黃 儉，程小偉

（南通市第一人民醫(yī)院心理科，江蘇226001）

失眠癥是一種持續(xù)的對(duì)睡眠質(zhì)和（或）量不滿意為特征的障礙。老年人作為一個(gè)特殊的群體，失眠癥患病率較高，一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，我國(guó)60歲以上老年人群失眠的患病率為47.2%[1]。鎮(zhèn)靜催眠藥因使用方便，短期效果顯著，在老年失眠癥患者中使用率26%～40%，長(zhǎng)期服用占33%[2]，而藥物治療帶來的日間困倦、認(rèn)知功能損害、跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加等許多問題，并不能使生活質(zhì)量得到真正改善。本研究選取我院心理科門診2016年1月—2017年12月治療的老年失眠癥患者60例，調(diào)查其心理狀態(tài)，觀察團(tuán)體心理治療的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 老年失眠癥患者60例，其中男性22例，女性38例，平均年齡69.55±7.33歲，病程3月～10年，平均病程2.6年。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合美國(guó)精神醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》（第5版）失眠癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他精神障礙或軀體疾病引起失眠者。（2）目前在服用除鎮(zhèn)靜催眠藥外其他精神類藥物者。（3）聽力障礙或言語功能障礙者。（4）生活不能完全自理或不能定時(shí)參加治療者。

1.2 治療方法 本實(shí)驗(yàn)中所用的團(tuán)體心理治療側(cè)重于針對(duì)老年失眠癥患者對(duì)睡眠的不良認(rèn)知和不良生活方式，加強(qiáng)心理支持，建立互助小組等。加入團(tuán)體治療前與患者進(jìn)行1～2次晤談，了解患者的基本情況，包括年齡、文化程度、原有工作情況、經(jīng)濟(jì)條件、目前居住環(huán)境、生活習(xí)慣、家庭關(guān)系等，在此基礎(chǔ)上將相似背景的患者歸為一組。60例患者分為6個(gè)小組，每組10例，每次治療1.5小時(shí)左右，每周1次，共8周。向患者說明治療的目的、方法、注意事項(xiàng)等，并征求家屬的同意，根據(jù)自愿的原則參與治療，所有患者均對(duì)治療方案及檢測(cè)項(xiàng)目知情同意。分別于治療前，治療8周末及治療結(jié)束后4周予以問卷調(diào)查，患者自填問卷，對(duì)于文化程度低或完成問卷有困難者由指定醫(yī)師指導(dǎo)，根據(jù)患者的客觀回答完成。

1.3 療效評(píng)定

1.3.1 90 項(xiàng)癥狀清單（SCL-90）[4]：包含較廣泛的精神癥狀學(xué)內(nèi)容，評(píng)定的時(shí)間范圍是最近1個(gè)星期。該量表共90個(gè)項(xiàng)目分為10個(gè)因子：軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)、精神病性及其他。每一個(gè)項(xiàng)目均采取5級(jí)評(píng)分制，總分超過160分、或任一因子分超過2分、或陽性項(xiàng)目數(shù)超過43項(xiàng)可考慮可能存在心理問題。

1.3.2 匹茲堡睡眠質(zhì)量調(diào)查表（PSQI問卷）[5]：主要調(diào)查患者最近1個(gè)月的睡眠情況，由19個(gè)自評(píng)和5個(gè)他評(píng)項(xiàng)目組成。僅對(duì)19個(gè)自評(píng)問題記分，分為7個(gè)因子：主觀睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能。每個(gè)因子按0～3分計(jì)算，累計(jì)各因子分為PSQI總分，其范圍在0～21分，得分愈高表示睡眠質(zhì)量愈差。

1.3.3 臨床常用失眠癥療效標(biāo)準(zhǔn)[6]：顯效：睡眠障礙恢復(fù)正常，持續(xù)睡眠6小時(shí)以上，夜醒次數(shù)2次以內(nèi)，日間無困倦，自我評(píng)價(jià)很好。有效：睡眠障礙恢復(fù)接近正常，連續(xù)睡眠在4～6小時(shí)，夜醒次數(shù)3次以內(nèi)，日間偶有疲乏，自我評(píng)價(jià)較好。改善：睡眠障礙有明顯改善,連續(xù)睡眠在2～4小時(shí)，日間常感疲乏無力，夜醒次數(shù)3～4次，自我評(píng)價(jià)一般。無效：睡眠障礙沒有改善，持續(xù)睡眠時(shí)間不足2小時(shí)，夜醒次數(shù)在5次以上，日間困倦明顯，自我評(píng)價(jià)差?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，治療前后比較采用自身配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后SCL-90評(píng)分比較 治療前老年失眠癥患者SCL-90評(píng)分中軀體化、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對(duì)等因子分顯著高于正常人群，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），提示老年失眠癥患者普遍存在心理健康問題，焦慮、抑郁情緒尤為明顯。治療8周后患者上述因子分較治療前均顯著下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），且治療結(jié)束后4周療效依舊存在，上述因子分仍較治療前顯著降低。提示團(tuán)體心理治療能顯著改善老年失眠癥患者的整體心理健康狀況。見表1。

表1 治療前后SCL-90各因子分比較 分

2.2 治療前后PSQI評(píng)分比較 老年失眠癥患者治療前主觀睡眠質(zhì)量差，入睡時(shí)間長(zhǎng)，睡眠持續(xù)時(shí)間短，睡眠效率低，多存在過度使用藥物助眠和日間功能紊亂的情況，治療后PSQI各因子分均明顯下降，與治療前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），治療結(jié)束后4周依然保持治療時(shí)有效水平。提示團(tuán)體認(rèn)知行為心理治療不僅在短期內(nèi)有效解決這些問題，改善睡眠質(zhì)量，提高睡眠效率，減少鎮(zhèn)靜催眠藥物的使用，使患者的生活質(zhì)量得到明顯提高，而且因?yàn)榱己玫乃吡?xí)慣和睡眠理念的確立，有助于患者在治療結(jié)束后依然保持良好的效果。見表2。

表2 治療前后PSQI各因子分比較結(jié)果 分

2.3 療效分析 治療8周末時(shí)顯效率為40.0%，有效率36.7%，改善率15.0%，無效率8.3%，總有效率為76.7%，治療結(jié)束后4周顯效率38.3%，有效率41.7%，改善率16.7%，無效率3.3%，總有效率為80.0%，提示團(tuán)體認(rèn)知行為心理治療改善老年失眠癥患者睡眠質(zhì)量療效確切。

3 討 論

失眠癥是環(huán)境、生物、心理多方面因素相互作用而引發(fā)和維持的，大量研究認(rèn)為，老年人失眠癥的發(fā)病率較其他人群更高，更難治愈，可能除了與睡眠的不良認(rèn)知和不良的生活習(xí)慣有關(guān)外，老年人面臨影響睡眠的因素更多且更持久，如一些心理社會(huì)因素（退休、經(jīng)濟(jì)收入減少、空巢帶來的孤獨(dú)感、對(duì)衰老和疾病的焦慮等）、軀體疾病因素、正在服用的某些藥物等[7]。鎮(zhèn)靜催眠藥物因價(jià)格低，起效快，服用方便而被廣泛用于失眠癥。但是，簡(jiǎn)單的藥物治療可能帶來鎮(zhèn)靜催眠藥物濫用及長(zhǎng)期用藥后的藥物依賴、認(rèn)知和精神運(yùn)動(dòng)功能的損害、停藥易復(fù)發(fā)等一系列問題，從而使失眠癥的治療變得更為復(fù)雜。而且很多老年失眠癥患者一邊寄希望于藥物改善睡眠，一邊又恐懼藥物副作用的可能，選擇藥物治療并沒有帶來生活質(zhì)量的改善。

本調(diào)查發(fā)現(xiàn)老年失眠癥患者普遍存在焦慮、抑郁恐懼、情緒緊張、人際關(guān)系敏感等，提示患者總體生活質(zhì)量及心理健康狀況較差，因此，在臨床治療中應(yīng)重視心理因素對(duì)失眠癥的影響?！吨袊?guó)失眠障礙診斷和治療指南》[8]指出心理治療是首選的失眠癥治療方法，針對(duì)老年失眠癥患者，指南推薦首選以認(rèn)知行為療法為代表的心理治療。我們?cè)谂R床工作中發(fā)現(xiàn)對(duì)老年失眠癥患者實(shí)行心理治療時(shí)，患者往往沒有信心不能堅(jiān)持。而團(tuán)體心理治療是指為了某些共同目的將多個(gè)當(dāng)事人集中起來加以治療的心理治療方法，可以幫助患者了解問題的普遍性，增強(qiáng)治療信心，團(tuán)體成員間相互啟發(fā)，相互鼓勵(lì)，集體的凝聚力使患者的依從性明顯增高[9]。本研究采取團(tuán)體治療的方法，通過集體討論和醫(yī)生的指導(dǎo)，使得老年失眠癥患者認(rèn)識(shí)睡眠的不良認(rèn)知和不合理期待與失眠的關(guān)系，了解提高睡眠效率的方法，因?yàn)楸舜思膊∠嗨疲尰颊哂X得自己的問題并不太嚴(yán)重，增強(qiáng)了戰(zhàn)勝疾病的信心和決心?；颊呖梢栽趫F(tuán)體中充分表達(dá)自己的想法和觀點(diǎn)，成員之間相互學(xué)習(xí)和交流，共同分享對(duì)失眠的認(rèn)識(shí)和在睡眠管理中取得的成功經(jīng)驗(yàn)。遇到困難時(shí)，組員之間相互支持鼓勵(lì)，共同與醫(yī)生探討解決方案，制訂“行動(dòng)目標(biāo)”，這種互動(dòng)模式在幫助患者解決睡眠問題上起到了積極作用，同時(shí)在集體中通過人際學(xué)習(xí)，相互交流，有利于建立健康的人際關(guān)系，獲得更多的情感支持，促進(jìn)疾病的康復(fù)。再者，參與者在團(tuán)體中體驗(yàn)到歸屬感，被接納與理解，增強(qiáng)了內(nèi)省力，使他們能有勇氣更好地糾正錯(cuò)誤認(rèn)知、克服個(gè)性缺陷，并且學(xué)會(huì)以積極有效的方式去處理生活中的其他矛盾、應(yīng)付各種挫折。

總之，團(tuán)體認(rèn)知行為心理治療方法治療老年失眠癥效果較好，在改善睡眠的同時(shí)，患者焦慮抑郁情緒明顯減輕，生活質(zhì)量得到大幅度的提高。治療團(tuán)體作為老年人的一個(gè)社會(huì)支持組織，相互的情感支持有效減輕了孤獨(dú)感等不良情緒體驗(yàn)，彌補(bǔ)了老年人單獨(dú)心理治療依從性差的不足，更容易被老年患者所接受。