張?chǎng)谓?，皮?shū)高，曹玉舉

鄭州中醫(yī)骨傷病醫(yī)院，河南 鄭州 450016

股骨頭缺血性壞死系股骨頭血供中斷或受損，引起骨細(xì)胞及骨髓成分死亡及隨后的修復(fù)，繼而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變，股骨頭塌陷，引起患者患者關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)障的疾病，是骨科領(lǐng)域的常見(jiàn)病[1]。隨著科學(xué)技術(shù)和人們生活水平的提高，大量飲酒、創(chuàng)傷、激素的應(yīng)用等原因，股骨頭缺血性壞已成為臨床中多發(fā)病、常見(jiàn)病。本病在我國(guó)發(fā)病人數(shù)較多，2014年數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)大陸有將近700萬(wàn)人患有股骨頭缺血性壞，而潛在的患者數(shù)量更大[1]。趙德偉認(rèn)為，我國(guó)15歲及以上的非創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞患者有812萬(wàn)[3]。我國(guó)股骨頭壞死多見(jiàn)于農(nóng)村、林區(qū)和礦山，這些地區(qū)占發(fā)病率的70%，股骨頭壞死已經(jīng)取代髖關(guān)節(jié)結(jié)核成為髖關(guān)節(jié)疾病的首位[4]。由于本病病程長(zhǎng)，晚期股骨頭塌陷致殘嚴(yán)重，給家庭和社會(huì)帶來(lái)較大的負(fù)擔(dān)。故有效的治療本病，縮短病程，讓患者早日進(jìn)入社會(huì)，顯得尤為重要。針對(duì)患者出現(xiàn)的髖關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)功能受限，筆者運(yùn)用先火針后刺絡(luò)放血聯(lián)合骨病回生丸治療，取得一定效果，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 觀(guān)察病例均為2016年1—12月在本院就診的股骨頭壞死患者共156例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為3組，每組52例。治療組男31例，女21例；雙側(cè)壞死24例，單側(cè)28例；年齡 29～70歲，18～30歲 2例，31～40歲 13例，41～50歲20例，51～60歲14例，61～70歲3例；病因：創(chuàng)傷型4例，激素型13例，混合型12例，酒精型23例。對(duì)照1組男30例，女22例；雙側(cè)壞死25例，單側(cè)27例；年齡22～68歲，18～30歲 4例，31～40歲 13例，41～50歲 18例，51～60歲 16例，61～70歲1例；病因：創(chuàng)傷型3例，激素型12例，混合型13例，酒精型24例。對(duì)照2組男32例，女20例；雙側(cè)壞死23例，單側(cè)29例；年齡18～65歲，18～30歲3例，31～40歲14例，41～50歲21例，51～60歲13例，61～70歲1例；病因：創(chuàng)傷型3例，激素型14例，混合型11例，酒精型24例。3組患者性別、年齡、病程、病因等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷符合《骨壞死》[5]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：具有X線(xiàn)片、CT掃描、MRI檢查、骨活檢中的1項(xiàng)，結(jié)合病史、臨床癥狀和體征即可診斷。中醫(yī)證候診斷參照《臨床骨傷科學(xué)》[6]中氣滯血瘀證型標(biāo)準(zhǔn)：臨床多有創(chuàng)傷史；癥見(jiàn)髖部疼痛，夜間劇痛，刺痛不已，局部腫脹瘀斑，壓痛明顯，拒按，關(guān)節(jié)屈伸不利，髖部活動(dòng)受限，跛行；舌暗有瘀點(diǎn)，脈弦或沉澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；同意并能接受治療及觀(guān)察指標(biāo)檢測(cè)的患者；年齡18～75歲。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 不能按醫(yī)囑堅(jiān)持服藥者；因其他慢性疾病不能完成服藥計(jì)劃者；心肝腎功能不全者；合并比較嚴(yán)重的皮膚性疾病(如銀屑病、嚴(yán)重的紅斑狼瘡)者；合并血友病、糖尿病、嚴(yán)重高血壓者；嚴(yán)重體質(zhì)虛弱者、孕婦及有出血傾向者；既往有暈針、暈血史者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照1組 口服骨病回生丸[鄭州中醫(yī)骨傷病醫(yī)院院內(nèi)制劑，豫藥制字Z20130293(鄭)，主要由三七、丹參、土鱉蟲(chóng)、穿山甲(制)、沒(méi)藥(制)、鱉甲、全蝎、僵蠶(炒)、蜈蚣、黨參、黃芪、當(dāng)歸等組成]，每次6 g，每天3次，飯后30 min服用?；疳樦委煟哼x用中粗火針(0.8 mm×50 mm，師懷堂火針)；選穴：阿是穴、血海，陽(yáng)陵泉、秩邊、環(huán)跳、承扶等；操作：病人取側(cè)臥位或者仰臥位，標(biāo)記后用碘伏消毒，點(diǎn)燃酒精燈，右手持針，將針自針身向針尖逐漸燒紅，對(duì)準(zhǔn)穴位，迅速刺入，迅速退出，根據(jù)皮膚軟組織及疼痛深淺，選擇深刺或淺刺。刺完后用消毒棉球按揉針孔。3月后觀(guān)察病情，決定是否再做1次火針治療。

2.2 對(duì)照2組 口服骨病回生丸同上。刺絡(luò)放血：選取位置和選穴原則同上，用碘伏消毒，選用不銹鋼26或27號(hào)針，右手持針對(duì)準(zhǔn)穴位，進(jìn)行散刺放血，每處針刺3～5下，使出血，每處出血量2～10 mL，根據(jù)患者體質(zhì)不同，總出血量20～100 mL。最后用消毒棉球吸干血液，碘伏再次消毒，針刺處用輸液貼覆蓋，3天內(nèi)勿沾水。3月后觀(guān)察病情，決定是否再做1次刺絡(luò)放血。

2.3 治療組 口服藥物骨病回生丸同上，并聯(lián)用火針療法(同對(duì)照1組)及刺絡(luò)放血療法(同對(duì)照2組)治療。

3組均以3月為1療程，共治療4療程，隨訪(fǎng)1年評(píng)定療效。服藥期間拄雙拐仗減輕負(fù)重，可行下肢床上鍛煉，忌食辛辣肥膩之品；禁用煙酒、糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物；避風(fēng)寒勿勞累。3月后復(fù)查骨盆正軸位片，抽空腹血查肝腎功能和血常規(guī)?；疳樦委熂按探j(luò)放血均每個(gè)療程僅做1次；對(duì)于髖關(guān)節(jié)疼痛及酸困不適和瘀血嚴(yán)重者，可根據(jù)病情是否繼續(xù)重復(fù)下一療程，最多不超過(guò)4次治療。

3 觀(guān)察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀(guān)察指標(biāo) 觀(guān)察3組患者臨床療效，疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分，治療次數(shù)[指重復(fù)做火針和(或)刺絡(luò)放血治療的次數(shù)]及肝腎功能、血常規(guī)的變化。VAS評(píng)分用具體的數(shù)字代替病人疼痛的程度，被測(cè)者將所感受到的感覺(jué)用0～10之間整數(shù)表示，0為無(wú)痛，10是想象中最嚴(yán)重的疼痛。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0處理軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用(±s)表示，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療效果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]擬定。臨床治愈：哈瑞斯(Harris)評(píng)分表評(píng)估，在90分以上；X線(xiàn)片股骨頭外形正常，骨質(zhì)恢復(fù)正常，無(wú)明顯死骨，關(guān)節(jié)間隙正常。顯效：Harris評(píng)分表評(píng)估70分以上，分?jǐn)?shù)增加在20分或20分以上；X線(xiàn)片股骨頭外形未繼續(xù)塌陷變形，內(nèi)部骨質(zhì)無(wú)明顯死骨，有新生骨小梁生長(zhǎng)，骨質(zhì)變白。有效：Harris評(píng)分表評(píng)估70分以上，分?jǐn)?shù)增加在10分以上20分以下；X線(xiàn)片股骨頭外形未繼續(xù)塌陷，內(nèi)部骨質(zhì)仍有少量死骨，有新生骨小梁生長(zhǎng)，骨質(zhì)密度較治療前均勻。無(wú)效：Harris評(píng)分無(wú)增加，X線(xiàn)片股骨頭外形較前塌陷或髖關(guān)節(jié)間隙變小，股骨頭內(nèi)部骨質(zhì)密度均未改善。

4.2 疼痛療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]擬定。疼痛減輕的程度=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。治愈：治療后較治療前疼痛減輕95%以上。顯效：治療后較治療前疼痛減輕≥70%，＜95%。有效：治療后較治療前疼痛減輕≥30%，＜70%。無(wú)效：治療后較治療前疼痛減輕小于30%。

4.3 3組臨床療效比較 見(jiàn)表1。總有效率治療組、對(duì)照1組、對(duì)照2組分別為94.23%、73.08%、67.31%，治療組總有效率明顯高于對(duì)照1組、對(duì)照2組(P＜0.05)；對(duì)照1組、對(duì)照2組總有效率相差不大(P＞0.05)。

表1 3組臨床療效比較 例(%)

4.4 3組患者疼痛減輕療效比較 見(jiàn)表2。疼痛減輕療效總有效率治療組、對(duì)照1組、對(duì)照2組分別為98.08%，80.77%，71.15%，治療組總有效率明顯高于對(duì)照1組、對(duì)照2組(P＜0.05)；對(duì)照1組、對(duì)照2組總有效率相差不大(P＞0.05)。

表2 3組患者疼痛減輕療效比較 例(%)

4.5 3組治療次數(shù)情況比較 見(jiàn)表3。治療次數(shù)≤3次病例占有率治療組為86.54%，對(duì)照1組則為69.21%，對(duì)照2組為67.31%，治療組≤3次占有率明顯高于對(duì)照1組、對(duì)照2組(P＜0.05)；對(duì)照1組、對(duì)照2組則相差不大(P＞0.05)。

表3 3組治療次數(shù)情況比較 例(%)

4.6 不良反應(yīng) 3組患者在治療過(guò)程中沒(méi)有出現(xiàn)明顯毒副作用，在治療前后肝腎功能和血常規(guī)均無(wú)異常，也沒(méi)出現(xiàn)不適臨床癥狀。

5 討論

股骨頭壞死屬中醫(yī)學(xué)骨蝕、骨痹、骨萎等范疇。臨床主要表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)疼痛不適，逐漸出現(xiàn)跛行、髖關(guān)節(jié)功能受限等。通則不痛，痛則不通，疼痛主要責(zé)之于氣血凝滯不通。袁浩[8]認(rèn)為，股骨頭壞死的病理特點(diǎn)是氣血不通、瘀滯而產(chǎn)生的血瘀，并提出股骨頭壞死以血瘀為定論，以活血化瘀為治療大法，貫穿于股骨頭壞死治療全過(guò)程。瘀血是引起股骨頭壞死的重要病因，痰濁也是股骨頭壞死的發(fā)病環(huán)節(jié)之一。在治療上，何偉[9]也強(qiáng)調(diào)以活血化瘀為主要大法，配合祛痰化濕、補(bǔ)益肝腎等。故本病在治療上主要以活血化瘀為主。骨病回生丸方中三七、丹參活血化瘀為君藥；臣以土鱉蟲(chóng)、穿山甲、沒(méi)藥助其活血破血、止痛之效；全蝎、僵蠶、蜈蚣等熄風(fēng)止痙、通絡(luò)止痛為佐藥；助以黨參、黃芪、當(dāng)歸之補(bǔ)氣養(yǎng)血藥，促進(jìn)血液運(yùn)行。全方配合精妙，共奏活血化瘀、補(bǔ)氣養(yǎng)血之功。加工為水丸，取其緩緩化瘀之功，方便攜帶、服用。

火針療法具有針刺和灸療的雙重作用，有溫陽(yáng)扶正、溫經(jīng)通絡(luò)、祛邪散熱、生肌斂瘡等作用[10]。火針對(duì)髖關(guān)節(jié)的疼痛有較明顯的減輕作用，不論實(shí)證或者虛寒證均適應(yīng)，火針在溫通經(jīng)絡(luò)的同時(shí)，可以行氣活血，對(duì)于改善髖關(guān)節(jié)周?chē)貉h(huán)起重要作用[11]?；疳樎?lián)合中成藥治療股骨頭壞死療效顯著，筆者曾經(jīng)用火針療法配合補(bǔ)肝腎的中成藥丹郁骨康丸治療股骨頭壞死取得了不錯(cuò)的療效，有效率可達(dá)82.3%[12]?；疳樋梢悦黠@改善由股骨頭壞死引起的髖關(guān)節(jié)疼痛，減輕患者的痛苦。而疼痛的減輕，髖關(guān)節(jié)肌肉攣縮也相應(yīng)改善，同時(shí)也伴隨著患者功能的改善。治療組對(duì)于改善髖關(guān)節(jié)疼痛方面療效最好，有效率達(dá)98.08%，對(duì)照1組也做了火針，疼痛相應(yīng)減輕也不少，有效率達(dá)80.77%，對(duì)照組3主要為刺絡(luò)放血療法，主要減輕患者瘀血癥狀，疼痛減輕較少，有效率為71.15%。

刺絡(luò)放血療法具有疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀、清熱解毒、消腫散結(jié)、鎮(zhèn)靜止痛、和血養(yǎng)血、調(diào)整陰陽(yáng)等作用[13]。刺絡(luò)放血療法可以加速瘀滯積血的排出，促進(jìn)滲出物的吸收，減輕由于周?chē)?、神?jīng)、軟組織受到壓迫而引起的疼痛腫脹等癥狀[14]。刺絡(luò)放血療法廣泛應(yīng)用于骨傷科，具有操作簡(jiǎn)單、方便、不良反應(yīng)少、療效快等特點(diǎn)[15]。而股骨頭壞死以血瘀立論，古人有“瘀血不去新血不生”，股骨頭壞死很大一部分以疼痛來(lái)就診，而火針和刺絡(luò)放血療相結(jié)合，明顯可以改善患者的瘀血癥狀，減輕疼痛，再配合內(nèi)服骨病回生丸，促進(jìn)血液循環(huán)，修復(fù)骨質(zhì)?！巴▌t不痛”，隨著患者瘀血的改善，疼痛的減輕，進(jìn)一步可以改善患者的髖關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，恢復(fù)正常步態(tài)，提高生活質(zhì)量。所以，治療組先火針療法，減輕髖關(guān)節(jié)疼痛，再對(duì)相應(yīng)部位采用刺絡(luò)放血療法，祛除體內(nèi)瘀血，兩者對(duì)癥對(duì)因治療相結(jié)合，療效顯著。觀(guān)察結(jié)果也顯示，治療組所做治療次數(shù)較少，其次數(shù)≤3次占86.54%，療程相對(duì)較短。

由于疼痛，股骨頭壞死患者逐漸出現(xiàn)間歇性跛行、行走困難、最終放棄行走，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚至是誘發(fā)其他疾病如心理疾病焦慮癥、憂(yōu)郁癥等。所以，對(duì)于股骨頭壞死的治療，有效減輕疼痛或者消除疼痛可以很大程度上延緩股骨頭壞死的發(fā)展及其并發(fā)癥。火針對(duì)于減輕患者疼痛方面療效明顯，甚至對(duì)于一些頑固性疼痛，如帶狀皰疹療效仍然較好。本次觀(guān)察發(fā)現(xiàn)，采用火針療法可以明顯減輕患者髖關(guān)節(jié)疼痛，再通過(guò)局部刺絡(luò)放血療法，進(jìn)一步改善血瘀狀況和疼痛，患者的髖關(guān)節(jié)活動(dòng)也會(huì)相應(yīng)改善，同樣情況下優(yōu)于單獨(dú)的火針或刺絡(luò)放血療法。

綜上，火針結(jié)合刺絡(luò)放血療法可以明顯改善患者疼痛，改善功能，配合骨病回生丸口服，丸藥緩攻，治療股骨頭壞死療效顯著，且無(wú)不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。