石 慧，顧永佳，高美琴，陸勝男

（南通市口腔醫(yī)院正畸科，江蘇226001）

隨著人們對正畸美觀要求的提高[1]，越來越多的患者選擇無托槽隱形矯治技術(shù)來矯正牙齒，該技術(shù)具有美觀、舒適等傳統(tǒng)固定矯治技術(shù)所不可比擬的優(yōu)點，因此在正畸臨床的使用也是愈加廣泛。但目前隱形矯治器設(shè)計軟件中數(shù)字化診斷、測量以及模擬牙齒移動等模塊是基于最大面積咬合接觸時，上下牙列及上下頜骨之間的靜態(tài)咬合關(guān)系來進行設(shè)計的。在處理一些復(fù)雜病例時，例如涉及到后牙的矢狀向、橫向及垂直向三維移動，在鉸鏈軸的作用下，上下牙列甚至上下頜骨之間的位置相對于靜態(tài)會發(fā)生改變。傳統(tǒng)固定正畸治療并不是一開始就設(shè)定的，患者4～6周需要復(fù)診，每次復(fù)診醫(yī)生會根據(jù)患者當(dāng)時咬合改變的情況對牙齒的移動做出調(diào)整，直至建立穩(wěn)定的適合患者的咬合關(guān)系。而隱形矯治的軟件系統(tǒng)無法模擬顳下頜關(guān)節(jié)髁突鉸鏈軸的位置及其旋轉(zhuǎn)，因此就無法預(yù)測后牙三維移動后上下頜骨以及上下牙列的改變是否會造成口頜系統(tǒng)功能的改變。本文選取2014年4月—2015年4月我院正畸科矯正的安氏Ⅱ類2分類錯牙合患者40例，分析無托槽隱形技術(shù)及固定矯治技術(shù)對患者顳下頜關(guān)節(jié)的影響，探討這兩種矯治技術(shù)對顳下頜關(guān)節(jié)口頜系統(tǒng)功能的影響，以指導(dǎo)臨床工作。

1 資料與方法

1.1 一般資料 安氏Ⅱ類2分類錯牙合患者40例，男性12例，女性28例，年齡16～27歲，平均20.7歲。隨機分為兩組，每組20例，固定矯治組采用傳統(tǒng)固定矯治，隱形矯治組采用無托槽隱形矯正。入選標準：無正畸治療史、無牙槽骨水平吸收、恒牙列、深覆合Ⅲ度，矯正過程中均未使用頜間牽引。均排除髁狀突形態(tài)有明顯異常者。

1.2 方法 兩組患者攝取CBCT（KaVo 3D exam錐形束CT）時均要求眶耳平面與地面平行，上下牙齒保持牙尖交錯位，攝取CBCT圖像，過程中保持靜止狀態(tài)，利用Exam Vision軟件重建數(shù)據(jù)，髁突在最大橫斷面上進行校正，使髁突橫軸與冠狀面平行，選取髁突橫軸中點的矢狀層面，測量前間隙、后間隙及上間隙。上間隙為顳下頜關(guān)節(jié)窩最上點到髁突最上點的最短距離，后間隙為關(guān)節(jié)窩后壁最前點到髁突最后點的最短距離，前間隙為關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后壁最后點到髁突最前點的最短距離。由同一名正畸醫(yī)師進行測量，每組數(shù)據(jù)測量3次，取平均值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以±s表示，差異比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

固定矯治組上間隙、前間隙、后間隙在治療前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。隱形矯治組上間隙、前間隙、后間隙在治療前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者治療前后顳下頜關(guān)節(jié)各間隙變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者治療前后顳下頜關(guān)節(jié)各間隙比較 mm

3 討 論

顳下頜關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)髁狀突和關(guān)節(jié)窩形狀不規(guī)則，形態(tài)復(fù)雜，變化較多，錐形束CT（CBCT）成像在一定程度上解決了X線平片影像骨結(jié)構(gòu)有較多重疊的問題[2]。有學(xué)者利用CT和MRI醫(yī)學(xué)圖像融合技術(shù)進行顳下頜關(guān)節(jié)（TMJ）三維重建，所建立的模型具有更精確的幾何相似性[3]。在三維水平上進行圖像的融合，定位更加精確，匹配過程更為簡單，能更真實地對TMJ軟硬組織進行三維重建。Honda等[4]研究指出運用LCBCT測量與尸體標本的，實際測量并無顯著差異。Ikeda等[5]于2009年運用LCBCT測量關(guān)節(jié)間隙，提供了正常顳下頜關(guān)節(jié)間隙的參考值范圍。本研究通過關(guān)節(jié)間隙的測量，評估髁突在關(guān)節(jié)窩中的位置變化，從而為臨床提供參考。

Reynders[6]對1966～1988年關(guān)于顳下頜關(guān)節(jié)和正畸治療的文獻進行了總結(jié),將文獻分為3類:觀點論述、病例報告、樣本分析。關(guān)于正畸治療與顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。╰emporomandibular disorder，TMD）有無相關(guān)性，前兩類文獻的觀點有較多沖突，且無明確說法，意義不大。而第三類文獻結(jié)果表明，就大樣本數(shù)據(jù)分析來看，不管采用何種方式的正畸治療都不會導(dǎo)致TMD。本研究結(jié)果顯示髁突在關(guān)節(jié)窩的位置，在兩種不同的矯正技術(shù)前后未發(fā)生明顯改變，在一定程度上與Reynders的文獻回顧結(jié)果相一致。另有學(xué)者在研究中發(fā)現(xiàn)垂直生長型患者肌力小，容易受矯治器厚度的影響而出現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀，而水平生長型的患者肌力大，所受影響小，提示隱形矯治技術(shù)的膜片厚度對顳下頜關(guān)節(jié)還是有一定影響的[7]。本研究僅選取一種錯頜畸形分類的患者，對于安氏Ⅰ類錯牙合和安氏Ⅲ類錯牙合患者未作觀察，不能明確兩種矯治方式對所有接受正畸治療患者TMJ間隙的影響。

TMD包括顳下頜關(guān)節(jié)紊亂和咀嚼肌群紊亂兩大類疾病，發(fā)病率高，雖然病因?qū)W說很多，但大量臨床病例反映部分錯牙合畸形與TMD之間有密切關(guān)系。諸如前牙內(nèi)傾型深覆牙合、個別前牙與后牙反牙合、單側(cè)后牙反牙合、后牙鎖牙合、磨牙伸長、下頜骨偏斜、磨牙近中傾斜等錯牙合畸形或多或少會對咬合造成干擾，從而導(dǎo)致下頜偏移，使得髁突、關(guān)節(jié)盤、關(guān)節(jié)窩的解剖形態(tài)和三者之間的解剖位置發(fā)生改變，從而導(dǎo)致TMD 的發(fā)生[8]。

Kim等[9]對正畸治療與TMD患病率的關(guān)系進行統(tǒng)計學(xué)分析，結(jié)果顯示正畸治療不會增加TMD的患病率。但這是從整體分析得出的結(jié)論，并不排除正畸治療對個體的影響，特別是一些正畸治療不當(dāng)導(dǎo)致的咬合創(chuàng)傷、咬合干擾等。因此，在正畸治療中，需建立健康的牙尖交錯關(guān)系及前伸與側(cè)方合平衡，以減少TMD的發(fā)生。