蔣 鵬

空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院麻醉科(西安 710032)

主題詞 截癱/治療 皮氣管切開術(shù) 肺通氣 通氣機， 機械 脊髓損傷 預后

創(chuàng)傷性頸脊髓損傷是導致嚴重傷殘的普遍因素。正常情況下，人體肋間肌換氣量約占60%，然頸椎損傷患者常出現(xiàn)肋間肌麻痹，因此需由膈肌來代償其功能，尤其是出現(xiàn)C4以上水平損傷的患者，其膈肌活動嚴重受影響，因此需要采用更頻繁的長時間機械通氣，以改善頻發(fā)的呼吸系統(tǒng)問題，同時為患者提供足夠呼吸所需氧。據(jù)報道有11 000例患者因頸脊髓損傷而入院的，其中75%因呼吸問題需要進行插管及機械通氣改善呼吸功能[1]。研究指出，11%～35%的頸脊髓損傷患者需要進行氣管切開術(shù)以維持呼吸通道，預防肺炎并發(fā)癥，而在ICU中，10%患者需要長時間進行機械通氣(超過24h)[2-3]。而這種現(xiàn)象在高位脊髓損傷患者中更為常見。美國關于人工氣道共識會議指出，若患者機械通氣時間超過21d則應該選擇氣管切開術(shù)[4]。與氣道或鼻氣道插管相比，氣管切開具有許多優(yōu)點?？娠@著改善肺部組織功能，縮短呼吸通道長度，降低呼吸道阻力[5-6]。然而關于實施氣管切開術(shù)的最佳時機仍存在爭議。本研究通過對比早期氣管切開術(shù)(1～7 d)與晚期氣管切開術(shù)(>7d)的臨床效果，旨在確定頸脊髓損傷患者實施氣管切開術(shù)的最佳時機。

資料與方法

1 一般資料 從2013年2月至2017年9月間入院接受治療的360例脊髓損傷患者中挑選出58例需接受經(jīng)皮氣管切開及機械輔助呼吸的頸脊髓以上高位截癱患者作為研究對象。所有入組者的脊椎外傷均獲得MRI檢查確診。根據(jù)患者實施經(jīng)皮氣管切開術(shù)時間不同分為兩組(每組29例)。早期組男21例，女8例，年齡27～75歲，平均(49.56±12.38)歲；受傷方式：車禍13例、高處墜落9例、重物砸傷7例；損傷部位：C1者0例、C2者3例、C3者9例、C4者4例、C5者6例、C6者5例、C7者2例。晚期組男23例，女6例，年齡25～76歲，平均(48.21±12.55)歲；受傷方式：車禍15例、高處墜落9例、重物砸傷5例；損傷部位：損傷部位與C1者1例、C2者4例、C3者8例、C4者6例、C5者6例、C6者3例、C7者1例。兩組患者性別、平均年齡、受傷方式及部位不同人數(shù)間差異無顯著意義(P>0.05)，可應用于組間對比研究。納入標準：年齡≥18歲；合并呼吸功能障礙者凝血功能無異常者；短時間內(nèi)無法脫機或拔除氣管插管者；在接受機械輔助通氣的48h內(nèi)未出現(xiàn)肺部感染著；無氣管切開治療史者。排除標準：存在嚴重心臟病及高血壓病史者；不愿參與才研究者。本研究向醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會提交了申請，且獲得批準。

2 治療方法 早期組患者在接受頸椎內(nèi)固定術(shù)后≤7d內(nèi)進行經(jīng)皮氣管切開治療；而晚期組則是在患者接受頸椎內(nèi)固定術(shù)后7d以后才實施經(jīng)皮氣管切開治療。具體操作如下：①患者平臥于術(shù)床，實施連續(xù)生命體征監(jiān)測，包括心電圖、血壓、血氧飽和度及CO2分壓，在手術(shù)開始5min前給予呼吸純氧，同時靜脈滴注劑量為0.1～0.2mg的舒芬太尼和50～80mg的丙泊酚進行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛；②將氣管插管緩慢退出至氣囊位于聲門下停止；③鋪設無菌消毒巾，選擇正中線的第1、2或2、3氣管軟骨環(huán)間隙作為手術(shù)切口，做一個長度約1.5cm的橫向切口；之后持血管鉗鈍性分離切口處皮下組織，直至氣管軟骨環(huán)間隙處停止分離；④取套管針，從氣管軟骨環(huán)間隙向氣管內(nèi)穿刺，若回抽時有氣體表明套管針已進入氣管內(nèi)，此時推出針芯；⑤沿著套管針將導絲插入氣管中，同時去除套管針，使用擴張器和擴張鉗，順著導絲方向?qū)η锌诩皻夤芮氨?；之后，沿著導絲方向，將氣管套管置入氣管內(nèi)，去除套管芯及導絲；⑥對氣囊實施充氣，并對氣管套管進行固定；⑦術(shù)畢，借助X線及纖維支氣管鏡檢查套管位置。

3 觀察指標 ①詳細記錄并對比兩組患者脫機時間、ICU總停留時間、術(shù)后ICU停留時間、住院時間及28d病死率；②對比兩組術(shù)后肺部感染發(fā)生率、控制率及感染控制所需時間，其中肺部感染判斷是依據(jù)《醫(yī)院感染診斷標準》[7]中有關肺部感染的標準進行評定的：呼吸道分泌量分泌量增加，且形態(tài)為濃稠型；腋下溫度高于38℃，白細胞數(shù)目大于1.5×109/L；肺部出現(xiàn)啰音，且胸部接受X線片檢查提示肺部存在炎癥性病變。肺部感染控制的診斷：呼吸道分泌物分泌量明顯降低，腋下體溫低于38℃，白細胞計數(shù)恢復至正常范圍，啰音消失；胸部X線片檢查提示兩肺清晰，無炎性病變。③對比兩組肺部感染病原菌類型。

結(jié) 果

1 兩組患者術(shù)后一般情況對比 見表1。與晚期組相比，早期組術(shù)后脫機時間、ICU總停留時間、術(shù)后ICU停留時間及住院時間均明顯縮短(P<0.01)，而術(shù)后28d內(nèi)兩組患者中均未出現(xiàn)死亡病例。

表1 兩組患者術(shù)后一般情況對比

2 兩組患者術(shù)后肺部感染發(fā)生及控制情況對比 見表2。早期組患者術(shù)后肺部感染發(fā)生率明顯低于晚期組(P<0.01)，感染控制率明顯高于晚期組(P<0.05)，而感染控制時間明顯短于晚期組(P<0.01)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后肺部感染發(fā)生及控制情況對比[例(%)]

表3 兩組患者術(shù)后肺部感染類型對比[例(%)]

3 兩組患者術(shù)后肺部感染類型對比 見表3。兩組患者術(shù)后肺部感染均以細菌和真菌為主要感染性病原菌，兩組細菌性感染者人數(shù)間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而早期組患者中真菌性感染者人數(shù)明顯少于晚期組(P<0.05)。

討 論

高位截癱患者因頸脊髓受損而呼吸功能不全，因此患者受傷后即需要行氣管插管或氣管切開術(shù)而需要長時間借助于呼吸機輔助呼吸。氣管插管和氣管切開術(shù)均是確保重癥患者呼吸通暢的良好途徑。氣管插管術(shù)操作簡單，可有效避免出現(xiàn)出血及氣管損傷等圍術(shù)期并發(fā)癥，但患者長期實施插管治療可嚴重損傷聲帶，甚至出現(xiàn)永久性損傷；同時長期插管還會誘發(fā)嚴重的呼吸道感染，分泌物誤吸現(xiàn)象[8]。相對而言，氣管切開術(shù)作為臨床中常用于解除喉源性呼吸困難或呼吸機能失常等所致呼吸困難的急救性手術(shù)，可有效降低手術(shù)對口腔及咽喉部位損傷，提高患者耐受性；同時，可降低口咽部通氣死腔量，利于口腔吸痰，顯著提高肺泡通氣量，有助于后續(xù)機械通氣的順利進行，且不影響患者正常交流，提高患者生存質(zhì)量；此外，該術(shù)式還可顯著降低治療期間鎮(zhèn)靜類藥物使用量，降低肺部感染發(fā)病率，有效改善預后。因此其在需要長時間接受呼吸機輔助治療的患者中獲得廣泛應用。

安全快速地對急重癥患者做氣管切開搶救一直是臨床工作者追求的目標。傳統(tǒng)的氣管切開術(shù)自應用以來成功挽救可無數(shù)患者生命，但其在操作過程中對手術(shù)器械及手術(shù)環(huán)境要求較高。因此，隨著醫(yī)療水平的不斷提高，近年來經(jīng)皮氣管切開術(shù)越來越受到臨床工作者及患者青睞[9]。與傳統(tǒng)氣管切開術(shù)相比，經(jīng)皮氣管切開術(shù)具有切口小、創(chuàng)傷輕、操作簡單、安全性高等優(yōu)點，接受過急癥特訓的醫(yī)師均可獨立完成該手術(shù)操作。多項研究表明，經(jīng)皮氣管切開術(shù)可快速建立呼吸通道，較少出血量，降低呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率[10]。

以往研究認為，頸髓高位損傷或頸髓嚴重損傷均是導致患者接受氣管切開治療的主要危險因素。若患者出現(xiàn)C3及以上階段頸脊髓嚴重損傷具需接受氣管切開術(shù)。然經(jīng)皮氣管切開術(shù)與頸椎內(nèi)固定手術(shù)的切口部位十分相近，因此操作者最擔心的問題莫過于術(shù)后出現(xiàn)切口感染，特別是移植物感染，尤其是對于接受頸前路手術(shù)治療的患者。臨床報道稱，若患者自身氣道自凈力差、不能自主咳嗽、或出現(xiàn)高位脊髓損傷，而需要長時間依靠呼吸機輔助通氣者，則建議盡早實施氣管切開術(shù)[11]。朱巍等報道中提到，頸脊髓完全損傷患者中有12.6%者需要實施氣管切開術(shù)[12]。但是對于具體實施氣管切開術(shù)的時機，學者中存在不同報道。劉海生報道顯示，與重度顱腦損傷患者受傷24h后經(jīng)皮氣管切開術(shù)患者相比，受傷24h內(nèi)即刻實施經(jīng)皮氣管切開術(shù)可有效降低肺部感染發(fā)病率，縮短呼吸機輔助通氣時間及住院時間，減少28d病死率[13]；柴曉波等的報道對治療時間相對放寬，結(jié)果仍顯示，受傷5d內(nèi)實施氣管切開術(shù)的患者ICU滯留時間、輔助通氣時間均明顯縮短，急性呼吸窘迫綜合征及肺部損傷等并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低[14]；王雙豹則將治療時間界定為7d，結(jié)果同樣顯示，受傷7d內(nèi)實施氣管切開術(shù)治療者ICU停留時間及輔助通氣時間顯著縮短，真菌感染發(fā)病人數(shù)明顯減少[15]。

鑒于上述報道，本研究結(jié)合頸脊髓以上高位截癱患者的自身病情將時間界定為7d，對比觀察了患者受傷7d內(nèi)接受經(jīng)皮氣管切術(shù)及7d后接受手術(shù)的臨床效果，結(jié)果顯示，7d內(nèi)實施手術(shù)可有效縮短脫機時間、ICU總停留時間、術(shù)后ICU停留時間及住院時間，降低術(shù)后肺部感染發(fā)生率，提高感染控制率，縮短感染控制時間，該結(jié)果與王雙豹[15]及Choi[16]等人報道結(jié)果相一致。趙靜雅等調(diào)查顯示，氣管切開術(shù)后感染者在醫(yī)院感染者中占比達到6.32%[17]。史潔等指出，反復性肺部感染會導致拔管時機延遲、甚至失敗[18]。楊欣剛等研究指出，氣管套管不可沖洗、患者營養(yǎng)不良、誤吸等均是造成氣管切開患者出現(xiàn)肺部感染的危險因素[19]。接受氣管切開術(shù)治療者多數(shù)因自身抵抗力低下，且均伴有不同程度的進食困難癥狀，造成營養(yǎng)不足，更加降低機體免疫力；此外，患者治療期間大量使用抗生素，致使口腔及呼吸道正常菌群嚴重失衡，不良菌群大量增殖，從而大大增加了肺部感染發(fā)病率。早期接受經(jīng)皮氣管切開術(shù)治療，盡可能的使患者在出現(xiàn)呼吸功能衰竭前即可得到有效的呼吸支持，安全度過腦水腫發(fā)病高峰期，且不影響患者正常交流，改善患者心態(tài)，從而提高患者生存質(zhì)量；同時，早期行氣管切開術(shù)有利于咽部分泌物清除，改善患者氧合指數(shù)，降低肺部感染發(fā)病率，縮短CIU停留時間及脫機時間，提高脫機成功率[20]；此外，還能降低呼吸阻力，改善呼吸功能，從而提高患者通氣功能，提高機體血氧分壓，糾正機體酸堿平衡，降低抗菌藥物使用量，從而較少肺部感染發(fā)生情況，顯著改善預后。

綜上所述，頸脊髓以上高位截癱患者受傷后盡早接受經(jīng)皮氣管切開術(shù)可有效縮短脫機時間、ICU總停留時間、術(shù)后ICU停留時間及住院時間，降低肺部感染例，提高感染控制率，縮短感染控制時間，值得臨床推廣使用。