何 珍,張 滟,張 晶,韓 宇

1.陜西省第二人民醫(yī)院耳鼻喉科(西安710005)，2.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科(西安710004)，3.陜西省第二人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科(西安710005)，4.空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科(西安710032)

主題詞 中耳炎/外科學(xué) 鼓室成形術(shù) 耳鳴 聽力 疾病影響狀態(tài)調(diào)查

慢性中耳炎患者主要臨床表現(xiàn)為長期性或間歇性聽力下降、流膿、耳內(nèi)或顱內(nèi)有聲音感覺等，慢性中耳炎患者常發(fā)生聽覺傳導(dǎo)通路上異常電活動(dòng)，進(jìn)而導(dǎo)致耳鳴的發(fā)生。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，慢性中耳炎患者中約有33%～50%伴有耳鳴，耳鳴不僅給患者造成生理上的痛苦，也會(huì)導(dǎo)致其產(chǎn)生煩躁、焦慮等不良情緒[1-2]。鼓室成形術(shù)作為治療慢性中耳炎常見手段，通過切除中耳及周圍骨質(zhì)中病變組織藏匿的所有腔隙，盡量減少病灶殘留，有助于恢復(fù)聽骨鏈的連續(xù)性，最終恢復(fù)患者聽力；但也有研究認(rèn)為，鼓室成形術(shù)中的耳后切口可影響患者耳后支配耳廓的神經(jīng)末梢，耳麻木遲鈍感增加，或可導(dǎo)致聽力恢復(fù)緩慢[3-4]。目前關(guān)于鼓室成形術(shù)術(shù)后患者耳鳴與聽力變化的研究仍較為匱乏，本研究著重研究鼓室成形術(shù)術(shù)后慢性中耳炎患者耳鳴、聽力變化，并探討影響耳鳴變化的相關(guān)因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2016年1月至2017年4月于陜西省第二人民醫(yī)院及西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科診治的114例慢性中耳炎患者為研究對(duì)象，根據(jù)術(shù)前是否耳鳴將其分為術(shù)前耳鳴組(n=60)與術(shù)前無耳鳴組(n=54)。術(shù)前耳鳴組男35例，女25例，年齡20～62歲，平均(41.64±7.83)歲；病程1～14年，平均(6.60±2.24)年；患耳位置：左耳27例，右耳28例，雙耳5例；受教育年限7～14年，平均(10.64±1.50)歲。對(duì)照組男31例，女23例，年齡20～59歲，平均(40.48±7.57)歲；病程1～14年，平均(6.75±2.31)年；患耳位置：左耳24例，右耳24例，雙耳6例；受教育年限7～14年，平均(10.95±1.62)歲。兩組間年齡、性別、病程、患耳位置、受教育年限期等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無顯著差異(P>0.05)，組間可進(jìn)行對(duì)比研究。我院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審批通過本研究且患者及其家屬均知情同意。

納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]者，且經(jīng)術(shù)前CT影像學(xué)檢查、純音測(cè)試及病史檢查等確診為慢性中耳炎者；排除糖尿病、高血壓、甲狀腺疾病及其他慢性基礎(chǔ)疾病者；排除由用藥錯(cuò)誤、外傷等引發(fā)耳鳴者；排除有既往耳部手術(shù)史者；

2 治療方法 所有患者均行鼓室成形術(shù)：全麻下氣管插管，取仰臥位偏向健側(cè)，消毒鋪巾；于耳后做一弧形切口，切開皮下組織，分離皮瓣；于鼓膜做楔形切口完全暴露乳突，用醫(yī)用電鉆磨開乳突骨質(zhì)，開放鼓室，將病變組織徹底清除出鼓室及乳突腺；取患者顳肌筋膜，鋪置于鼓膜處，以骨粉覆蓋乳突創(chuàng)面處，用明膠海綿顆粒進(jìn)行填充；術(shù)畢縫合切口并加壓包扎。術(shù)后所有患者均隨訪6個(gè)月，每隔1個(gè)月觀察患者鼓膜生長情況，清理痂皮。

3 觀察指標(biāo)與療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 分別于手術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月統(tǒng)計(jì)術(shù)前耳鳴組患者耳鳴癥狀改善狀況，依據(jù)其嚴(yán)重程度分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(jí)，并采用耳鳴殘障量表[6](THI)評(píng)估其耳鳴改善情況，該量表主要包括11項(xiàng)功能性、9項(xiàng)情感性、5項(xiàng)嚴(yán)重性，總分0～100分，分值越高表示耳鳴越嚴(yán)重；術(shù)后6個(gè)月耳鳴基本消失或耳鳴級(jí)別降低1個(gè)或以上為有效；術(shù)后6個(gè)月耳鳴無改善甚至加重，分級(jí)未下降為無效。分別于手術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月由專業(yè)人士采用丹麥AURIC AL Plus聽力計(jì)對(duì)兩組患者行純音測(cè)試，記錄其聽力變化情況：分別選取0.5、1、2 kHz下的平均聽閾表示術(shù)前、術(shù)后氣導(dǎo)(Pre-AC、Post-AC)、骨導(dǎo)(Pre-BC、Post-BC)閾值；分別選取2、4、6kHz下的平均聽閾表示高頻骨導(dǎo)聽力閾值，術(shù)前、術(shù)后氣骨導(dǎo)差(Pre-ABG、Post-ABG)為氣導(dǎo)閾值與骨導(dǎo)閾值之差。分析影響患者耳鳴變化的相關(guān)因素，如疾病類型、病程、術(shù)中是否使用電鉆等。

結(jié) 果

1 耳鳴改善情況比較 與術(shù)前相比，術(shù)后6個(gè)月術(shù)前耳鳴組耳鳴分級(jí)顯著改善(P<0.01)；與術(shù)前相比，術(shù)后6個(gè)月術(shù)前耳鳴組功能性、情感性、嚴(yán)重性等THI量表評(píng)分顯著下降(P<0.01)，見表1。

2 兩組聽力變化比較 術(shù)前兩組血清Pre-AC、Pre-BC、Pre-ABG水平無顯著差異(P>0.05)，術(shù)后6個(gè)月時(shí)兩組Post-AC、Post-BC、Post-ABG均顯著下降(P<0.05或P<0.01)，但兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)，見表2。

3 影響患者耳鳴改善的相關(guān)因素分析 術(shù)前耳鳴組經(jīng)治療后耳鳴改善有效47例，無效13例；疾病類型為膽脂瘤型、活動(dòng)型、靜止型，病程分別<5年、≥5年及是否使用電鉆對(duì)的耳鳴患者耳鳴改善情況并無影響(P>0.05)，見表3。

表2 兩組聽力變化比較

注：與Pre-AC、Pre-BC、Pre-ABG相比，*P<0.05，##P<0.01

表3 影響耳鳴改善的相關(guān)因素分析[例(%)]

討 論

耳鳴是指沒有外界物理聲響刺激時(shí)機(jī)體產(chǎn)生的異常聽覺認(rèn)知，主要有嘶嘶、嗡嗡、哨聲、蟬鳴及其他怪異的聲音，普通人群中約有10%～20%的成年人會(huì)發(fā)生可感知性耳鳴，但在慢性中耳炎患者中耳鳴較為常見[7]。相關(guān)研究[8-9]表明，約有85%～90%的慢性中耳炎患者在發(fā)生耳鳴的同時(shí)伴有聽力的下降，這可能與患者耳蝸毛細(xì)胞的損傷有著直接關(guān)系，而部分耳鳴患者可能由于耳蝸外毛細(xì)胞僅存在以基底部損傷為表現(xiàn)的局限性耳蝸早期損害，因此未發(fā)生顯著的聽力受損。耳鳴的發(fā)生與慢性中耳炎患者聽覺系統(tǒng)的病理變化有關(guān)，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前臨床主要通過手術(shù)進(jìn)行治療。鼓室成形術(shù)作為目前慢性中耳炎的首選治療方案，通過手術(shù)操作完整地清除顳骨乳突的炎癥病灶，重建被炎癥病灶破壞的聽骨鏈，修補(bǔ)患者鼓膜，進(jìn)而恢復(fù)中耳傳音功能，改善耳鳴癥狀，同時(shí)最大限度地保留患者中耳及外耳道結(jié)構(gòu)的完整度，以此促進(jìn)患者聽力恢復(fù)[10]。本研究結(jié)果中，術(shù)后6個(gè)月術(shù)前耳鳴組耳鳴分級(jí)顯著改善，術(shù)后6個(gè)月術(shù)前耳鳴組功能性、情感性、嚴(yán)重性等THI量表評(píng)分顯著下降；術(shù)后6個(gè)月時(shí)兩組Post-AC、Post-BC、Post-ABG均顯著下降，提示鼓室成形術(shù)治療慢性中耳炎后有效改善患者耳鳴癥狀，促進(jìn)其聽力水平的恢復(fù)。

研究[11-12]認(rèn)為，主觀性耳鳴主要與聽覺系統(tǒng)受到的損害有關(guān)，機(jī)體聽覺傳導(dǎo)通路受損后，聽覺神經(jīng)感知到的沖動(dòng)減少，聽覺神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)環(huán)路的自我穩(wěn)定機(jī)制被激活，神經(jīng)元自發(fā)活動(dòng)性增強(qiáng)，并過度興奮，從而導(dǎo)致耳鳴信號(hào)的產(chǎn)生，經(jīng)大腦皮層分析后感知為耳鳴，因此在耳鳴的產(chǎn)生及維持中均有聽覺中樞與大腦皮層的參與。慢性中耳炎中不同疾病類型、病程長短及病情嚴(yán)重程度等均會(huì)影響手術(shù)效果，或可對(duì)患者耳鳴、聽力的預(yù)后造成影響；郭平[13]認(rèn)為，耳鳴病程短的患者其癥狀相較病程長者更容易緩解，這是因?yàn)椴〕涕L的耳鳴患者中樞變化更大，原本聽覺神經(jīng)的聯(lián)系發(fā)生病變的可能性更高；相關(guān)研究[14]指出，長期處于高強(qiáng)度的噪聲環(huán)境中會(huì)對(duì)聽覺毛細(xì)胞造成損害，損傷聽力，引發(fā)耳鳴，而部分手術(shù)中使用電鉆可能會(huì)對(duì)患者耳鳴癥狀有所影響。本研究將慢性中耳炎的疾病類型分為膽脂瘤型、活動(dòng)型、靜止型，并對(duì)不同類型患者的耳鳴癥狀改善程度進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，疾病類型、病程長短及是否使用電鉆對(duì)耳鳴患者耳鳴改善情況并無影響。

綜上所述，鼓室成形術(shù)治療慢性中耳炎可顯著提升臨床療效，有效改善耳鳴患者臨床癥狀，促進(jìn)患者聽力水平的恢復(fù)，耳鳴改善或與疾病類型、病程長短及電鉆的使用無關(guān)，但本研究樣本量與研究時(shí)間均有限，因此需擴(kuò)大研究規(guī)模，進(jìn)一步探討影響耳鳴改善的相關(guān)影響因素。