裴文婭，趙瑋璇，劉琨，曾婧純，阮經(jīng)文，林國華

1.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510080 2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405 3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405

Th1/Th2平衡在非小細(xì)胞肺癌的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)移中起到重要作用[1～2]。針灸作為一種輔助療法可以緩解非小細(xì)胞肺癌患者的臨床癥狀，改善患者的生存質(zhì)量，提高患者的免疫功能[3]。因此，探討針灸對非小細(xì)胞肺癌患者可能的免疫機(jī)制及其對Th1/Th2平衡的調(diào)節(jié)作用具有重要意義。本研究旨在通過觀察火針?biāo)幕ㄑ▽Ψ切〖?xì)胞肺癌化療患者臨床療效的影響，檢測血清中干擾素-γ(IFN-γ)、IL-4的含量，探討其可能機(jī)制。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國常見惡性腫瘤診治規(guī)范》[4]中原發(fā)性支氣管肺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②分期標(biāo)準(zhǔn)：參照國際抗癌協(xié)會(UICC)2009年修訂的《肺癌TNM國際分期方法》[5]，符合Ⅲa、Ⅲb、Ⅳ期的非小細(xì)胞肺癌患者。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①TNM分期為Ⅲa、Ⅲb、Ⅳ期的非小細(xì)胞肺癌患者；②估計(jì)生存期超過3月；③卡爾諾夫斯基體力狀況(Karnofsky performance status，KPS)＞60分；④年齡 40～70歲；⑤各項(xiàng)檢查指標(biāo)符合化療適應(yīng)證；⑥全部為住院患者，病人在簽署知情同意書下愿意接受本方案治療。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①無明確的腫瘤病灶(包括可測量和不可測量的)；②已接受其它和本研究措施相類似的治療，可能影響本研究的效應(yīng)指標(biāo)觀測者；③半年內(nèi)曾接受放療或化療者；④伴有發(fā)熱、感染者；⑤合并嚴(yán)重的心腦血管疾病，糖尿病或精神障礙等疾??；⑥依從性差者。符合以上任何1項(xiàng)者，此受試者不能參加臨床觀察。

1.4 一般資料 研究對象為2013年9月—2016年12月廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤中心符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的非小細(xì)胞肺癌住院患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組各30例。觀察組男17例，女13例；年齡40～69歲，平均(58.90±8.73)歲；其中Ⅲa期2例，Ⅲb期3例，Ⅳ期25例；病理類型中腺癌19例，鱗癌8例，其他3例。對照組男15例，女15例；年齡40～69歲，平均(59.63±8.51)歲；其中Ⅲa期1例，Ⅲb期2例，Ⅳ期27例；病理類型中腺癌22例，鱗癌6例，其他2例。2組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2 治療方法

2.1 對照組 采用TP、GP、DP、AP方案化療。①TP方案：紫杉醇135 mg/m2，靜脈滴注，第1天；順鉑75 mg/m2，靜脈滴注，第1～3天。②GP方案：吉西他濱1000 mg/m2，靜脈滴注，第1、8天；順鉑75 mg/m2，靜脈滴注，第1～3天。③DP方案：多西他賽75 mg/m2，靜脈滴注，第1、8天；順鉑75 mg/m2，靜脈滴注，第1～3天。④AP方案：培美曲塞500mg/m2，靜脈滴注，第1、8天；順鉑75 mg/m2，靜脈滴注，第1～3天?；熎陂g給予充分水化，常規(guī)應(yīng)用預(yù)防化療毒副反應(yīng)藥物治療：地塞米松，每次5 mg，口服，每天2次(隔天)；昂丹司瓊注射液，每次4 mg，靜脈滴注，每天2次(在給予化療藥物前、后)。

2.2 觀察組 采用TP、GP、DP、AP方案化療配合火針療法治療。①化療方案同對照組。②火針治療。取穴定位：四花穴[膈俞(BL17)、膽俞(BL19)]按照國家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)·經(jīng)穴部位》中的穴位定位取穴。操作方法：患者俯臥位，定位取穴后，用2.5%碘酒棉球消毒，然后用75%酒精棉球脫碘，待酒精干后，再涂上一層薄薄的萬花油(廣州敬修堂藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字號244017598)。點(diǎn)燃酒精燈，右手執(zhí)筆式持針(4 cm×0.8 mm賀氏火針)，將針體下3分燒紅至發(fā)白，垂直快速點(diǎn)刺穴位，深度約0.1 mm。每穴點(diǎn)3下，點(diǎn)完用棉球按壓針孔片刻，并再涂上一層薄薄的萬花油。治療時(shí)間：從化療第1天開始火針治療，每天1次，治療7天為1療程。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①腫瘤客觀指標(biāo)評定標(biāo)準(zhǔn)(RECIST標(biāo)準(zhǔn))：在患者治療前和治療開始的第21天對患者行影像學(xué)(胸部CT或MRI復(fù)查)評價(jià)療效。②血清中IFN-γ、IL-4含量：在患者治療前及治療開始的第21天對患者進(jìn)行靜脈抽血(5 mL)，3 500 r/min離心15 min，分裝至EP管，置于-20℃保存。采用人IFN-γ、IL-4 ELISA試劑盒(Neuroscience，廣州欣博盛公司)進(jìn)行檢測。檢測方法按照ELISA說明書進(jìn)行操作。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料：先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)，符合正態(tài)性和方差齊性的數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗(yàn)或方差分析，否則使用非參數(shù)檢驗(yàn)。2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)(ANOVA)，不符合則采用2組間秩和檢驗(yàn)；組內(nèi)治療前后自身比較采用配對t檢驗(yàn)(Paired-Samples T Test)，不符合則采用配對秩和檢驗(yàn)(Wilcoxon法)。計(jì)數(shù)資料：兩個(gè)總體率(或構(gòu)成比)之間比較，用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性分析：計(jì)數(shù)資料之間采用Person分析，計(jì)數(shù)資料與等級資料之間采用Sperman分析。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) ①按WHO RECIST標(biāo)準(zhǔn)[6]分為CR(完全緩解)、PR(部分緩解)、SD(疾病穩(wěn)定)、PD(疾病進(jìn)展)。有效率(ORR)=(PR+CR)/總例數(shù)×100%，穩(wěn)定率(OSD)=(PR+CR+SD)/總例數(shù)×100%。②目標(biāo)病灶的評價(jià)：完全緩解(CR)：所有目標(biāo)病灶消失。部分緩解(PR)：目標(biāo)病灶最長徑之和與基線狀態(tài)比較，至少減少30%。病變進(jìn)展(PD)：目標(biāo)病灶最長徑之和與治療開始之后所記錄到的最小的目標(biāo)病灶最長徑之和比較，增加20%，或者出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)新病灶。病變穩(wěn)定(SD)：介于部分緩解和疾病進(jìn)展之間。③非目標(biāo)病灶的評價(jià)：完全緩解(CR)：所有非目標(biāo)病灶消失和腫瘤標(biāo)志物恢復(fù)正常。未完全緩解/穩(wěn)定(IR/SD)：存在一個(gè)或多個(gè)非目標(biāo)病灶和(或)腫瘤標(biāo)志物持續(xù)高于正常值。病變進(jìn)展(PD)：出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)新病灶和(或)已有的非目標(biāo)病灶明確進(jìn)展。④最佳總療效評價(jià)：根據(jù)目標(biāo)病灶和非目標(biāo)病灶的最好效果，綜合目標(biāo)病灶、非目標(biāo)病灶和新出現(xiàn)的病灶進(jìn)行總療效的評價(jià)。見表1。

4.2 2組RECIST情況比較 見表2。ORR觀察組20.0%，對照組16.7%，2組ORR比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P=0.739，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；OSD觀察組73.3%，對照組63.3%，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P=0.405，2組OSD比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，提示2組療效相當(dāng)。

4.3 2組治療前后IFN-γ、IL-4情況比較 見表3。治療后，對照組IFN-γ低于治療前，而IL-4高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示化療對非小細(xì)胞肺癌患者IFN-γ有降低作用，對IL-4有升高作用，從而對Th1/Th平衡有一定的抑制作用。治療后，觀察組IFN-γ高于治療前，而IL-4低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示觀察組的火針?biāo)幕ㄑ▽FN-γ有升高作用，對IL-4有降低作用，可調(diào)節(jié)Th1/Th2平衡，逆轉(zhuǎn)Th1向Th2漂移。

4.4 2組IFN-γ及IL-4相關(guān)性分析情況 見表 4。2組IFN-γ與 IL-4呈負(fù)相關(guān)；治療后，血清 IFN-γ 水平與RECIST評價(jià)呈正相關(guān)；治療后，血清IL-4與RECIST評價(jià)不相關(guān)。提示IFN-γ與IL-4僅反映患者Th1、Th2細(xì)胞因子水平，從而反映患者的免疫功能，不能作為患者臨床療效及預(yù)后評價(jià)的指標(biāo)。

表1 最佳總療效評價(jià)

表2 2組RECIST情況比較 例

表3 2組治療前后IFN-γ、IL-4情況比較(±s) pg/mL

表3 2組治療前后IFN-γ、IL-4情況比較(±s) pg/mL

與治療前比較，①P＜0.05

項(xiàng) 目I F N-γ I L-4組 別觀察組對照組觀察組對照組治療前1 5.2 1±3.5 0 1 5.4 9±3.4 3 3 9.3 0±5.0 7 3 8.6 1±4.3 0治療后1 9.0 2±3.5 1①1 2.3 4±2.9 5①2 9.4 5±3.1 4①5 0.7 4±4.4 7①

表4 2組IFN-γ及IL-4相關(guān)性分析情況

5 討論

肺為嬌臟，喜潤惡燥，不耐寒熱，易為燥傷。煙毒穢氣、邪熱耗津均可致肺陰不足，故肺臟受病，常有傷陰表現(xiàn)。同時(shí)肺癌患者大多屢經(jīng)手術(shù)、放療、化療，術(shù)中失血、化療致嘔等均可致津血虧乏嚴(yán)重，進(jìn)一步加重陰傷而出現(xiàn)肺陰虛的證型特征。肺陰虛則致燥熱灼傷肺陰，陰虛陽無所制則虛火上炎，虛熱內(nèi)熾，火邪刑金日久，漸至肺熱葉焦，而瘀熱內(nèi)結(jié)或氣滯血瘀，導(dǎo)致瘀阻肺絡(luò)?；煵捎镁凸バ爸?，邪熱耗津，灼傷肺陰，臨床觀察發(fā)現(xiàn)，肺癌化療患者以氣陰兩虛多見[7]。

四花穴作為經(jīng)典的配穴，膽俞疏調(diào)肝氣，通調(diào)一身之氣，配以養(yǎng)血活血之膈俞，可謂氣血并治。同時(shí)，膽俞主氣屬陽，膈俞主血屬陰，一陽一陰，一氣一血，相互制約，相互為用，調(diào)氣和血，調(diào)整陰陽相得益彰。四花穴中膈俞為血會，膽俞為膽腑之背俞穴，二者可清虛熱，益氣血，同時(shí)借火針溫?zé)嶂畾猓赃_(dá)到扶正祛邪的作用。本研究中，火針?biāo)幕ㄑㄝo助化療治療，患者治療后觀察組有效率(ORR)為20.00%，穩(wěn)定率(OSD)為73.33%，同對照組有效率(16.67%)、穩(wěn)定率(63.33%)比較，觀察組有效率、穩(wěn)定率均高于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示火針?biāo)幕ㄑ▽Ψ切〖?xì)胞肺癌患者臨床療效有一定影響。

正常情況下，Th1和Th2處于相互制約、轉(zhuǎn)化的平衡狀態(tài)，機(jī)體Th1/Th2應(yīng)答的動態(tài)平衡是機(jī)體處于正常狀態(tài)的保證[8]。一旦這種平衡狀態(tài)被打破，出現(xiàn)Th2細(xì)胞或Th1細(xì)胞優(yōu)勢漂移，機(jī)體的免疫力就會遭到破壞，從而發(fā)生病理反應(yīng)，嚴(yán)重者會產(chǎn)生腫瘤[9]。在實(shí)際研究中，多以高表達(dá)的IFN-γ和IL-4分別代表Th1和Th2。Yamazaki KL等[10]認(rèn)為，患者血清中的IFN-γ和IL-4水平可分別代表肺腺癌患者Th1、Th2水平，且二者水平與肺腺癌患者手術(shù)預(yù)后相關(guān)。有動物實(shí)驗(yàn)表明，化療藥物可以逆轉(zhuǎn)Th1向Th2的漂移，從而增強(qiáng)機(jī)體免疫力[5]。晚期非小細(xì)胞肺癌患者存在Th1/Th2類細(xì)胞因子水平紊亂，合理應(yīng)用化療藥物能夠控制腫瘤惡性增生，并維持Th1/Th2類細(xì)胞因子水平穩(wěn)定。但長療程的化療會使Th1及Th2類細(xì)胞因子表達(dá)水平降低[11]，機(jī)體的抗腫瘤免疫顯著受損。

本研究結(jié)果顯示，對照組治療后Th1(IFN-γ)較治療前降低，而Th2(IL-4)較治療前升高，且均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，并且對照組治療后Th1(IFN-γ)低于觀察組，Th2(IL-4)高于觀察組，化療后非小細(xì)胞肺癌患者Th1(IFN-γ)下降，Th2(IL-4)升高，說明化療后非小細(xì)胞肺癌患者Th1/Th2仍處于失衡狀態(tài)。對于Th1、Th2型細(xì)胞因子，針灸有雙向調(diào)節(jié)作用。對于變異性鼻炎患者，針灸可升高Th1(IFN-γ)、降低Th2(IL-4)水平從而促進(jìn)Th1、Th2恢復(fù)平衡[12]；對于哮喘患者，火針可提高IFN-γ水平、降低IL-4水平從而改善Thl，Th2平衡失調(diào)，從而對支氣管哮喘變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生產(chǎn)生抑制作用[13]。對于非小細(xì)胞肺癌化療患者，火針?biāo)幕ㄑ山档蚑h2(IL-6)、Th1(TNF-α)水平從而調(diào)節(jié)機(jī)體細(xì)胞免疫平衡[14]。針刺足三里(S36)可使Fischer大鼠Th1(IL-2、IFN-γ)水平升高，說明針刺可通過Th1(IL-2、IFN-γ)調(diào)節(jié)NK細(xì)胞活性從而調(diào)節(jié)免疫功能[15]。針刺可使惡性腫瘤患者Th1(IL-2)、NK細(xì)胞活性水平降低，針灸療法能增強(qiáng)惡性腫瘤患者細(xì)胞免疫功能[16]。通過檢測治療前后非小細(xì)胞肺癌患者血清中Th1(IFN-γ)、Th2(IL-4)的含量，觀察火針?biāo)幕ㄑ▽Ψ切〖?xì)胞肺癌化療患者Th1/Th2平衡的影響。

IFN-γ和IL-4水平可分別代表非小細(xì)胞肺癌患者Th1、Th2水平，通過對二者進(jìn)行相關(guān)性分析，IFN-γ與IL-4負(fù)相關(guān)(r=0.509)，雖然具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，但二者相關(guān)性不高。IFN-γ與RECIST評價(jià)顯著性相關(guān)(r=0.538)，而IL-4與RECIST評價(jià)不相關(guān)(r=0.04)，說明IFN-γ與IL-4僅反映患者Th1、Th2細(xì)胞因子水平，從而反映患者免疫功能，與患者臨床療效及預(yù)后關(guān)系不緊密。從結(jié)果來看，觀察組治療后Th1(IFN-γ)較治療前升高，而Th2(IL-4)較治療前降低，且均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，并且觀察組治療后Th1(IFN-γ)高于對照組，觀察組治療后Th2(IL-4)低于對照組，說明火針?biāo)幕ㄑ▽τ诜切〖?xì)胞肺癌化療患者血清中Th1(IFN-γ)有升高的作用，而對血清中Th2(IL-4)有降低的作用，從而說明火針?biāo)幕ㄑㄍㄟ^對Th1/Th2平衡的調(diào)節(jié)提高患者免疫功能。