黃 瑞，張利安

延安大學(xué)咸陽醫(yī)院老年病科(咸陽712000)

主題詞 腦出血 卒中 認(rèn)知障礙 磁共振成像 危險因素

腦微出血是腦內(nèi)微小血管(<200μm)破裂或血液微量漏出后(血液成分裂解為含鐵血黃素、脫氧血紅蛋白、鐵蛋白)，在頭顱SWI掃描上表現(xiàn)為圓形或卵圓形的邊界清晰、體積在2～10mm的低密度信號缺失灶，該病灶至少有1/2被腦實質(zhì)環(huán)繞[1]。腦微出血與腔隙性腦梗死、腦白質(zhì)疏松、擴(kuò)大的血管周圍間隙同屬于腦小血管病的影像學(xué)表現(xiàn)。研究表明，在老年健康群體中，腦微出血的存在預(yù)示著缺血性和出血性腦卒中發(fā)生風(fēng)險分別增加5倍和10倍[2], 且腦微出血是認(rèn)知障礙的獨立影響因子[3-4]。本研究以腦微出血作為生物學(xué)標(biāo)志物，探討腦微出血的數(shù)量、部位與認(rèn)知功能受損情況的相關(guān)性，以及腦微出血的相關(guān)危險因素。

對象與方法

1 研究對象 收集2016年7月至2018年9月延安大學(xué)咸陽醫(yī)院老年病科非急性期小動脈閉塞性卒中患者91例，按照是否發(fā)生腦微出血分為腦微出血組42例和無腦微出血組49例兩組。腦微出血組納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡30～90歲；②經(jīng)SWI掃描確診存在腦微出血(腦微出血定義為SWI序列上直徑2～5mm的異常低信號區(qū)，同時排除血管流空現(xiàn)象、海綿狀血管瘤、蒼白球鈣化)；③符合小動脈閉塞性卒中診斷；④患者本人及家屬知情同意；⑤卒中處于非急性期(卒中事件至少半年以上)。對照組納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡30～90歲；②經(jīng)SWI掃描確診不存在腦微出血；③符合小動脈閉塞性卒中診斷；④卒中處于非急性期(卒中至少半年以上)；⑤患者本人及家屬知情同意。

2 研究方法

2.1 對所有研究對象均詳細(xì)病史詢問和進(jìn)行體格檢査,記錄其性別、年齡、身高、體重、腰圍、臀圍、受教育年限、生活習(xí)慣如吸煙、飲酒；既往史(包括高血壓、冠心病、糖尿病、腦卒中)、阿司匹林藥物應(yīng)用史等一般資料。

2.2 認(rèn)知功能評估：使用北京版MOCA量表對所有入組患者進(jìn)行智能評估，記錄患者得分。

2.3 影像指標(biāo)：頭顱MRI檢查采用西門子公司生產(chǎn)的3.0T Verio MRI超導(dǎo)磁共振掃描儀，掃描序列包括：橫斷面T1 flair、T2 flair、SWI。由兩名影像科醫(yī)師對所有患者影像資料讀片。

結(jié) 果

1 兩組一般資料比較 兩組患者性別，合并冠心病、腦卒中，既往服用阿司匹林，吸煙史、飲酒史，MOCA評分，受教育年限，體重指數(shù)(BMI)，腰圍/臀圍比值，腦葉腦梗死數(shù)量比較均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者在年齡、合并高血壓病、糖尿病，NISS評分，腦白質(zhì)疏松(Fazekas)評分，顱內(nèi)、深部腦白質(zhì)、腦干小腦腦梗死數(shù)量，顱內(nèi)腦、腦葉、深部腦白質(zhì)、腦干小腦微出血數(shù)量比較均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

2 腦白質(zhì)疏松與腦梗死和腦微出血各部位的相關(guān)性 腦白質(zhì)疏松與顱內(nèi)、深部腦白質(zhì)、腦干小腦腦梗死數(shù)量，顱內(nèi)腦、深部腦白質(zhì)、腦干小腦微出血數(shù)量經(jīng)Spearman檢驗均顯示有相關(guān)性(P<0.05),見表2。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 腦微出血部位和腦梗死部位與腦白質(zhì)疏松(Fazekas)評級嚴(yán)重程度的相關(guān)因素分析

3 腦微出血部位與認(rèn)知領(lǐng)域損害相關(guān)性 不同部位腦微出血(雙側(cè)額前回、雙側(cè)額中回、雙側(cè)額后回、雙側(cè)顳葉、雙側(cè)頂葉、雙側(cè)枕葉、雙側(cè)丘腦、雙側(cè)尾狀核、雙側(cè)豆?fàn)詈恕㈦p側(cè)小腦半球、小腦蚓部、中腦、腦橋、延髓)與不同認(rèn)知領(lǐng)域(視空間與執(zhí)行、命名、注意、語言重復(fù)、語言流暢、抽象、延遲記憶、定向)經(jīng)Spearman檢驗均顯示有相關(guān)性，見表3。視空間與執(zhí)行、命名均與左側(cè)額前回微出血數(shù)量相關(guān)(P<0.05)，注意與兩側(cè)豆?fàn)詈宋⒊鲅獢?shù)量和腦橋微出血數(shù)量相關(guān)(P<0.05)，語言重復(fù)與左側(cè)額前回微出血數(shù)量和左側(cè)額后回微出血數(shù)量相關(guān)(P<0.05)，抽象與兩側(cè)額中回微出血數(shù)量相關(guān)(P<0.05)，延遲記憶與左側(cè)額后回微出血數(shù)量相關(guān)(P<0.05)，定向與右側(cè)額中回微出血數(shù)量和左側(cè)顳葉微出血數(shù)量相關(guān)(P<0.05)。

4 腦微出血危險因素Logistic 分析 以年齡、高血壓、糖尿病為自變量，以是否發(fā)生腦微出血為因變量，顯示高血壓(OR=3.401，95%CI：1.364～8.483，P=0.009)、糖尿病(OR=5.352，95%CI：1.013～28.271，P=0.048)是腦微出血患者危險因素，見表4。

表3 腦微出血部位與各認(rèn)知領(lǐng)域相關(guān)分析

表4 腦微出血患者危險因素 Logistic 分析(向前條件)

討 論

本研究顯示兩組患者在年齡、高血壓病史、糖尿病病史、NISS評分、腦白質(zhì)疏松(Fazekas)評分、顱內(nèi)腦梗死數(shù)量、深部腦白質(zhì)腦梗死數(shù)量、腦干小腦腦梗死數(shù)量、顱內(nèi)腦微出血數(shù)量、腦葉微出血數(shù)量、深部腦白質(zhì)微出血數(shù)量、腦干小腦微出血數(shù)量均具有統(tǒng)計學(xué)意義差異。腦白質(zhì)疏松與腦梗死、腦微出血相關(guān)性分析顯示：腦白質(zhì)疏松嚴(yán)重程度越嚴(yán)重，深部腦白質(zhì)梗死嚴(yán)重程度、腦干小腦腦梗死嚴(yán)重程度、深部腦白質(zhì)微出血嚴(yán)重程度、腦干小腦微出血微出血嚴(yán)重程度亦越嚴(yán)重，進(jìn)一步說明腦白質(zhì)疏松、深部腦白質(zhì)及腦干小腦腦梗死、深部腦白質(zhì)及腦干小腦微出血可能有相同的病因及病理基礎(chǔ)，故腦微出血患者危險因素Logistic 分析中，未選擇上述指標(biāo)為自變量。由于NISS評分的高低由患者顱內(nèi)腦梗死部位及數(shù)量決定，故腦微出血患者危險因素Logistic 分析中，也未選擇其為自變量。在對腦微出血患者危險因素Logistic 分析顯示，高血壓、糖尿病均為腦微出血的危險因素，其中有高血壓是無高血壓患者發(fā)生腦微出血的3.401倍，有糖尿病是無糖尿病患者發(fā)生腦微出血的5.352倍，與劉遠(yuǎn)洪、劉雯文的研究結(jié)果一致。劉遠(yuǎn)洪[5]研究提示，高血壓可能是發(fā)生腦微出血的危險因素。有高血壓病者，其血壓水平可能存在長期偏高及/或晝夜血壓波動程度較大等現(xiàn)象，導(dǎo)致腦小動脈內(nèi)皮功能紊亂、纖維化/玻璃樣變性、小動脈硬化等，從而增加腦微出血發(fā)生的可能[6]。劉雯文[7]的研究結(jié)果提示：腦微出血是影響糖尿病患者認(rèn)知功能的一個獨立因素。糖尿病引起腦微血管的病理機(jī)制可能有高血糖、缺血缺氧、氧化應(yīng)激、炎癥及炎癥介質(zhì)[8]。不同部位腦微出血與不同認(rèn)知領(lǐng)域的相關(guān)性顯示：左側(cè)額葉前回微出血數(shù)量與視空間與執(zhí)行、命名均有相關(guān)性；左側(cè)額前回微出血數(shù)量和左側(cè)額后回微出血數(shù)量與語言重復(fù)具有相關(guān)性；兩側(cè)額中回微出血數(shù)量與抽象具有相關(guān)性；左側(cè)額后回微出血數(shù)量與延遲記憶具有相關(guān)性；右側(cè)額中回微出血數(shù)量和左側(cè)顳葉微出血數(shù)量越多，定向評分越低；兩側(cè)豆?fàn)詈宋⒊鲅獢?shù)量和腦橋微出血數(shù)量越多，注意評分越低。與胡洋、郭立軍研究結(jié)果一致。胡洋[9]研究提示腦微出血與認(rèn)知功能的所有方面均有相關(guān)性；郭立軍[10]研究提示，腦微出血能引起急性腦梗死患者患者認(rèn)知功能障礙，認(rèn)知功能損害程度與腦微出血嚴(yán)重程度相關(guān)，隨著病程延長，認(rèn)知功能損害程度可進(jìn)一步加重。

本研究不足之處：①本研究為小樣本回顧性設(shè)計，難免出現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)偏倚。②由于樣本量小，沒有對腦微出血組的患者進(jìn)行嚴(yán)重程度分層，認(rèn)知領(lǐng)域相關(guān)分析可能存在相應(yīng)腦區(qū)腦梗死及腦白質(zhì)疏松等混雜效應(yīng)。