熊曉華，熊志紅

（福清市融強(qiáng)醫(yī)院骨科，福建350300）

膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎大部分是因暴力使膝關(guān)節(jié)正常組織成分及解剖結(jié)構(gòu)受到破壞而引起軟骨變性、破壞，在此基礎(chǔ)上發(fā)生關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、滑膜、關(guān)節(jié)囊、周圍肌肉及韌帶等一系列改變，嚴(yán)重者可致殘、致畸[1-2]。臨床上對于嚴(yán)重關(guān)節(jié)內(nèi)骨折多采用外固定或手術(shù)治療，療效較傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)確切，但對于膝關(guān)節(jié)損傷后關(guān)節(jié)炎治療方面，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的手法按摩等療法有其優(yōu)勢之處，多項(xiàng)研究顯示手法按摩及功能訓(xùn)練對于膝關(guān)節(jié)損傷后關(guān)節(jié)炎有確切的療效[3-5]，但關(guān)于兩者聯(lián)合治療的文獻(xiàn)報道較少。本研究選擇2015年3月—2017年3月在我院接受治療的86例膝關(guān)節(jié)損傷后關(guān)節(jié)炎患者，觀察手法按摩聯(lián)合功能訓(xùn)練的效果，旨在為膝關(guān)節(jié)損傷后關(guān)節(jié)炎的治療提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 膝關(guān)節(jié)損傷后關(guān)節(jié)炎患者86例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組各43例。對照組中男性26例，女性17例；年齡31～59歲，平均（41.03±3.88）歲；病程 7～18 周，平均（11.02±3.21）周；膝關(guān)節(jié)活動范圍 91.6°～141.5°，平均（113.92±12.09）°。觀察組男性28例，女性15例；年齡33～58歲，平均（41.05±3.93）歲；病程 8～16 周，平均（11.66±3.52）周；膝關(guān)節(jié)活動范圍 92.3°～143.2°，平均（115.08±13.20）°。兩組患者性別、年齡、病程、膝關(guān)節(jié)活動范圍等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有明顯的膝關(guān)節(jié)外傷史；（2）經(jīng) X線片、CT或MRI確診，并接受相關(guān)手術(shù)治療；（3）術(shù)后有明顯膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)運(yùn)動受限，X線片檢查可見關(guān)節(jié)囊腫、間隙增寬或關(guān)節(jié)間隙變窄等病變，均為單側(cè)受累；（4）患者智力正常，神智清晰，與醫(yī)護(hù)人員交流無障礙；（5）患者已獲知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心腦血管疾病者；（2）合并其他類型膝關(guān)節(jié)炎者。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：行常規(guī)功能訓(xùn)練，以非負(fù)重活動為主，分為肌力訓(xùn)練及關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練2個部分。（1）放松訓(xùn)練：患者仰臥，膝關(guān)節(jié)伸直，緊繃股四頭肌9 s，放松 2 s，重復(fù) 30 次；（2）屈膝訓(xùn)練：患者仰臥，先屈膝并將臀部抬起，然后伸直膝關(guān)節(jié)并保持至有明顯酸脹感，再次屈膝重復(fù)之前動作。訓(xùn)練時可視患者病情在腳踝處加上適量的重物；（3）患者仰臥，雙下肢抬離創(chuàng)面，交替屈曲、伸直做“踩自行車”運(yùn)動；（4）患者坐于床邊，雙膝置于床上，盡量伸直膝關(guān)節(jié)以保持伸直位，待感到明顯酸脹時緩緩屈膝，反復(fù)訓(xùn)練；（5）扶墻站立，將腳跟抬起，以腳尖站立，反復(fù)30次。上述訓(xùn)練每天進(jìn)行2組。療程4周。

1.2.2 觀察組：在常規(guī)功能訓(xùn)練基礎(chǔ)上加以手法按摩。（1）放松治療：患者俯臥，患肢伸直放松，醫(yī)師以雙手掌由大腿后側(cè)向下輕柔小腿；（2）彈撥治療：在患者秩邊、承扶、委中、承山等穴位以拇指按壓，以拇指與食指分別對股二頭肌肌腱、內(nèi)收肌腱、腓腸肌內(nèi)外側(cè)及跟腱進(jìn)行彈撥；（3）患者俯臥，醫(yī)師一手握住患肢踝關(guān)節(jié)并將膝關(guān)節(jié)屈曲至90°，向上提小腿，另一手輕按大腿并搖、抖、晃動；（4）患者仰臥，醫(yī)師在膝關(guān)節(jié)周圍揉按數(shù)分鐘，對痛點(diǎn)進(jìn)行重點(diǎn)按摩，注意力度不宜過大，由輕至重，再由重至輕；（5）髕骨按摩：患者仰臥，醫(yī)師將髕骨向四周方向推動至極限并維持20 s后放松至復(fù)原，反復(fù)3次，將髕骨向股骨髁軟骨上輕按及摩擦。上述手法按摩每天1次。療程4周。

1.3 評價指標(biāo) （1）療效：療程結(jié)束后進(jìn)行評價，顯效：全部或主要癥狀消除，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)得到明顯改善；有效：癥狀得到明顯緩解，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有所緩解；無效：癥狀無明顯變化甚至加重，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無明顯改變，總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%；（2）膝關(guān)節(jié)功能：治療前后采用《漢化版日本膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎功能評估量表》（JKOM）[6]進(jìn)行測評，該表包括5個維度，共25個條目，每個條目0～4分，總分0～100分，得分越高膝關(guān)節(jié)功能越好。該表重測信度 ICC為 0.947～0.993，Cronbach信度系數(shù)為0.632～0.958；（3）疼痛程度：治療前后采用視覺模擬評分（VAS）[7]進(jìn)行評估，該量表由1條10 cm帶刻度的尺子組成，0～10分，數(shù)值越大表示疼痛越明顯；（4）癥狀評分：治療前后按癥狀嚴(yán)重程度計(jì)分，0分為無癥狀；1分癥狀輕微不影響日常生活；2分癥狀明顯，但休息后可得到緩解；3分癥狀顯著，嚴(yán)重影響患者生活。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用 t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組療效比較 觀察組顯效25例，有效15例，無效3例，總有效率為93.02%，對照組顯效14例，有效21例，無效8例，總有效率為81.40%，觀察組總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.074，P=0.044）。

2.2 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能、疼痛及癥狀評分對比治療后兩組患者疼痛及癥狀評分均較治療前下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但觀察組較對照組下降幅度更大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后兩組JKOM評分均較治療前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但觀察組升高較對照組更明顯差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后疼痛、癥狀和膝關(guān)節(jié)功能評分比較 分

3 討 論

創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎是一種繼發(fā)性的、可預(yù)防的骨關(guān)節(jié)疾病，也稱為繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎，主要與關(guān)節(jié)長期勞損或關(guān)節(jié)遭受暴力損傷、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折及異物殘留有關(guān)。大量研究顯示膝關(guān)節(jié)損傷患者術(shù)后進(jìn)行早期的功能訓(xùn)練可促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，一定程度上可降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[7]。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎屬于“筋膜損傷”、“骨痹”等范疇，中醫(yī)外治療法在創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的治療中占據(jù)重要地位。手法按摩主要包括整理、鎮(zhèn)定、分筋、彈撥刮揉、推髕等方法，整理可放松膝關(guān)節(jié)的肌群，調(diào)整肌肉的協(xié)調(diào)性，彈撥刮揉可對粘連的肌肉進(jìn)行松解以達(dá)到緩解疼痛的作用，推髕則可使患者的髕骨活動度得到恢復(fù)[8]。

本組研究結(jié)果顯示，觀察組患者總有效率為95.35%，明顯高于對照組的81.40%，可能與以下原因有關(guān)[9-10]：（1）聯(lián)合治療緩解疼痛更為明顯，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)屈伸功能受限，患者因疼痛而產(chǎn)生拒絕功能訓(xùn)練的心理。手法按摩對患者患肢穴位進(jìn)行按摩刺激，以經(jīng)絡(luò)學(xué)說的生理功能為基礎(chǔ)，取其溝通內(nèi)外，運(yùn)行氣血、調(diào)節(jié)平衡的作用，以達(dá)到舒經(jīng)活絡(luò)、通絡(luò)止痛的效果。（2）功能訓(xùn)練可以加強(qiáng)患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，加以手法直接或間接作用于骨骼肌，促進(jìn)患肢肌肉纖維的收縮及伸展，以增強(qiáng)肌肉張力、彈力及耐受力。同時按摩可刺激關(guān)節(jié)韌帶、緩解韌帶的攣縮而達(dá)到改善膝關(guān)節(jié)功能的作用；（3）聯(lián)合治療可明顯改善患者癥狀，手法按摩時對患者膝關(guān)節(jié)周圍痛點(diǎn)進(jìn)行按揉，同時加以推髕、壓髕等手法可明顯緩解髕股關(guān)節(jié)的壓力，從而促進(jìn)骨關(guān)節(jié)軟骨的新陳代謝，加以功能訓(xùn)練可進(jìn)一步加強(qiáng)下肢血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥因子速吸收而使關(guān)節(jié)腫脹、運(yùn)動障礙、疼痛等癥狀得到緩解。

綜上所述，手法按摩聯(lián)合功能訓(xùn)練與單獨(dú)功能訓(xùn)練相比，可明顯提高膝關(guān)節(jié)損傷后關(guān)節(jié)炎療效，改善膝關(guān)節(jié)功能、緩解疼痛、控制癥狀。本研究為單中心研究，樣本量較小，需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行進(jìn)一步深入研究。