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(1.電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院(四川省腫瘤醫(yī)院)檢驗(yàn)科，四川 成都 610041， 2.成都市第一人民醫(yī)院呼吸科)

開顱手術(shù)是目前臨床常用的顱內(nèi)腫瘤、腦血管疾病治療方法之一[1]，雖然其能達(dá)到有效治療目的，但由于手術(shù)破壞了腦膜、顱骨和頭皮等組織，腦部屏障保護(hù)作用遭受損傷，因此，在開顱手術(shù)后，顱內(nèi)感染發(fā)生風(fēng)險較高。顱內(nèi)感染作為開顱手術(shù)后最高發(fā)的并發(fā)癥之一，不僅嚴(yán)重降低開顱手術(shù)預(yù)后效果，給患者帶來巨大痛苦，而且增加醫(yī)療資源投入，嚴(yán)重顱內(nèi)感染甚至危及生命安全。在治療方面，由于抗菌藥物不容易透過血腦屏障，腦脊液又能為病原菌生長提供適宜環(huán)境，因此，顱內(nèi)感染抗菌治療效果并不十分理想[2-3]。積極預(yù)防、早期確診對于開顱手術(shù)后顱內(nèi)感染防治具有重大意義。WBC、PCT、CRP是臨床常用的炎癥反應(yīng)標(biāo)志性因子，為感染性疾病的診斷和鑒別診斷提供重要依據(jù)，本研究通過進(jìn)行神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染危險因素分析，旨在為疾病早期防治提供建議。

1 資料和方法

1.1一般資料選擇我院神經(jīng)外科2012年5月～2017年11月期間成功施行開顱手術(shù)的425例患者為研究對象，其中男性243例，女性182例，年齡19～77歲，平均(51.85±7.23)歲；所患疾病類型為腦血管疾病(199例)、顱內(nèi)腫瘤(133例)以及顱腦外傷(93例)。根據(jù)病情分為顱內(nèi)感染56例，未感染369例，顱內(nèi)感染患者中男36例，女20例，年齡20～75歲，平均(58.18±6.13)歲，腦血管疾病16例，顱內(nèi)腫瘤29例，顱腦外傷11例，未感染患者中男207例，女162例，年齡19～77歲，平均(45.62±8.04)歲，腦血管疾病183例，顱內(nèi)腫瘤104例，顱腦外傷82例，組間一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。實(shí)驗(yàn)納入排除標(biāo)準(zhǔn)：①患方知情同意，自愿接受開顱手術(shù)；②年齡不低于18周歲；③手術(shù)前未見感染性疾?。虎芘R床資料完整；⑤排除合并其他醫(yī)院感染者；⑥合并肝腎功能障礙等其他病變者；⑦術(shù)后生存時間不足2周；⑧資料缺失，無法隨訪者；⑨存在其他不適宜因素者。

1.2研究方法

1.2.1 顱內(nèi)感染診斷 依據(jù)《2017中國神經(jīng)外科重癥患者感染診治專家共識》[4]進(jìn)行顱內(nèi)感染診斷，具體標(biāo)準(zhǔn)為：①以頭痛、高熱、嘔吐、乳頭水腫等顱內(nèi)壓增高三聯(lián)征以及腦膜刺激征陽性為臨床表現(xiàn)；②新發(fā)譫妄、煩躁、嗜睡甚至昏迷等進(jìn)行性意識下降；③CT或MR有腦內(nèi)彌漫性水腫、硬膜增厚強(qiáng)化、腦室系統(tǒng)擴(kuò)張等；④實(shí)驗(yàn)室檢查提示外周血白細(xì)胞(white blood cell，WBC)計數(shù)>10×109個/L，中性粒細(xì)胞比例>80%；⑤腦脊液：WBC>100-1000×106個/L，液葡萄糖定量分析低于2.6mmol/L，乳酸升高；⑥腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果(+)。

1.2.2 資料收集 在患者入院之后詳細(xì)記錄患者個人基本資料，主要內(nèi)容有性別、年齡、疾病類型、格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale，GCS)[5]、美國麻醉師協(xié)會評分(American Society of Anesthesiologists，ASA)[6]、手術(shù)類型、手術(shù)次數(shù)、手術(shù)時間、是否接受腦室外引流、是否出現(xiàn)腦脊液漏等。為了確保資料信息詳細(xì)準(zhǔn)確，研究人員全程跟蹤并逐一核對，同時嚴(yán)格依據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選病例。

1.2.3 標(biāo)本采集 在患者入院當(dāng)天、確診病情后，囑咐患者空腹8h以上，再核對患者信息無誤后，肘靜脈消毒、穿刺、收集血液標(biāo)本，使用無菌抗凝管收集標(biāo)本后，送至實(shí)驗(yàn)室，離心留取血清，在抽取標(biāo)本后的6h內(nèi)完成指標(biāo)檢測。采集過程嚴(yán)格依據(jù)無菌操作原則。

1.2.4 檢測指標(biāo)及方法 本研究中所檢測的炎性因子包括WBC、C反應(yīng)蛋白(C reactive protein，CRP)以及降鈣素原(Procalcitionin，PCT)，WBC應(yīng)用全自動血細(xì)胞分析儀(希森美康公司，型號XT-1800i)，CRP應(yīng)用免疫比濁法，PCT應(yīng)用電化學(xué)發(fā)光法，所用試劑包括CRP單克隆高分子檢測試劑、PCT單克隆高分子檢測試劑，制造商是中國虹業(yè)抗體公司，檢測設(shè)備是全自動生化分析儀(羅氏公司，儀器型號E601)。為了保障數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性，每份樣本均測定3次，以3次平均值作為檢測結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1單因素分析結(jié)果通過對兩組患者的年齡、性別、疾病類型、手術(shù)類型、腦室外引流、手術(shù)時間、手術(shù)次數(shù)、GCS評分等進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)組間在性別、術(shù)中輸血、手術(shù)類型、ASA評分、疾病種類方面相比，P>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；組間在年齡、腦室外引流率、后顱窩手術(shù)、手術(shù)時間、手術(shù)次數(shù)、GCS評分、術(shù)后腦脊液漏方面差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，年齡、腦室外引流率、后顱窩手術(shù)、手術(shù)時間、手術(shù)次數(shù)、GCS評分、術(shù)后腦脊液漏可能是顱腦術(shù)后顱內(nèi)感染相關(guān)危險因素。見表1。

表1 單因素分析結(jié)果

續(xù)表

分析指標(biāo)n感染例數(shù)感染率χ2P后顱窩手術(shù) ≥2次791620.25%4.2780.039 <2次3464011.56%手術(shù)類型 急診961414.58%0.2150.643 擇期3294212.77%GCS評分 ≥9分3003210.67%5.6160.018 <9分1252419.20%ASA評分 ≥2分881011.36%0.3590.549 <2分3374613.65%疾病種類 腦血管疾病1251612.80%0.5200.771 顱內(nèi)腫瘤2032914.29% 顱腦外傷971111.34%腦室外引流 是611321.31%4.1200.042 否3644311.81%

2.2 Logistic回歸分析將單因素分析篩選出的手術(shù)時間、手術(shù)次數(shù)、GCS評分等指標(biāo)作為因變量并進(jìn)行賦值(見表2)，建立Logistic回歸方程，結(jié)果證實(shí)年齡≥50歲、GCS評分低、手術(shù)時間≥4h、后顱窩手術(shù)、術(shù)后腦脊液漏是顱內(nèi)感染獨(dú)立危險因素。見表3。

表2 Logistic回歸分析賦值說明

表3 Logistic回歸分析

2.3組間炎性因子表達(dá)差異在術(shù)后確診時，無感染組患者血清PCT、CRP、WBC顯著低于感染組，P<0.01，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表4。

表4 組間炎性因子表達(dá)差異分析

3 討論

顱內(nèi)感染被認(rèn)為是開顱手術(shù)之發(fā)病率高、危害大的一類并發(fā)癥，開顱手術(shù)后顱腦內(nèi)部與外界連通，病原菌能夠通過切口、引流管、血液等侵襲腦深部，造成腦深部直接性傷害。臨床實(shí)踐表明病原菌侵襲顱腦深部之后，能夠誘發(fā)大量內(nèi)毒素和促炎性因子，而炎性細(xì)胞浸潤、免疫功能下降進(jìn)一步加重顱內(nèi)感染嚴(yán)重程度，因此，積極防治顱內(nèi)感染意義重大。雖然目前關(guān)于顱內(nèi)感染危險因素分析的研究并不少見[7-8]，但是由于目前顱內(nèi)感染診斷尚無金標(biāo)準(zhǔn)，且各治療中心診治情況不完全相同，現(xiàn)有研究中關(guān)于顱內(nèi)感染危險因素分析的結(jié)果仍有諸多不同。本研究顯示，年齡≥50歲、GCS評分低、手術(shù)時間≥4h、后顱窩手術(shù)、術(shù)后腦脊液漏均為顱內(nèi)感染發(fā)生獨(dú)立危險因素，考慮這可能與中老年人、病情危重者免疫力低而對病原菌侵襲抵抗能力差、手術(shù)時間長增加顱腦深部暴露時間而增加感染幾率、后顱窩手術(shù)損傷大、術(shù)后腦脊液漏為病原菌侵襲提供孔道等有關(guān)。通過研究可以發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)感染危險因素多、發(fā)生風(fēng)險高，在開顱術(shù)后，在準(zhǔn)確評估患者資料、根據(jù)危險因素分析結(jié)果積極預(yù)防發(fā)生十分重要，而對于已經(jīng)發(fā)生顱內(nèi)感染的患者而言，盡早診斷、及時治療最為關(guān)鍵。

目前臨床診斷顱內(nèi)感染主要通過腦脊液測定，國內(nèi)相關(guān)研究[9-11]也證實(shí)了腦脊液檢查在顱內(nèi)感染診斷中的價值，發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)感染者腦脊液炎性因子異常升高。但是由于腦脊液獲取條件較為苛刻，且標(biāo)本采集屬于有創(chuàng)性操作、檢測可重復(fù)性并不理想，而血清學(xué)檢測不僅標(biāo)本獲取簡單、可重復(fù)性，但是目前關(guān)于血清炎性因子選擇仍無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。WBC是臨床常用的細(xì)菌學(xué)感染在檢測指標(biāo)被認(rèn)為是細(xì)菌感染重要標(biāo)志物之一；PCT作為活性多肽，是新型炎癥標(biāo)志物之一，研究時間已經(jīng)證實(shí)其在炎癥反應(yīng)中具有較高敏感性和特異性；CRP作為傳統(tǒng)促炎性標(biāo)志性因子，是重要的急時相炎性蛋白，基于此，本研究將WBC、PCT、CRP作為檢測指標(biāo)，以初步說明顱內(nèi)感染患者血清炎性因子表達(dá)特點(diǎn)。本研究顯示，未感染患者WBC、PCT、CRP顯著低于感染者，感染組WBC、PCT、CRP大幅度異常升高，說明顱內(nèi)感染存在強(qiáng)烈炎癥反應(yīng)，檢測血清炎性因子可以為診斷顱內(nèi)感染提供參考信息。由于本研究未能對不同顱內(nèi)感染類型患者血清炎性因子表達(dá)特點(diǎn)進(jìn)行分析，且無法說明血清學(xué)炎性因子檢測的靈敏度和特異度，具體診斷價值仍有待深究。

綜上所述，神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染危險因素多，積極進(jìn)行危險因素分析、制定合理防治策略對防治感染意義重大，同時對于疑似感染患者，應(yīng)盡快測定血清炎性因子表達(dá)水平，以為顱內(nèi)感染早期診斷提供參考依據(jù)。