王元新

鄭州濟(jì)華骨科醫(yī)院，河南 鄭州 450003

頸性眩暈(Cervical vertigo，CV)的主要特點(diǎn)是頭暈，發(fā)作時(shí)患者感到頭重腳輕，站立不穩(wěn)，頭部轉(zhuǎn)動(dòng)或體位變化時(shí)加重；甚至猝倒，嚴(yán)重者伴惡心嘔吐，但一般不伴有意識(shí)障礙。CV以源于頸椎的眩暈和不平衡為特點(diǎn)，其發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，處于各種假說階段[1]。針灸、手法、牽引、針刀、封閉、理療及藥物等非手術(shù)療法是治療CV主要措施，臨床報(bào)道均有一定的效果，但單一療法缺少循證支持，臨床多采取綜合療法以提高療效[2]。針刀療法將“針”與西醫(yī)的“刀”巧妙結(jié)合，通過“針”通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)理氣血，同時(shí)借助“刀”的鋒利，對(duì)局部病變組織切割、松解，恢復(fù)血液循環(huán)，起到松解椎體周圍組織、復(fù)位寰樞關(guān)節(jié)，還原頸椎力的動(dòng)態(tài)平衡，起到治療的目的，是中醫(yī)治療CV的特色療法之一[3]。推拿手法為中醫(yī)傳統(tǒng)治療方式，手法多樣，可以刺激局部血供，加快血流量，加速炎性物質(zhì)的循環(huán)代謝，同時(shí)提高痛閾，減輕患者疼痛感，還可調(diào)節(jié)頸椎小關(guān)節(jié)紊亂，緩解椎動(dòng)脈受壓，改善供血，同時(shí)還可緩解椎間盤壓力，起到治療CV作用[4]。筆者在臨床中以定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位法配合針刀治療CV，取得較好臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 納入2016年5月—2017年11月鄭州濟(jì)華骨科醫(yī)院康復(fù)科符合要求的患者共148例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為2組各50例。對(duì)照組男17例，女33例；年齡34～68歲，平均(44.75±14.18)歲；病程3～24月，平均(6.19±4.76)月。觀察組男20例，女30例；年齡30～66歲，平均(42.87±13.94)歲；病程1～30月，平均(6.75±4.83)月。2組患者性別、年齡、病程等基線資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《頸源性疾病診斷與治療學(xué)》[5]：頭部旋轉(zhuǎn)或頸部屈伸時(shí)誘發(fā)眩暈或頭暈，頻繁反復(fù)發(fā)作；除頸部外，無其它明確病因；頸椎旋轉(zhuǎn)及屈伸活動(dòng)受限，旋頸試驗(yàn)陽性，頸椎棘突上或椎體旁側(cè)壓痛陽性及椎間孔擠壓試驗(yàn)陽性；經(jīng)顱多普勒超聲可見椎-基底動(dòng)脈供血不足；X線、CT或MRI檢查可見頸椎間盤或者椎間關(guān)節(jié)退行性變，頸椎生理曲度改變，節(jié)段性不穩(wěn)定或鉤椎關(guān)節(jié)增生等。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合CV的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～70歲；③同意停用其它治療措施；④同意本研究方案，并取得患者知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①外傷、腫瘤、代謝、出血、感染等原因?qū)е碌难灒虎诿纺釥柺喜?、眼源性、耳源性眩暈；③合并全身其它系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾病，需要緊急治療者；④妊娠或哺乳期婦女；⑤合并惡性腫瘤、精神病患者；⑥懼怕針刀、針灸，有暈針史者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 采用針刀治療，方法：患者取俯臥位，下頜與治療床平行，在第二頸椎棘突、橫突、環(huán)枕筋膜、枕骨上項(xiàng)線、斜方肌起止點(diǎn)、半棘肌起止點(diǎn)找到緊張痙攣的條索、團(tuán)塊、結(jié)節(jié)，按壓酸脹。分別以記號(hào)筆做好標(biāo)記，常規(guī)消毒，鋪無菌孔巾。用1.5%利多卡因注射液10 mL，行局部阻滯麻醉，再用漢章牌4號(hào)針刀進(jìn)行松解剝離。以第2頸椎棘突頂部松解術(shù)為例：刀口線在棘突頂部，垂直刺入皮膚逐層剝離，觸到骨頭后，先將針刀提高1 mm，再垂直刺切下，連續(xù)實(shí)施兩刀后，注意針刀上下移動(dòng)范圍控制在1～2 mm以內(nèi)，刀下有松動(dòng)感即可出針。先將左手大拇指慢慢移開，仔細(xì)觀察針眼是否有出血現(xiàn)象，壓迫針眼3 min，觀察沒有活動(dòng)性出血后敷蓋無菌紗布。每周1次。連續(xù)治療3次。

2.2 觀察組 針刀治療同對(duì)照組，并采用定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位法進(jìn)行正骨治療。方法：①根據(jù)患者頭暈部位、X線片表現(xiàn)、觸診棘突、關(guān)節(jié)突、橫突偏歪旋轉(zhuǎn)側(cè)擺的情況判斷病變頸椎節(jié)段、病變方向、復(fù)位時(shí)低頭或仰頭的角度。②推拿松解頸肩背部肌肉。患者先取坐位，醫(yī)生站其身后，先于頸肩部軟組織行點(diǎn)按、揉搓等分筋、理筋手法5～8 min，重點(diǎn)要放松上項(xiàng)線、項(xiàng)平面、病損椎體周圍粘連的條索、結(jié)節(jié)；患者取俯臥位，醫(yī)生以摩法、前臂按揉法、法放松背部3～5 min。③徒手牽引頸項(xiàng)部注意牽引角。寰枕關(guān)節(jié)頭部后仰約20°；寰樞關(guān)節(jié)頭部后仰約10°；第三頸椎中立位0°左右。找準(zhǔn)病損椎體牽引角度后徒手牽引5～8次進(jìn)一步放松頸肩部肌肉及病損關(guān)節(jié)處張力。④根據(jù)以上判斷的病損節(jié)段、病變方向、復(fù)位時(shí)低頭或仰頭的角度，定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位法。絕大多數(shù)患者采取坐位復(fù)位，部分患者因?yàn)榫o張或病久關(guān)節(jié)周圍軟組織粘連明顯平臥或側(cè)臥位復(fù)位。以頸3椎體棘突左側(cè)偏歪為例，患者坐位，頸部中立位或前屈約5°～10°(患者整個(gè)生理曲度正常時(shí)前屈度數(shù)可略大，10°左右；生理曲度變直前屈5°左右；生理曲度反張0°左右)，然后向左側(cè)屈10°～15°，醫(yī)者站于背后，左手拇指固定左側(cè)偏歪棘突之觸痛點(diǎn)，右手掌放于患者前額部，雙手協(xié)調(diào)調(diào)整屈頸的角度，使成角落于患椎的觸痛點(diǎn)，右手向左下方瞬間旋轉(zhuǎn)用力，常可聽到復(fù)位聲或手下有移動(dòng)感，若無響聲切不可加大角度和力度，追求響聲，以免造成醫(yī)源性損傷，術(shù)后放松頸肩部肌肉2～3 min以緩解整脊后的不適感。⑤復(fù)位后頸托固定。每周2次。連續(xù)6次，共治療3周。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①臨床癥狀與功能情況，包括眩暈(0～16分)、頸肩痛(0～4分)、頭痛(0～2分)、日常生活及工作(0～4分)、心理及社會(huì)適應(yīng)(0～4分)5個(gè)方面，共30分，得分越高表示病情越輕，治療前后各評(píng)價(jià)1次。②經(jīng)顱多普勒超聲檢查，記錄基底動(dòng)脈(BA)、左右椎動(dòng)脈(LVA、RVA)的平均血流速度(Vm)，治療前后各檢測(cè)1次。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(±s)表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考文獻(xiàn)[6]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，痊愈：眩暈癥狀完全消失，頸部無壓痛，頸椎活動(dòng)度正常，癥狀評(píng)分減少90%以上。顯效：眩暈癥狀明顯減輕，頸部壓痛明顯好轉(zhuǎn)，癥狀評(píng)分減少60%～89%。有效：眩暈癥狀減輕，頸部壓痛好轉(zhuǎn)，頸椎活動(dòng)輕度受限，癥狀評(píng)分減少30%～59%。無效：眩暈癥狀無緩解，頸部壓痛無變化，頸椎活動(dòng)度受限，癥狀評(píng)分減少＜30%。

4.2 2組臨床療效比較 見表1。觀察組總有效率達(dá)96.00%，高于對(duì)照組的82.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝5.005，P＜0.05)。

表1 2組臨床療效比較 例

4.3 2組治療前后臨床癥狀與功能情況評(píng)分比較 見表2。治療后，2組患者眩暈、頸肩痛、頭痛、日常生活及工作、心理及社會(huì)適應(yīng)和總分評(píng)分均升高(P＜0.01)。治療后觀察組除頭痛外，其它指標(biāo)評(píng)分和總分均高于對(duì)照組(P＜0.01)。

4.4 2組椎-基底動(dòng)脈平均血流速度比較 見表3。治療后2組患者的BA、LVA和RVA速度均較治療前增快(P＜0.01)。治療后觀察組患者的BA、LVA和RVA均快于對(duì)照組(P＜0.01)。

表2 2組治療前后臨床癥狀與功能情況評(píng)分比較(±s，n=50) 分

表2 2組治療前后臨床癥狀與功能情況評(píng)分比較(±s，n=50) 分

與同組治療前比較，①P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.01

組 別對(duì)照組觀察組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后眩暈6.9 1±2.1 6 1 2.6 7±3.0 3①7.0 4±2.2 8 1 5.3 3±3.1 7①②頸肩痛2.1 7±0.6 4 3.0 3±0.7 5①2.2 0±0.5 9 3.6 9±0.7 2①②頭痛1.3 3±0.2 7 1.6 7±0.4 1①1.2 9±0.3 0 1.7 4±0.4 5①日常生活及工作1.9 5±0.3 8 3.1 7±0.4 9①1.9 1±0.4 1 3.8 4±0.5 2①②心理及社會(huì)適應(yīng)2.1 1±0.4 3 3.0 9±0.5 7①2.0 6±0.4 5 3.7 7±0.5 4①②總分1 4.3 1±3.6 3 2 3.6 8±4.5 2①1 4.4 6±3.5 0 2 7.8 8±4.9 1①②

表3 2組椎-基底動(dòng)脈平均血流速度比較(±s，n=50)m/s

表3 2組椎-基底動(dòng)脈平均血流速度比較(±s，n=50)m/s

與同組治療前比較，①P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.01

組 別對(duì)照組觀察組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后B A 4 8.7 1±4.9 6 5 4.8 2±6.7 3①4 9.1 4±4.6 5 6 0.3 6±7.0 9①②L V A 3 8.2 7±3.5 9 4 2.6 4±3.8 8①3 8.8 6±3.7 1 4 7.3 9±5.6 5①②R V A 3 9.1 3±4.0 2 4 3.2 9±4.9 3①3 8.7 9±3.6 4 4 8.0 2±5.8 5①②

5 討論

CV屬中醫(yī)學(xué)眩暈范疇。乃肝腎虛損，氣血不足，氣血津液不能上奉清空，髓?？仗?，腦竅失養(yǎng)而致眩暈，或因虛致瘀，瘀阻經(jīng)脈，阻礙清陽上升或風(fēng)邪夾瘀夾痰，上擾清竅而致眩暈[7]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)其致病機(jī)制的研究主要集中在頸椎間盤突出、椎間關(guān)節(jié)錯(cuò)位、鉤椎關(guān)節(jié)增生、交感神經(jīng)對(duì)椎動(dòng)脈的影響，即椎間盤突出學(xué)說、骨性壓迫學(xué)說、交感刺激學(xué)說[8]。這實(shí)際上都是僅針對(duì)椎動(dòng)脈第2段(橫突孔段)的研究結(jié)果，而對(duì)椎動(dòng)脈第3段(寰樞關(guān)節(jié)段)研究不夠。祁冀等[9]認(rèn)為大腦動(dòng)脈(Wills)環(huán)的缺損的患者椎-基底動(dòng)脈供血不足，使大腦前、后循環(huán)不能有效代償，更容易引起頸性眩暈。臨床治療大家應(yīng)多注意上段頸椎，尤其是寰樞關(guān)節(jié)紊亂導(dǎo)致椎動(dòng)脈受刺激在臨床上比較多見，但很多醫(yī)生對(duì)頸椎張口位拍片的忽視，導(dǎo)致誤診、漏診；尤其近幾年青少年低頭玩電腦、手機(jī)時(shí)間長(zhǎng)導(dǎo)致寰樞關(guān)節(jié)紊亂逐步高發(fā)，應(yīng)引起注意。筆者觀察就診的患者，絕大多數(shù)有長(zhǎng)期低頭工作史，頸椎持續(xù)處于固定姿勢(shì)，頸項(xiàng)部的軟組織損傷、緊張、痙攣，尤其是位于枕下三角的椎枕肌群的痙攣，它壓迫椎動(dòng)脈，直接影響椎-基底動(dòng)脈的血供，出現(xiàn)“眩暈”癥狀；軟組織損傷的自我修復(fù)過程中形成的粘連、疤痕、攣縮等除了影響椎-基底動(dòng)脈的血供，日久引起頸椎靜態(tài)平衡失調(diào)，出現(xiàn)椎體紊亂、增生；尤其是寰樞關(guān)節(jié)、寰枕關(guān)節(jié)紊亂，導(dǎo)致眩暈。

針對(duì)頸椎的外源性穩(wěn)定系統(tǒng)進(jìn)行干預(yù)，通過針刀的直接作用，以“剝、鏟、割、切”等方式鏟除病變組織牽張，剝離、疏通肌肉、韌帶的粘連、瘢痕等的高應(yīng)力點(diǎn)，直接緩解局部病灶對(duì)椎動(dòng)脈的刺激或壓迫，恢復(fù)椎動(dòng)脈對(duì)腦組織的灌注并且加快病變組織的修復(fù)重建椎管內(nèi)外平衡。研究顯示針刀單獨(dú)或配合其它療法治療CV有著較好的療效，且安全[3，10]。

正骨手法第一要診斷明確，做到患椎病位、方向、角度準(zhǔn)確；第二正骨動(dòng)作要輕柔避免暴力引起醫(yī)源性損傷；第三動(dòng)作到位即可，不要追求復(fù)位一定聽到復(fù)位的彈響聲[11]。筆者采用定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位法治療，具有舒筋活絡(luò)、緩解肌肉痙攣?zhàn)饔?；糾正椎間小關(guān)節(jié)的錯(cuò)位，調(diào)整紊亂的關(guān)節(jié)，通暢椎動(dòng)脈骨性通道；有效地解除或緩解椎動(dòng)脈的受壓或通過神經(jīng)的反射機(jī)制緩解血管痙攣，達(dá)到改善椎動(dòng)脈血液循環(huán)及腦部供血的目的，從而有效地解除或緩解患者的臨床癥狀。CV患者有很多通過正骨后頭暈很快消失，但容易反復(fù)。主要是(1)因?yàn)轭i椎關(guān)節(jié)活動(dòng)度大，把錯(cuò)位的椎體糾正后因患者在工作生活中不注意保護(hù)又造成關(guān)節(jié)的錯(cuò)位。(2)因?yàn)轭i椎關(guān)節(jié)活動(dòng)度大，頸椎周圍很多肌肉如半棘肌、斜方肌、肩胛提肌以及枕后小肌群容易受到牽拉后緊張痙攣，所以不但要正骨調(diào)整關(guān)節(jié)平衡；還要調(diào)整肌肉，恢復(fù)肌肉力學(xué)平衡；同時(shí)調(diào)整筋脈平衡，恢復(fù)韌帶力學(xué)平衡；繼而調(diào)整患椎周圍病灶點(diǎn)以及頸椎周圍大肌肉病灶點(diǎn)要平衡，以防止癥狀反復(fù)。這就需要運(yùn)用針刀緩解軟組織粘連、瘢痕、高應(yīng)力點(diǎn)。

眩暈主要是頸椎的靜態(tài)平衡失調(diào)和頸部軟組織的動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)引起的。椎動(dòng)脈相鄰椎體的不穩(wěn)、退變、增生、寰樞關(guān)節(jié)、寰枕關(guān)節(jié)等異常改變屬于靜態(tài)平衡失調(diào)，軟組織的卡壓、緊張、痙攣、瘢痕、粘連屬于動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)。從臨床應(yīng)用上看，小針刀調(diào)節(jié)頸部動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)，擁有其他療法所不能比擬的時(shí)效性，緩解眩暈的效果明顯；定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位調(diào)節(jié)靜態(tài)平衡失調(diào)快速、穩(wěn)妥。而遠(yuǎn)期觀察結(jié)果顯示，兩者結(jié)合患者的頭暈復(fù)發(fā)率也較低。但在小針刀治療的治療點(diǎn)選取上，正骨治療角度的選取上還沒有形成量化指標(biāo)。

可見，定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位法配合針刀治療CV能顯著的減輕臨床癥狀，改善患者椎-基底動(dòng)脈血流狀態(tài)，提高臨床療效。