牛建旭，王忠太

1.甘谷縣人民醫(yī)院，甘肅 甘谷 741200；2.甘肅省康復中心醫(yī)院，甘肅 蘭州 730015

隨著對慢性阻塞性肺疾病(COPD，簡稱慢阻肺)認識的不斷深入，發(fā)現(xiàn)在臨床表現(xiàn)、疾病進展、影像學表現(xiàn)、對治療的反應性等方面均存在明顯的異質(zhì)性，COPD是一種異質(zhì)性疾病，應根據(jù)差異開展個性化的治療。臨床COPD嚴重程度和特征分為頻繁急性加重、哮喘—慢阻肺重疊綜合征、肺氣腫、慢性支氣管炎等表型，對實現(xiàn)個體化藥物治療有重要意義[1]。肺氣腫表型作為重要的COPD表型之一，易并發(fā)多種并發(fā)癥。而COPD的臨床表型與中醫(yī)證型的相關性研究顯示，肺氣腫表型證型則以肺腎氣陰兩虛證為基礎證型，病位在肺、脾、腎，偏重肺腎，錯雜證型為主，多兼血瘀，該型年齡普遍偏大，且病程較長，年老腎元虛衰，腎精虧虛，加之肺氣腫表型患者嗜煙日久，火毒熏灼，陰液受損，且久病臟腑精氣虧耗[2]。對肺氣腫表型臨床處方較多見茶堿和抗膽堿能藥物[2]，短期可控制癥狀，長期應用可發(fā)生耐藥且藥物自身不良反應會越發(fā)明顯，西醫(yī)仍然尚缺少有效改善預后的方法[3]。人參補肺飲源于《證治準繩》，能補腎益肺，納氣定喘。筆者以此方加減配合西醫(yī)常規(guī)療法治療肺氣腫表型COPD取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 共選擇甘谷縣人民醫(yī)院呼吸科2016年6月—2017年12月的78例符合要求的患者作為研究對象。按隨機數(shù)字表分為2組各39例。對照組男16例，女23例；年齡54～71歲，平均(64.72±10.52)歲；COPD病程3～18年，平均(10.31±5.27)年；GOLD分級[4]：2級10例，3級17例，4級12例；肺功能評估：Ⅱ級21例，Ⅲ級18例。治療組男18例，女21例；年齡56～75歲，平均(66.43±11.78)歲；COPD病程4～16年，平均(9.82±5.56)年；GOLD分級：2級11例，3級17例，4級11例；肺功能評估：Ⅱ級18例，Ⅲ級21例。2組年齡、性別、病程、GOLD分級和肺功能等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 COPD穩(wěn)定期診斷標準2013年中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》[4]：根據(jù)臨床表現(xiàn)、危險因素接觸史、體征及實驗室檢查資料綜合分析確定。穩(wěn)定期是指患者咳嗽、咯痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。肺氣腫表型：經(jīng)CT檢查低衰減區(qū)百分比(LAA%)≥15%，臨床表現(xiàn)為咳嗽、胸悶等，以進行性加重的活動后氣喘為主，多伴有胸廓畸形[2]。肺腎氣陰兩虛證診斷標準參照中華中醫(yī)藥學會內(nèi)科分會肺系病專業(yè)委員會制定的《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)證候診斷標準(2011版)》[5]：肺腎氣陰兩虛證：①喘息、氣短，動則加重；②自汗或乏力，動則加重；③易感冒；④腰膝酸軟；⑤耳鳴，或頭昏或頭暈；⑥干咳或少痰、咯痰不爽；⑦盜汗；⑧手足心熱；⑨舌質(zhì)淡或紅、舌苔薄少或花剝，或脈沉細或細弱或細數(shù)。具備①②③中的2項加④、⑤中的1項，加⑥⑦⑧⑨中的2項可確診。

1.3 納入標準 符合上述COPD穩(wěn)定期的診斷標準，并且經(jīng)CT和臨床診斷為肺氣腫表型；符合肺腎氣陰兩虛證辨證者；GOLD分級2、3、4級，肺功能分級為Ⅱ級和Ⅲ級者；年齡50～75歲，男女不限；長期居住于當?shù)?，愿意定期隨訪，并取得患者知情同意。

1.4 排除標準 急性加重期COPD患者、其它表型的COPD患者；合并肺部結(jié)核、腫瘤、支氣管擴張、支氣管哮喘、肺膿腫等疾病者；合并心、腦、消化、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴重疾病，需要緊急治療者；合并神經(jīng)精神疾病、癡呆、交流困難者；居住不固定，或難以配合治療者，或依從性差，可能采取其它治療措施，影響療效判斷者。

2 治療方法

2.1 對照組 異丙托溴銨氣霧劑(華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H11021802)，噴霧吸入。每次40～80 μg，每天2～4次。茶堿緩釋片(上海上藥信誼藥廠有限公司，國藥準字H31021284)，每次0.1 g，每天1～2次。

2.2 治療組 西藥使用同對照組，并加用人參補肺飲，處方：人參、麥冬、法半夏、百合、天冬、山茱萸、地龍各10 g，黃精20 g，黃芪、熟地黃各30 g，淫羊藿、丹參各15 g，五味子5 g。每天1劑，由醫(yī)院中藥房統(tǒng)一煎煮2次，取藥液300 mL，分早、晚2次溫服。加減：兼血瘀加川芎、赤芍各12 g；兼痰濁咳嗽加全瓜蔞30 g、浙貝母10 g、陳皮10 g。

每2周復診1次，連續(xù)治療16周。期間若急性發(fā)作期暫停給藥，癥狀控制、病情穩(wěn)定后1周繼續(xù)用藥。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標 臨床癥狀采用COPD患者自我評估測試問卷(CAT)，共8項，每項0～5分表示嚴重程度，得分越高表示癥狀越重，治療前后各評價1次。肺功能評估采用氣流受限的程度進行肺功能評估，采用Jaeger MS-Diffusion肺功能儀，測量1s用力呼氣容積(FEV1)，用力肺活量(FVC)。以FEV1占預計值百分比(FEV1%)進行分級，計算FEV1%＝FEV1/FVC：FEV1%≥80%(輕度，肺功能I級)；FEV1%50%～79%(中度，肺功能Ⅱ級)；FEV1%30%～49%(重度，肺功能Ⅲ級)；FEV1%＜30%(極重度，肺功能Ⅳ級)，治療前后各評價1次。肺腎氣陰兩虛證評分，咳嗽、咯痰、喘息、胸悶、氣短、乏力等癥狀分為無、輕、中、重4級，分別記0、1、2、3分，治療前后各評定1次。生活質(zhì)量采用圣喬治呼吸問卷(SGRQ)[6]，包括3維度(呼吸癥狀、活動能力和疾病影響)50個項目，總分分值等于所有陽性選項得分與全卷答題總預計分比值100倍，分值范圍為0～100，分值越高表示患者健康狀況越差，治療前后各評價1次。

3.2 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS20.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料以(±s)表示，符合正態(tài)分布組間比較采用t檢驗，單項有序分類資料應使用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

4 療效標準與治療結(jié)果

4.1 療效標準 療效標準參照《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南·西醫(yī)疾病部分》[7]制定。臨床控制：咳嗽、咯痰、喘息等主要癥狀基本消失，肺腎氣陰兩虛證評分下降≥90%；顯效：咳嗽、咯痰、喘息等癥狀大部分消失，肺腎氣陰兩虛證評分下降70%～89%；有效：咳嗽、咯痰、喘息等明顯減輕，肺腎氣陰兩虛證評分下降30%～69%；無效：咳嗽、咯痰、喘息等癥狀減輕不明顯或加重，肺腎氣陰兩虛證評分下降＜30%。

4.2 2組療效比較 見表1。經(jīng)秩和檢驗，治療組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表1 2組療效比較 例

4.3 2組治療后肺功能分級比較 見表2。治療后肺功能分級提示治療組患者氣流受限嚴重程度輕于對照組，經(jīng)秩和檢驗，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表2 2組治療后肺功能分級比較 例

4.4 2組治療前后FEV1及FEV1%變化情況比較 見表3。治療后，2組FEV1、FEV1%較治療前有所升高(P＜0.05)。治療后治療組FEV1、FEV1%均高于對照組(P＜0.05)。

表3 2組治療前后FEV1及FEV1%變化情況比較(±s)

表3 2組治療前后FEV1及FEV1%變化情況比較(±s)

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

組 別對照組n 3 9治療組3 9時 間治療前治療后治療前治療后F E V 1(L)1.2 7±0.5 4 1.5 9±0.6 1①1.2 5±0.5 0 1.7 6±0.6 7①②F E V 1%(%)4 6.1 7±7.6 4 5 6.8 2±1 0.3 7①4 7.0 2±7.8 2 6 5.7 4±1 2.9 1①②

4.5 2組治療前后CAT及肺腎氣陰兩虛證評分比較 見表4。治療后2組CAT、肺腎氣陰兩虛證評分均下降(P＜0.01)，治療后治療組CAT、肺腎氣陰兩虛證評分低于對照組(P＜0.01)。

表4 2組治療前后CAT及肺腎氣陰兩虛證評分比較(±s)分

表4 2組治療前后CAT及肺腎氣陰兩虛證評分比較(±s)分

與同組治療前比較，①P＜0.01；與對照組治療后比較，②P＜0.01

組 別對照組n 3 9治療組3 9時 間治療前治療后治療前治療后C A T 2 5.3 6±5.7 2 1 7.2 4±4.7 5①2 6.1 8±5.9 0 1 2.2 9±3.6 1①②肺腎氣陰兩虛證2 1.4 8±4.2 7 1 5.3 3±3.7 8①2 2.1 9±4.6 4 8.2 6±2.3 2①②

4.6 2組治療前后SGRQ評分比較 見表5。治療后2組SGRQ量表呼吸癥狀、活動能力和疾病影響3個維度和SGRQ總分均下降(P＜0.01)。治療后治療組SGRQ量表各個維度評分和總分均低于對照組(P＜0.01)。

表5 2組治療前后SGRQ評分比較(±s) 分

表5 2組治療前后SGRQ評分比較(±s) 分

與同組治療前比較，①P＜0.01；與對照組治療后比較，②P＜0.01

組 別對照組n 3 9治療組3 9時 間治療前治療后治療前治療后呼吸癥狀6 4.2 8±9.5 1 3 6.4 3±5.8 1①6 5.1 9±9.3 7 2 4.2 2±4.8 6①②活動能力6 5.7 3±1 1.4 2 3 0.4 9±5.5 7①6 4.8 3±1 0.5 2 2 1.2 6±4.8 3①②疾病影響6 8.8 1±1 2.1 6 3 4.9 3±7.0 4①6 9.3 7±1 1.8 6 2 2.3 5±4.8 3①②S G R Q總分6 6.5 8±1 1.4 9 3 3.1 9±6.4 3①6 6.4 2±1 1.7 5 2 4.0 8±4.5 6①②

5 討論

指南推薦對于相同嚴重程度的COPD患者選擇同一種治療方案，但臨床實際中并非所有患者均獲得最佳反應。隨著認識的深入，學者逐漸認識到COPD在臨床特征方面存在諸多異質(zhì)性的認識，臨床實踐需要考慮多種綜合因素，對于臨床確定不同表型給予個性化治療，這對于臨床癥狀的控制和改善患者的預后均具有重要指導意義[1～2]。穩(wěn)定期COPD肺氣腫表型患者仍有咳嗽、胸悶等表現(xiàn)，且動則氣喘，并隨著肺氣腫進展，呼吸困難程度隨之加重，肺功能呈進行性下降，因此應采取積極措施緩解癥狀、改善運動耐量和活動能力，提高患者的生活質(zhì)量[4，8]。異丙托溴銨為抗膽堿藥，能阻斷M膽堿受體，且持續(xù)時間長，不良反應小，長期吸入可改善COPD患者的健康狀況[4]。茶堿可緩解氣道平滑肌痙攣，改善呼吸肌功能，改善呼吸道癥狀，同時還具有改善心搏出量、舒張全身和肺血管及抗炎等作用，但不良反應多，需要監(jiān)測茶堿的血藥濃度，臨床多采用緩釋型或控釋型，可實現(xiàn)穩(wěn)定的血藥濃度[4]。二者是臨床最常用于肺氣腫表型的臨床藥物。

本病屬于中醫(yī)學肺脹、喘病等范疇，穩(wěn)定期的病機特點以本虛為主，病位在肺、腎、脾，虛、痰、瘀是主要病理要素[9]。肺氣腫表型，多為肺腎氣陰兩虛，肺不布津，腎失蒸化，痰濁潴留，肺腎氣陰兩虛，無力推動血脈，血行澀滯為瘀。痰濁和血瘀互結(jié)，痰濁瘀肺加重病情的發(fā)展[2]。《內(nèi)經(jīng)》載：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，《雜病源流犀濁》“蓋肺氣不傷不咳，脾不傷不久咳，腎不傷火不熾，咳不甚”[10]。因此針對此表型患者應治以補肺滋腎，納氣定喘之法。本研究人參補肺飲方中以人參大補元氣，補脾益肺，生津養(yǎng)血，為君藥；黃芪補益升陽，固表止汗，生津養(yǎng)血，以助人參益氣補肺，為臣藥；熟地黃、山茱萸補血滋陰、益精填髓，補肝益腎，收澀固脫，為臣藥；黃精補氣養(yǎng)陰、健脾、潤肺、益腎；淫羊藿補腎助陽，天冬、麥冬生津解渴、潤肺止咳，五味子斂肺滋腎、生津、收汗、澀精，地龍活血平喘，丹參活血散瘀，法半夏化痰止咳，百合養(yǎng)陰潤肺、清心安神，均為佐使之品。全方標本兼顧，共奏益氣補肺、養(yǎng)陰滋腎、散瘀化痰之功。

本組資料顯示，在西醫(yī)治療的基礎上，采用人參補肺飲加減治療肺氣腫表型COPD后，疾病療效優(yōu)于對照組，氣流受限嚴重程度輕于對照組，CAT、肺腎氣陰兩虛證評分低于對照組，F(xiàn)EV1、FEV1%均高于對照組，治療后治療組SGRQ量表各個維度評分、總分均低于對照組，提示了人參補肺飲的使用可以進一步的減輕肺氣腫表型COPD的臨床癥狀和氣流受限嚴重程度，改善肺功能，提高患者的生活質(zhì)量，綜合療效顯著。