張南星 ，王至婉

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450003 2.開封市中醫(yī)院，河南 開封 475000 3.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450003

特發(fā)性肺纖維化(Idiopathic pulmonary fibrosis，IPF)是指原因不明、出現(xiàn)在成人、局限于肺的進(jìn)行性、致纖維化性和間質(zhì)性肺炎，以進(jìn)行性呼吸困難、肺功能下降為特征的慢性間質(zhì)性肺疾病，其患病率、致殘率、死亡率逐年升高，加重社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。中醫(yī)藥在改善IPF臨床癥狀、提高生存質(zhì)量、降低死亡率等方面具有一定的優(yōu)勢，但目前對(duì)IPF的辨證標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，辨證者的思路和方法不一致，導(dǎo)致中醫(yī)證候分型較為繁雜，使臨床辨證論治缺乏說服力。因此，對(duì)IPF的中醫(yī)證候規(guī)范化研究十分必要。本研究收集IPF的相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)其進(jìn)行篩選、分析，以揭示IPF的中醫(yī)證候分布規(guī)律，為建立其證候診斷標(biāo)準(zhǔn)奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源 檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM，1995年—2016年)、中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI，1994年—2016年)、中國中醫(yī)藥文獻(xiàn)檢索系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(TCM，1995年—2016年)和重慶維普中文期刊數(shù)據(jù)庫(VIP，2000年—2016年)所收錄的有關(guān)中醫(yī)診療IPF的全部文獻(xiàn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 具有明確關(guān)于IPF證候分型的文獻(xiàn)、證候的臨床特征——癥狀(包括舌、脈)可完全或不完全具備。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①個(gè)案報(bào)道；②重復(fù)發(fā)表的論文或重復(fù)引用的文獻(xiàn)內(nèi)容，僅取1篇，其余排除。

1.4 文獻(xiàn)收集方法 采用計(jì)算機(jī)檢索和手工查閱相結(jié)合的方法。計(jì)算機(jī)檢索式：中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國中醫(yī)藥文獻(xiàn)檢索系統(tǒng)、中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫、重慶維普中文期刊數(shù)據(jù)庫(關(guān)鍵詞)均為：IPF and中醫(yī)or中西醫(yī)。

1.5 評(píng)價(jià)與篩選方法 ①合并文獻(xiàn)：將4個(gè)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫中的合格文獻(xiàn)進(jìn)行對(duì)比，相同文獻(xiàn)僅取1篇；②初步篩選：針對(duì)計(jì)算機(jī)檢索文獻(xiàn)，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)每一篇文獻(xiàn)的題目、內(nèi)容摘要進(jìn)行閱讀，剔除不合格文獻(xiàn)；③二次篩選：經(jīng)初步篩選后的文獻(xiàn)進(jìn)行逐篇閱讀全文，進(jìn)行二次篩選；④未全文收錄者，進(jìn)行手工查閱。

1.6 證候術(shù)語規(guī)范 參照中醫(yī)藥學(xué)名詞審定委員會(huì)審定公布的《中醫(yī)藥學(xué)名詞》及《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》規(guī)范證候名稱。

1.7 主次癥判定方法 ①按癥狀出現(xiàn)的頻率判定：頻率≥50%的癥狀作為主癥，頻率≥40%且＜50%的癥狀作為次癥；②因子載荷系數(shù)≥0.5的癥狀作為主癥，≥0.3且＜0.5的癥狀作為次癥。2種方法同為主癥的就作為該證候的主癥，1種方法為主癥者結(jié)合專業(yè)知識(shí)和臨床進(jìn)行主、次判定。2種或1種方法為次癥者均作為該證候的次癥。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Epidata3.0版軟件建立《IPF文獻(xiàn)研究數(shù)據(jù)庫》。數(shù)據(jù)庫包括證候、癥狀、舌苔、脈象等內(nèi)容。采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，對(duì)IPF的證候、癥狀進(jìn)行頻次頻率統(tǒng)計(jì)、因子及聚類分析。

2 結(jié)果

2.1 癥狀頻次頻率分布 見表1。從CBM、CNKI、TCM、VIP四大數(shù)據(jù)庫中共檢索文獻(xiàn)425篇，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)最終篩選出合格論文401篇。整理后共提取121個(gè)癥狀(其中包含舌象9個(gè)，舌苔11個(gè)，脈象18個(gè))，對(duì)頻率≥8.0%的60個(gè)癥狀(累計(jì)構(gòu)成比為86.6%)進(jìn)行頻數(shù)描述，其中頻率高于50.0%的有咳嗽(77.3%)、氣短(65.3%)、喘促(60.1%)。

表1 癥狀頻次頻率分布結(jié)果

2.2 癥狀因子分析與聚類分析 見表2。對(duì)頻率≥8.0%的60個(gè)癥狀進(jìn)行因子分析及聚類分析。①對(duì)所納入的癥狀進(jìn)行因子分析，通過KMO值和Bartlett球形檢驗(yàn)，若KMO＞0.5，表示適宜做因子分析，且其值越大，因子分析效果越好；若KMO＜0.5，表示不適宜做因子分析。本研究KMO=0.799，P=0.000，說明變量間不獨(dú)立，數(shù)據(jù)適宜做因子分析。②將提取的公因子(載荷系數(shù)≥0.3)作為變量再進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析。本研究將60個(gè)癥狀進(jìn)行因子分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)頻率居前3位癥狀咳嗽、氣短、喘促的因子載荷均小于0.5，由此可推斷3個(gè)癥狀為疾病層面的癥狀，在去除3個(gè)癥狀后再次作因子分析，結(jié)果提取出11個(gè)公因子(用F表示)，對(duì)提取出的公因子進(jìn)一步聚類分析，根據(jù)樹狀圖并結(jié)合專業(yè)知識(shí)，得到5類(C1、C2、C3、C4、C5)較有意義的癥狀聚類組合，癥狀組合與證候推斷。

2.3 證候頻數(shù)頻率分布 見表3。納入文獻(xiàn)中有關(guān)證候的文獻(xiàn)有401條，規(guī)范后證候有28種。出現(xiàn)頻率較高的依次為痰瘀阻肺證(55.1%)、肺腎氣虛證(48.1%)、瘀阻肺絡(luò)證(42.1%)、肺腎陰虛證(40.6%)、痰熱壅肺證(36.7%)、肺氣虛證(35.7%)、肺氣陰兩虛證(35.2%)、痰濁蘊(yùn)肺證(26.9%)、陰虛肺燥證(22.2%)。

表2 癥狀因子分析與聚類分析結(jié)果

表3 證候頻次分布結(jié)果

2.4 常見證候的臨床特征 見表4。常見證候的主、次癥判定如下：痰瘀阻肺證：①主癥：咳嗽、氣短、喘促、痰多、胸悶、面唇爪甲青紫、發(fā)紺、杵狀指、吸氣時(shí)的Velcro爆裂音、脈澀、脈弦、紫暗舌、舌生瘀斑；②次癥：神疲乏力、發(fā)熱、自汗、呼吸困難、進(jìn)行性呼吸困難、薄苔、脈細(xì)。

肺氣陰兩虛證：①主癥：咳嗽、胸悶、喘促、氣短、活動(dòng)后呼吸困難、進(jìn)行性呼吸困難、神疲乏力、咽干、口干、脈細(xì)、脈數(shù)；②次癥：無痰、吸氣時(shí)的Velcro爆裂音、痰少、紫暗舌、脈滑、脈沉、脈細(xì)。

肺腎氣虛證：①主癥：咳嗽、神疲乏力、無痰、氣短、喘促、胸痛、呼吸困難、腰膝酸軟、紫暗舌；②次癥：活動(dòng)后呼吸困難、胸悶、進(jìn)行性呼吸困難、畏風(fēng)寒、痰少、吸氣時(shí)的Velcro爆裂音、脈澀、脈細(xì)。

痰濁阻肺證：①主癥：咳嗽、痰多、泡沫狀痰、泛吐清涎、胸悶、喘促、氣短、活動(dòng)后呼吸困難、白苔、薄苔；②次癥：神疲乏力、吸氣時(shí)的Velcro爆裂音、呼吸困難、脈細(xì)、脈沉、痰白、脈滑。

痰熱壅肺證：①主癥：咳嗽、痰多、痰黏稠、氣短、喘促、呼吸困難、吸氣時(shí)的Velcro爆裂音、紅舌、脈滑；②次癥：活動(dòng)后呼吸困難、咳痰不爽、發(fā)熱、痰白、痰黃、咽干、黃苔、膩苔、脈數(shù)。

3 討論

IPF是一種病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確的較為常見的肺間質(zhì)疾??；西醫(yī)對(duì)其治療主要是使用激素控制癥狀，其副作用大，中醫(yī)藥對(duì)本病的治療有一定的優(yōu)勢，但治療效果，主要取決于辨證論治，辨證論治是中醫(yī)學(xué)的特色與優(yōu)勢，也是中醫(yī)學(xué)的核心內(nèi)容[2]，因此中醫(yī)證候的規(guī)范化研究是中醫(yī)現(xiàn)代化研究的重點(diǎn)和關(guān)鍵問題。中醫(yī)證候是對(duì)疾病過程中病理狀態(tài)的綜合描述，其涵蓋了諸如癥狀、體征、舌脈、氣候、年齡、體質(zhì)等諸多因素相互作用的動(dòng)態(tài)變化信息，其信息具有多層面、模糊性、非線性、不確定性等特性[3]。一個(gè)優(yōu)化的疾病中醫(yī)證候分型方案，應(yīng)該是既反映疾病的病機(jī)演變規(guī)律，又符合疾病的臨床證候?qū)W特征，執(zhí)簡馭繁，有廣泛代表性，便于醫(yī)者掌握和推廣的[4]，而文獻(xiàn)研究為獲取證候研究資料、進(jìn)行證候研究的有效手段，因此本文在文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上對(duì)IPF的證候規(guī)律進(jìn)行研究。

表4 常見證候的癥狀頻率分布與因子分析結(jié)果

通過對(duì)IPF文獻(xiàn)中癥狀的頻數(shù)統(tǒng)計(jì)，得到頻率≥8.0%的60個(gè)癥狀(見表1)，對(duì)其采用因子、聚類分析方法進(jìn)行降維處理，根據(jù)結(jié)果推測證候的分類，最終得到5組有意義的癥狀聚類組合，推測出的證候分類為：痰瘀阻肺證、肺氣陰兩虛證、肺腎氣虛證、痰濁阻肺證、痰熱壅肺證。同時(shí)對(duì)文獻(xiàn)中涉及的證候進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，得出頻率≥20%的常見證候有9種，分別是：痰瘀阻肺證、肺腎氣虛證、瘀阻肺絡(luò)證、肺腎陰虛證、痰熱壅肺證、肺氣虛證、痰濁蘊(yùn)肺證、陰虛肺燥證(見表3)，其中瘀阻肺絡(luò)證包含在痰瘀阻肺證中，肺氣虛證常以肺腎氣虛證或氣陰兩虛證的形式出現(xiàn)。由此可見對(duì)癥狀的因子分析及聚類分析推斷出的證型同證候的頻數(shù)描述的證候類型并不完全相同，利用2種方法相互驗(yàn)證、補(bǔ)充，并依據(jù)《病證結(jié)合模式下證候診斷標(biāo)準(zhǔn)建立的關(guān)鍵環(huán)節(jié)》[5]中提出的確立證候標(biāo)準(zhǔn)的要點(diǎn)，最終得到IPF的常見證候?yàn)椋禾叼鲎璺巫C、肺氣陰兩虛證、肺腎氣虛證、痰濁阻肺證、痰熱壅肺證。

證候的主癥是所有癥狀中表現(xiàn)最突出，并對(duì)作出診斷結(jié)論起著主導(dǎo)作用的少數(shù)癥狀，次癥是與主癥密切相關(guān)的伴隨癥狀，其反應(yīng)的病機(jī)與主癥相同[6]。主、次癥分析為中醫(yī)辨證思維的首要環(huán)節(jié)[7]，因此證候研究中分清主次癥具有重要的臨床意義[8]。本文通過采用癥狀因子分析、頻數(shù)頻率描述相結(jié)合的方法對(duì)IPF的常見證候的主、次癥進(jìn)行判定。從結(jié)果中分析各個(gè)證候中的主次癥，可以發(fā)現(xiàn)每個(gè)證候中都有咳嗽、喘促、氣短3個(gè)主癥；研究結(jié)果中肺氣陰兩虛和肺腎氣虛的主癥中均有咳嗽、喘促、氣短、呼吸困難、神疲乏力，但肺氣陰兩虛證的主癥中有由陰虛引起的口干、咽干癥狀，肺腎氣虛證中有由腎氣虛引起的腰膝酸軟的主癥及畏風(fēng)寒的次癥，由此2者不難鑒別；痰濁阻肺證和痰熱壅肺證主癥中均有咳嗽、痰多、喘促、氣短、呼吸困難，然而痰濁阻肺證的主癥泡沫狀痰、泛吐清涎及次癥中的脈滑均易于同痰熱壅肺證中的主癥痰黏稠、紅舌及次癥中的脈數(shù)相鑒別。本文主要從文獻(xiàn)方面來分析IPF證候規(guī)律，還需結(jié)合臨床及專家經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證，如此才能為臨床辨證論治提供有力的依據(jù)。