姜益，林永強，王文文，王超超，趙潤英

浙江中醫(yī)藥大學附屬溫州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，浙江 溫州 325000

慢性腎炎是臨床最為常見的腎臟疾病之一，也是導致我國腎病患者罹患慢性腎衰竭的首位病因[1]，其病程是漸進發(fā)展的。慢性腎衰竭是該病的最終結(jié)局，一旦進入終末期腎衰竭，替代治療的巨額費用將給患者和社會帶來沉重的負擔。尿蛋白是促使病理損害加重的獨立危險因素，在無法針對病因治療的前提下，尋找安全有效消減尿蛋白的藥物，有著重要意義。中醫(yī)學對本病論治積累了豐富的經(jīng)驗，因此，在中醫(yī)藥中尋找療效可靠的治療慢性腎炎蛋白尿的方藥有重要意義。鑒于此，筆者觀察了清利化瘀湯治療慢性腎炎蛋白尿的臨床療效，結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年1月—2017年1月在本院診治的慢性腎炎蛋白尿患者共62例，隨機分為2組各31例。對照組男17例，女14例；年齡31～69歲，平均(48.13±2.12)歲；病程6月～7年，平均(4.45±1.23)年。觀察組男16例，女15例；年齡33～68歲，平均(49.23±1.67)歲；病程5月～6年，平均(4.78±1.56)年。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準同意。

1.2 診斷標準 符合《內(nèi)科學》[2]中慢性腎炎診斷：凡尿化驗異常、伴或不伴水腫及高血壓病史達3月以上，無論有無腎功能損害，并除外繼發(fā)性腎小球腎炎、遺傳性腎小球腎炎。

1.3 納入標準 ①符合上述診斷標準；②慢性腎臟病G1、G2期(腎小球濾過率＞60 mL/min)；③24 h尿蛋白定量＜3 g者；④年齡18～70歲；⑤知情同意并簽署知情同意書者。

1.4 排除標準 ①不符合納入標準者；②已在服用糖皮質(zhì)激素或細胞毒藥物者；③妊娠或哺乳期婦女；④合并有心、腦、肝和血液系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病者；⑤不能按規(guī)定服藥，影響療效判定者；⑥資料不全，無法判斷療效者。

2 治療方法

2.1 對照組 予氯沙坦鉀片(默沙東公司生產(chǎn)，國藥準字H20000371)口服，每次50 mg，每天1次，療程為3月。

2.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上，服用自擬清利化瘀湯?；A(chǔ)方：黃芪、玉米須、薏苡仁各30 g，蒲公英15 g，白術(shù)、杜仲、狗脊、淫羊藿、丹參、川芎各10 g，砂仁5 g。加減：脾腎氣虛明顯者，加太子參、黨參、山藥各10 g；濕濁明顯者，加土茯苓、淡竹葉各10 g，白茅根15 g；瘀血明顯者，加益母草、澤蘭各10 g，必要時可加地龍10 g、全蝎2 g。隨證加減后由本院制劑中心加工成顆粒劑，每次1袋，每天2次，溫開水沖服，療程為3月。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標 ①治療前后癥狀積分，參照《中藥新藥臨床研究指標原則(試行)》[3]進行評分。主要癥狀包括：腰脊酸痛、疲倦乏力、食少納呆、胃脘脹滿、口中黏膩；主要體征包括：面色黧黑晦暗、肌膚甲錯、舌象、脈象，治療前及治療后記錄1次，計算總積分。②檢測治療前后尿白蛋白、24 h尿蛋白定量、尿微量白蛋白、腎功能(血肌酐、尿素氮)，血清胱抑素C水平。

3.2 統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料若服從正態(tài)分布，則采用(±s)表示；若方差齊，兩組之間比較采用兩獨立樣本t檢驗；若方差不齊，兩組之間比較則采用t’檢驗。若計量類型的資料不服從正態(tài)分布，則采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

4 療效標準與治療結(jié)果

4.1 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指標原則(試行)》[3]擬定。臨床控制：尿常規(guī)檢查蛋白轉(zhuǎn)陰性；顯效：尿常規(guī)檢查蛋白減少2個(+)；有效：尿常規(guī)檢查蛋白減少1個(+)；無效：尿蛋白無減少或增加。

4.2 2組尿蛋白臨床療效比較 見表1?？傆行视^察組為93.54%，對照組為70.96%，2組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表1 2組尿蛋白臨床療效比較 例

4.3 2組治療前后癥狀積分比較 見表2。治療后，觀察組癥狀積分明顯下降，與治療前及對照組治療后比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。對照組治療前癥狀積分改善不明顯(P＞0.05)。

4.4 2組治療前后尿微量白蛋白、24 h尿蛋白定量比較 見表3。治療后，2組尿微量白蛋白、24h尿蛋白均較治療前降低(P＜0.05)；且觀察組上述指標改善較對照組更顯著(P＜0.05)。

4.5 2組治療前后血肌酐、尿素氮、胱抑素C變化比較見表4。治療后2組血肌酐、尿素氮變化不大，與治療前比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。對照組胱抑素C治療前后變化不大(P＞0.05)；而觀察組治療后胱抑素C明顯下降，與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表2 2組治療前后癥狀積分比較(±s) 分

表2 2組治療前后癥狀積分比較(±s) 分

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

組 別對照組觀察組n 3 1 3 1治療前1 6.4 3 0±3.1 2 1 6.0 3 2±3.6 2治療后1 6.3 7±3.0 1 1 1.2 0±3.0 7①②

表3 2組治療前后尿微量蛋白、24 h尿蛋白定量比較(±s)

表3 2組治療前后尿微量蛋白、24 h尿蛋白定量比較(±s)

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

尿微量白蛋白(m g/L) 2 4 h尿蛋白定量(m g)組別n對照組觀察組3 1 3 1治療前1 3 2 1.5 0 7±5 1 8.3 7 1 1 3 0 4.1 6 0±4 9 2.6 3 1治療后1 1 6 0.5 6 7±4 7 2.1 4 9①9 3 0.1 4 3±3 8 4.8 2 0①②治療前1 5 5 3.3 3 3±5 6 0.0 0 8 1 5 5 0.0 0 0±5 0 5.6 5 8治療后1 3 3 6.6 6 7±5 3 5.9 3 8①1 0 8 6.6 6 7±3 8 4.8 2 7①②

表4 2組治療前后血肌酐、尿素氮、胱抑素C變化比較(±s)

表4 2組治療前后血肌酐、尿素氮、胱抑素C變化比較(±s)

與同組治療前比較，①P＜0.05

血肌酐(μ m o l/L) 尿素氮(m m o l/L) 胱抑素C(m g/L)組 別 n對照組觀察組3 1 3 1治療前1 1 0.9 7±3 8.0 8 1 0 8.7 0±3 4.1 0治療后1 0 6.7 0±3 4.0 1 1 0 3.0 0±3 2.6 0治療前9.5 8±2.2 4 9.6 0±2.2 5治療后9.3 5±1.9 4 9.1 3±2.1 0治療前2.4 6±0.8 2 2.4 4±0.7 8治療后2.4 3±0.7 6 2.0 9±0.5 0①

5 討論

慢性腎炎是臨床上慢性腎小球腎炎的簡稱，可表現(xiàn)為尿白尿、血尿、水腫、高血壓，而蛋白尿與腎臟病預(yù)后密切相關(guān)[3]。蛋白尿不僅是腎臟損傷的標志，同時也是加速腎臟損傷的一個獨立危險因素。尿蛋白可通過不同機制導致腎小管結(jié)構(gòu)損傷和功能障礙，進而引起腎損害，其機制包括激活腎小管上皮細胞內(nèi)吞受體、活化補體、上調(diào)趨化因子、誘導細胞凋亡和激活局部腎素-血管緊張素系統(tǒng)等[4]。目前西醫(yī)治療主要以對癥治療為主，一般治療包括避免加重腎損害的因素，如感染、勞累等，藥物治療包括ACEI、ARB類降壓藥、激素類藥物、細胞毒藥物及抗血小板藥。但無論是在治療效果，還是在藥物的副作用，以及治療預(yù)后方面，都不能達到滿意的效果。中醫(yī)學對本病論治積累了豐富的經(jīng)驗。國醫(yī)大師張大寧認為本病基本病機為腎虛血瘀夾濁，病機特點是本虛標實，腎虛為本，血瘀夾濁為標[5]。在該病的治療方面，有學者提出在慢性腎炎蛋白尿的治療過程中應(yīng)當把握住腎虛為本，血瘀夾濁為標的特點，針對虛、瘀、濁這三個貫穿本病始終的致病因素采用補腎活血泄?jié)岬闹委煷蠓ㄟM行治療[6-8]。

筆者認為慢性腎炎多因脾虛失運，失于升清，精微下泄導致；腎氣虧虛，封藏失司，精微外泄；濕邪久滯，蘊而化熱，擾亂下焦，致蛋白精微自尿中流出。另本病病程較長，纏綿難愈，則“久病入絡(luò)”“久病必瘀”，故本病多有瘀血為患；而“血不利則為水”，故瘀血內(nèi)阻亦加重水濕停聚。故本病以脾腎氣虛為本，濕熱瘀血為標，腎虛濕瘀是本病的基本病機，濕瘀互結(jié)是病變進展的中心環(huán)節(jié)。標實既是本虛的結(jié)果，又是本虛的加重因素。針對此病機，結(jié)合本地區(qū)位于沿海地帶濕熱較盛的特點，擬方清利化瘀湯治療本病以消減尿蛋白，延緩慢性腎臟病進展。方中以黃芪為君藥，益氣固表、利尿，必要時可加用太子參、黨參加強益氣健脾功效。白術(shù)、薏苡仁健脾益氣；杜仲、狗脊、淫羊藿補腎強腰，五藥共為臣，加強君藥益氣健脾之功，又兼以補腎強腰。川芎、丹參活血化瘀；血瘀證明顯者加用益母草、澤蘭，甚則用地龍、全蝎；玉米須、蒲公英利濕祛濁，濕濁甚者加用土茯苓、淡竹葉、白茅根；共為佐藥。砂仁行氣調(diào)中，化濕和胃，為使藥。諸藥合用，共奏益氣健脾補腎、利濕泄?jié)嶂А?/p>

本次研究發(fā)現(xiàn)，治療后2組24 h尿蛋白定量、尿微量白蛋白均較治療前改善(P＜0.05)，且觀察組各指標改善較對照且更顯著(P＜0.05)。治療后觀察組蛋白尿臨床療效優(yōu)于對照組(P＜0.05)，患者癥狀積分下降優(yōu)于對照組(P＜0.05)。2組治療前后腎功能血肌酐、尿素氮未見明顯下降(P＞0.05)，但在具體數(shù)值上，服用清利化瘀湯組呈現(xiàn)一定的降低趨勢。說明清利化瘀湯、氯沙坦鉀片均可降低患者尿蛋白，但中西醫(yī)聯(lián)合用藥療效更加顯著。另外，雖然在改善腎功能方面未見統(tǒng)計學意義，但也表現(xiàn)出了一定的治療效果，可能與臨床觀察療程較短有關(guān)。胱抑素C是有核細胞分泌的小分子堿性蛋白，分泌量穩(wěn)定，可自由通過腎小球基底膜[9]。腎小管不分泌胱抑素C，當腎小球有輕微損傷時，血液中胱抑素C水平就會升高明顯，且不受其他因素影響，如腫瘤、炎癥、攝入飲食、肌肉活動、性別以及年齡等[10～12]。有研究提示，胱抑素C在腎功能衰竭中的檢測陽性率100%，明顯高于IL-6、Scr、BUN，對于腎功能衰竭的早期臨床診斷具指導意義[13～15]。本次研究結(jié)果提示：檢測患者治療前后血清胱抑素C水平，服用清利化瘀湯組較前下降明顯(P＜0.05)，而對照組無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。說明清利化瘀湯可改善早期腎臟病患者腎功能狀態(tài)，提高腎臟對毒素的清除。

綜上所述，清利化瘀湯可消減尿蛋白，改善患者臨床癥狀，減輕患者早期腎功能損害，延緩腎臟病進展，為臨床治療蛋白尿的有效途徑之一，可供臨床參考應(yīng)用。