夏 偉

（啟東市中醫(yī)院內分泌科，江蘇226200）

糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）是 2型糖尿病常見的慢性微血管并發(fā)癥之一，早期無明顯的體征和癥狀變化，隨著病程的延長，最終成為終末期腎衰的主要原因[1]，因此早期預防和積極干預成為改善預后，提高生活質量的關鍵[2]。目前認為尿白蛋白排泄率（urinary albumin excretion rate，UAER）是DN早期診斷中最可靠的指標，但容易受尿路感染、酮癥狀態(tài)以及高血壓等因素的干擾，不能全面動態(tài)反映微血管病變的進展過程。有報道認為UAER水平與腎損害嚴重程度并不平行，有些腎損害嚴重的DN患者UAER指標正常。因此有必要尋找篩選一些方便快捷的檢測指標用以DN的早期診斷。研究表明氨基末端B型利鈉肽前體（amino-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-pro-BNP）可能是預測慢性腎臟疾病的新標志物，NT-pro-BNP由前BNP前體分解而成，半衰期長，穩(wěn)定型好，可以間接了解 BNP 水平[3]。同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）是蛋氨酸代謝物，需通過腎臟進行代謝排出體外。有研究認為，Hcy與糖尿病腎病損害相關，Hcy血癥對糖尿病腎病形成及發(fā)展發(fā)揮作用[4]。本研究選取2015年1月—2016年12月我院收治的80例2型糖尿病患者，觀察聯(lián)合檢測血清NT-pro-BNP和同型半胱氨酸（Hcy）在糖尿病腎病早期診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2型糖尿病患者80例中男性40例，女性 40 例，年齡 45～78歲，平均（59.3±7.8）歲，均符合2010年中國糖尿病學會制訂的診斷標準。根據(jù)尿白蛋白排泄率（UAER）將患者分為無蛋白尿組（UAER＜20 μg/min），微量蛋白尿組（UAER 20～200 μg/min）和臨床蛋白尿組(UAER＞200 μg/min)。無蛋白尿組24例，其中男性14例，女性10例，平均年齡（59.9±7.3）歲；微量蛋白尿組32例，其中男性16例，女性 16名，平均年齡（57.4±8.1）歲；臨床蛋白尿組24例，男性 10例，女性 14例，平均年齡（59.5±7.5）歲。另選30例健康體檢者作為對照組，其中男性17例，女性13例，平均年齡（55.7±6.7）歲。排除標準：（1）患有嚴重基礎疾病者，如心功能不全、肝功能不全等；（2）合并其他泌尿系統(tǒng)疾病者；（3）6個月內服用過腎毒性藥物者；（4）合并其他重大疾病者如惡性腫瘤等。

1.2 方法

1.2.1 UAER測定：入院后收集患者24 h尿液，甲苯防腐處理，3 000 r/min離心10 min后取上清，免疫比濁法檢測尿微量白蛋白含量。運用北京利德曼公司尿微量蛋白檢測試劑盒進行檢測，依照說明書步驟進行，應用Olympic AU640全自動生化分析儀檢測。

1.2.2 血NT-pro-BNP和Hcy檢測：抽取患者晨間空腹靜脈血5 mL，血凝固后離心取血清。T-proBNP檢測采用酶聯(lián)免疫熒光法，運用全自動熒光免疫分析儀檢測。Hcy檢測采用循環(huán)液相法，應用北京九強生化試劑公司Hcy測定試劑。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用F檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 各組血清NT-proBNP和Hcy含量比較 兩組糖尿病腎病患者血清NT-proBNP和Hcy水平均明顯高于糖尿病無蛋白尿組和健康對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），無蛋白尿組患者者血清NT-proBNP和Hcy水平與健康對照組患者相比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；臨床蛋白尿組患者UAER明顯高于微量蛋白尿組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；臨床蛋白尿組患者Hcy水平與微量蛋白尿組患者相比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 各組NT-proBNP和Hcy水平比較

2.2 單項檢測和聯(lián)合檢測靈敏度和特異度分析以微量蛋白尿組和臨床蛋白尿組為真陽性共56例，無蛋白尿組和健康對照組受試對象為真陰性共54例，聯(lián)合檢測的靈敏度為94.6%，明顯高于單項檢測，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 單項檢測和聯(lián)合檢測ROC曲線分析 根據(jù)UAER＞20 μg/min為存在腎損傷的標準，將患者分為糖尿病腎病陽性或陰性，進行ROC曲線分析。單項檢測Hcy的ROC曲線下面積為0.585，單項檢測NT-pro-BNP的ROC曲線下面積為0.642，聯(lián)合檢測Hcy和NT-pro-BNP的ROC曲線下面積為0.922，高于Hcy、NT-pro-BNP單項檢測,差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示聯(lián)合檢測的診斷價值明顯高于單項檢測，見圖1。

表2 單項檢測與聯(lián)合檢測靈敏度和特異度比較 %

圖1 聯(lián)合檢測ROC曲線分析圖

3 討 論

早期糖尿病腎病具有可逆性，及早發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病并及時干預可以改善患者的腎功能損害和預后，提高患者生活質量。BNP是心肌合成并分泌的激素樣物質，主要通過增強腎小球的濾過作用排鈉利尿，在腎臟受到損傷時，BNP合成和分泌增加。有研究表明，BNP可作為糖尿病主要診斷指標，尤其是糖尿病腎病患者。NT-pro-BNP由BNP前體分解而成，可以間接反映血液循環(huán)中BNP含量，且NT-pro-BNP半衰期長，可長期監(jiān)測糖尿病患者腎臟損傷情況[5]。腎是同型半胱氨酸合成和代謝的重要場所，腎功能發(fā)生損害會刺激Hcy合成和分泌，血清Hcy含量與腎損害程度呈正相關[6]。

本研究結果顯示，糖尿病臨床蛋白尿組和微量蛋白尿組NT-proBNP和Hcy水平顯著高于微量蛋白尿組和對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示DN患者腎臟損傷程度隨著NT-proBNP和Hcy水平升高而加重。另外，Hcy對血管通透性具有損害性，糖尿病患者血液內較高的Hcy水平會造成腎小球微血管內壁破損，引發(fā)血管病變，是糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展的重要因素之一。雖然NT-proBNP和Hcy可以作為DN早期診斷的參考指標，但兩者單獨檢測的靈敏度和特異度均不理想，但兩者聯(lián)合檢測靈敏度達94.6%，特異度74.1%，假陽性率25.9%，假陰性率5.4%，明顯高于單項檢測的診斷價值。ROC曲線分析聯(lián)合檢測的ROC曲線下面積為0.922，高于NT-proBNP的ROC曲線0.642，亦高于Hcy的ROC曲線0.585。

綜上所述，血Hcy和NT-proBNP水平與糖尿病腎病進展密切相關，可作為判斷其發(fā)生發(fā)展和預后的參考指標，聯(lián)合應用這兩項指標能更好地反映糖尿病患者腎臟的早期損傷，對糖尿病腎病的早期診斷和治療具有重要的臨床意義，值得進一步推廣。