曹飛燕 ，陳霞波

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310053 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬紹興市中醫(yī)院急診科，浙江 紹興 312000 3.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧波市中醫(yī)院內(nèi)分泌科，浙江 寧波 315010

橋本甲狀腺炎是一種呈中度彌漫性淋巴細(xì)胞浸潤可伴有淋巴濾泡形成，或者漿細(xì)胞浸潤伴有甲狀腺濾泡破裂的慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，常見于中年人，但各個(gè)年齡段人群皆可發(fā)病，以女性居多，發(fā)病隱匿緩慢，以甲狀腺中度腫大為主要臨床表現(xiàn)，可伴有局部疼痛或不適感，臨床上極易誤診為亞急性甲狀腺炎[1]。橋本甲狀腺炎是目前臨床上引起亞臨床甲狀腺功能減退(甲減)的主要病因之一，甲減的主要臨床表現(xiàn)為面色蒼白，表情淡漠，全身皮膚干燥，記憶力下降、反應(yīng)遲鈍，厭食、腹脹、肌肉軟弱無力等，雖然甲減的臨床表現(xiàn)并無特異性，但是其引發(fā)的其他疾病仍值得臨床醫(yī)師的重視[2]。中醫(yī)藥對(duì)緩解橋本甲狀腺炎合并亞臨床甲減的臨床癥狀具有重要的參考意義[3]。筆者對(duì)76例經(jīng)中醫(yī)辨證論治為肝郁脾虛型的橋本甲狀腺炎患者進(jìn)行分析，旨在評(píng)估疏肝健脾法對(duì)橋本甲狀腺炎干預(yù)的療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 隨機(jī)選取浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬紹興市中醫(yī)院2015年6月—2017年12月肝郁脾虛型橋本甲狀腺炎患者76例，隨機(jī)分為2組各38例。對(duì)照組男5例，女33例；年齡32～60歲，平均(40.23±8.05)歲；病史1～15年，平均(4.62±2.65)年；甲狀腺腫大分級(jí)：Ⅰ度6例，Ⅱ度28例，Ⅲ度4例。研究組男6例，女32例；年齡33～61歲，平均(40.56±8.73)歲；病史2～16年，平均(5.06±3.16)年；甲狀腺腫大分級(jí)：Ⅰ度5例，Ⅱ度27例，Ⅲ度6例。2組性別比、年齡等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考相關(guān)文獻(xiàn)[4]，體格檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺彌漫性腫大，表面較粗糙，質(zhì)地較堅(jiān)韌，可觸及結(jié)節(jié)；檢測外周血發(fā)現(xiàn)甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)和甲狀腺微粒體抗體(TMAb)陽性，≥2次甲狀腺功能檢查均提示血清促甲狀腺激素(TSH)≥5 mIU/L，血清游離甲狀腺素(FT4)以及游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)處于正常范圍內(nèi)；通過甲狀腺細(xì)胞活檢發(fā)現(xiàn)中高量的淋巴細(xì)胞，提示橋本甲狀腺炎。

1.3 辨證標(biāo)準(zhǔn) 符合文獻(xiàn)[5]中癭病肝郁脾虛型的診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者頸前喉結(jié)兩旁出現(xiàn)腫大結(jié)塊，可隨吞咽動(dòng)作移動(dòng)，大小不一，觸之柔軟、光滑，胸悶，善太息，病情常隨情緒波動(dòng)，食欲下降，腹脹，便溏，舌苔薄白，脈弦細(xì)。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡≥32歲；符合上述橋本氏甲狀腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；自愿簽署知情同意書者。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) 年齡＜32歲；由于放射性碘治療后或者手術(shù)切除甲狀腺繼發(fā)的亞臨床甲減；中樞性甲減、缺少糖皮質(zhì)激素、低T3綜合征恢復(fù)期、腎功能不全；藥物性亞臨床甲減；處于哺乳期或者妊娠期者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)口服優(yōu)甲樂(由安徽天怡藥業(yè)有限公司提供)治療，每天早晚餐0.5 h后服用，每天1次，每天25 μg，3月為1療程，共1療程。

2.2 研究組 在每天早晚餐0.5 h后口服優(yōu)甲樂(每天25 μg)治療基礎(chǔ)上，口服疏肝健脾方，處方：柴胡、白芍、當(dāng)歸各20 g，陳皮、半夏、太子參、黃芩、三棱、莪術(shù)各10 g，山藥、茯苓、香附、佩蘭各15 g，生牡蠣30 g，清水5大碗煎至一大碗，溫服，早晚飯0.5 h后分服，每天1劑。連續(xù)服用3月。每2周復(fù)診，若出現(xiàn)痰阻可加海藻、昆布各10 g，血瘀者可加丹參10 g，陰虛者可加生地黃、麥冬各15 g等，隨證加減。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) 治療3月后通過全自動(dòng)生化分析儀(由北京普朗新技術(shù)有限公司提供)分析比較2組患者早晨空腹外周血中TSH、TMAb、TGAb、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、血清總膽固醇(TC)，同時(shí)記錄甲狀腺腫大程度。復(fù)查停藥半年后早晨空腹血清TSH水平以判斷療程療效。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將數(shù)據(jù)錄入SPSS23.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) TSH恢復(fù)至正常水平，甲狀腺無腫大為痊愈；TSH恢復(fù)至正常水平，甲狀腺輕度腫大為顯效；TSH水平下降但仍未處于正常范圍，甲狀腺輕度腫大為有效；TSH水平無明顯變化，甲狀腺腫大無變化為無效。痊愈率=痊愈例數(shù)/總例數(shù)×100%。對(duì)痊愈的患者在停藥半年后復(fù)查其甲狀腺功能，記錄患者疾病的復(fù)發(fā)情況。復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)例數(shù)/痊愈例數(shù)×100%。

4.2 2組治療前后TSH、TMAb及TGAb比較 見表1。治療后，2組TSH、TMAb、TGAb較治療前均下降(P＜0.05)，研究組TMAb、TGAb低于對(duì)照組(P＜0.05)。

表1 2組治療前后TSH、TMAb及TGAb比較(±s)

表1 2組治療前后TSH、TMAb及TGAb比較(±s)

與本組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

組 別對(duì)照組n研究組3 8 3 8 3 8 3 8時(shí) 間治療前治療后治療前治療后T S H(m I U/L)9.8 1±0.7 9 3.8 0±0.4 2①9.8 0±0.8 1 3.8 9±0.3 6①T M A b(%)6 3.3 4±8.4 5 5 9.3 4±7.9 8①6 3.4 5±8.0 3 2 8.6 7±4.4 6①②T G A b(%)7 1.7 3±1 7.8 3 6 5.1 4±1 5.6 7①7 0.3 4±1 8.4 5 3 0.1 4±8.9 8①②

4.3 2組治療前后TC、LDL－C、HDL－C比較 見表2。2組TC、LDL-C均下降，且研究組TC、LDL-C水平低于對(duì)照組(P＜0.05)；2組HDL-C均上升，且研究組HDL-C水平高于對(duì)照組(P＜0.05)。

4.4 2組臨床療效及復(fù)發(fā)率比較 治療3月后，研究組甲狀腺腫大的痊愈率為47.37%(18/38)，顯著低于對(duì)照組的18.42%(7/38)(P＜0.05)。研究組停藥半年后亞臨床甲減的復(fù)發(fā)率16.67%(3/18)顯著低于對(duì)照組71.43%(5/7)(P＜0.05)。

表2 2組治療前后TC、LDL-C、HDL-C比較(±s)mmol/L

表2 2組治療前后TC、LDL-C、HDL-C比較(±s)mmol/L

與本組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

組 別對(duì)照組n研究組3 8 3 8 3 8 3 8時(shí) 間治療前治療后治療前治療后T C 5.9 4±1.3 0 4.9 0±0.4 8①5.8 1±1.3 3 4.5 0±0.3 8①②L D L-C 3.4 2±0.8 1 2.5 0±0.2 7①3.4 0±0.8 7 2.2 1±0.3 1①②H D L-C 1.3 2±0.3 2 1.5 3±0.1 9①1.3 3±0.2 9 1.8 9±0.1 8①②

5 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，橋本甲狀腺炎是一種自身免疫疾病，治療上一般不采用糖皮質(zhì)激素，多是采用甲狀腺激素制劑、抗甲狀腺藥物等，同時(shí)由于服藥不當(dāng)或者停藥后常引起橋本甲狀腺炎反復(fù)發(fā)作，因此需要長期服用甲狀腺有關(guān)藥物以維持甲狀腺正常功能。橋本甲狀腺炎最常見的并發(fā)癥是亞臨床甲減，目前臨床上主要是通過口服優(yōu)甲樂以控制亞臨床甲減，但是過服優(yōu)甲樂極易導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥和心房顫動(dòng)，故臨床上對(duì)優(yōu)甲樂的治療存在爭議[6]。

據(jù)研究報(bào)道，每年臨床上約有5%甲狀腺自身抗體陽性合并亞臨床甲減患者進(jìn)展為甲減，同時(shí)造成機(jī)體血清TC以及LDL-C水平異常升高，增加缺血性心臟病的發(fā)病率[7]。中醫(yī)藥具有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫機(jī)制的作用，有利于改善橋本甲狀腺炎合并亞臨床甲減反復(fù)發(fā)作、遷延難愈的發(fā)病特點(diǎn)，彌補(bǔ)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療橋本甲狀腺炎合并亞臨床甲減復(fù)發(fā)率高、療程長的缺點(diǎn)[8]。

本病屬于中醫(yī)學(xué)癭病的范疇，癭病是由于情志內(nèi)傷、飲食或者水土失宜，以致氣滯、痰凝、血瘀壅結(jié)頸前所引起頸前喉結(jié)兩旁出現(xiàn)結(jié)塊腫大為主要臨床表現(xiàn)的一種疾病。《外科正宗·癭瘤論》認(rèn)為癭瘤主要是由氣、痰、瘀壅結(jié)而成，采取的治法為行散氣血、行痰順氣、活血散堅(jiān)?；颊唛L期惱怒或憂思日久，導(dǎo)致肝失調(diào)達(dá)，氣機(jī)郁滯，則津液不得輸布，極易聚津成痰，氣滯痰凝，發(fā)為癭??；或飲食失調(diào)，水土不宜，影響脾胃正常功能，使脾失健運(yùn)，不能運(yùn)化水濕，聚而生痰。因此本病主要病變部位在頸部，而癭病與肝、脾、腎功能異常密切相關(guān)。其中，肝郁則氣滯，脾傷則氣結(jié)，脾虛則運(yùn)化不行，痰濕內(nèi)生，痰氣交結(jié)，血行不暢，則氣滯血瘀痰凝發(fā)為癭瘤[9]。故此，本研究采用疏肝散結(jié)、溫腎健脾的治法對(duì)橋本甲狀腺炎合并亞臨床甲減患者進(jìn)行治療。本研究針對(duì)橋本甲狀腺炎合并亞臨床甲減肝郁脾虛證自擬疏肝健脾方，方中柴胡、香附疏肝理氣，當(dāng)歸、芍藥養(yǎng)肝柔肝，茯苓、太子參、山藥健脾益氣，配合佩蘭以芳香化濁，柴胡引黃芩入肝經(jīng)以清肝中郁熱，生牡蠣、三棱、莪術(shù)三者配合以軟堅(jiān)散結(jié)、活血化瘀，共奏疏肝解郁、活血化痰、散結(jié)消癭之功。

本研究發(fā)現(xiàn)，口服優(yōu)甲樂聯(lián)合服用疏肝健脾方對(duì)降低血清TMAb、TGAb水平較單純口服優(yōu)甲樂效果更明顯。2種方法均可改善血脂水平，且口服優(yōu)甲樂聯(lián)合疏肝健脾方效果更佳。

綜上所述，優(yōu)甲樂聯(lián)合疏肝健脾方有利于改善肝郁脾虛型橋本甲狀腺炎患者的甲狀腺功能、外周血血脂水平，提高臨床療效。