常小妮，謝 瑱，沈亞梅， 邱英武，阮驪韜

1.陜西省人民醫(yī)院超聲診斷中心(西安 710068)，2.陜西省人民醫(yī)院神經內二科(西安 710068)，3.西安交通大學第一附屬醫(yī)院超聲科(西安 710061)

主題詞 斑塊，動脈粥樣硬化 卒中/診斷 超聲檢查，多普勒，彩色 預測

頸動脈硬化斑塊與腦缺血性病變的發(fā)生密切相關，一方面，斑塊造成管腔狹窄引起缺血性低灌注導致腦卒中；另一方面，斑塊脫落、潰瘍破裂引起短暫性腦缺血發(fā)作和腦卒中[1]。研究表明，斑塊內新生血管是評價斑塊是否為易損斑塊的重要指標，斑塊內新生血管多由簡單的內皮細胞圍成，缺乏基底膜、結締組織支撐的微血管易破裂出血，頸動脈斑塊內新生血管破裂出血形成血栓，栓子脫落導致腦卒中[2]。超微血流成像 (Superb micro-vascular imaging, SMI) 是近年來用于檢測微小血管血流的新技術，可更敏感地捕捉低速血流，真實地反映微細血液循環(huán)的灌注情況，無創(chuàng)地檢測出斑塊內新生血管提供重要的參考依據[3]。本研究運用頸動脈SMI檢查，擬探討SMI檢查在評估斑塊穩(wěn)定性中的作用及預測缺血性腦卒中的價值。

對象與方法

1 研究對象 選取2017年1月至2018年1月我院超聲科常規(guī)超聲明確診存在頸部動脈硬化斑塊的患者72例(84個斑塊)，其中男性37例，女性35例，年齡43～69歲，平均年齡(55.2±4.7)歲。再根據患者入院時臨床癥狀及MRI檢查結果，將入組患者分為腦梗塞組及非腦梗塞組，其中腦梗塞組40例，非腦梗塞組32例。所有患者均行SMI及超聲造影(Contrast-enhanced Ultrasound, CEUS)檢查。兩組患者基本資料比較見表1。

表1 入組患者基本資料比較

2 研究方法

2.1 研究設備：本研究所有患者超聲檢查均使用日本東芝公司超聲診斷儀(Aplio500)，高頻線陣探頭，頻率為 11 MHz，SMI及CEUS 模式均可用。

2.2 SMI 超聲檢測及評價：患者取仰臥位，充分暴露頸部(下緣達鎖骨鎖骨上窩水平)，頭偏向檢查側，選擇SMI模式對頸動脈斑塊進行微血流成像檢查。在操作過程中，探頭要從不同方向觀察斑塊內新生血管的情況，并記錄斑塊的內新生血管的情況，以斑塊內血流評分的形式記錄。

2.3 CEUS檢查：在行造影檢查前，檢查者向患者(或/和家屬)詳細的交代了檢查目的、可能發(fā)生不良事件等，患者/家屬表示之情同意并簽署知情同意書。研究所使用的造影劑為意大利Bracco 公司生產的 Sono Vue 微泡造影劑。造影劑嚴格按照使用說明書配成混懸液后，經肘正中靜脈團注造影劑1.2ml，注射完成后立即推注5ml生理鹽水。同時，將超聲檢查設備調成為造影模式，觀察斑塊內的增強情況，評估斑塊內新生血管情況并留圖。

3 觀察指標及分級、評分標準 在SMI技術與CEUS兩種模式下，頸動脈斑塊內的新生血管均表現(xiàn)為點、線狀增強信號。因此SMI技術與CEUS采用相同的血流分級標準[4]：0 級：斑塊內未見增強信號，對應SMI評分為0分；Ⅰ級：斑塊內可見1個或數(shù)個點狀增強信號，對應SMI評分為1分；Ⅱ級：斑塊內可見點狀及1-2處短線樣增強信號，對應SMI評分為2分；Ⅲ級：斑塊內可見多處線狀增強信號，并貫穿或大部分貫穿斑塊，對應SMI評分為3分。CEUS分級0-Ⅰ級定義為穩(wěn)定斑塊，Ⅱ-Ⅲ級定義為不穩(wěn)定斑塊[5]。

4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據，對于計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗。斑塊穩(wěn)定性與腦梗塞的關系采用多因素Logistic 回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1 頸動脈硬化斑塊CEUS、SMI檢查結果對照 采用CEUS、SMI檢查技術分別對入組的72例(84個斑塊)斑塊內新生血管進行評價后發(fā)現(xiàn)：兩種檢查技術在顯示硬化斑塊內新生血管方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，見表2(圖1)。

表2 頸動脈硬化斑塊CEUS、SMI檢查結果比較(例)

注：兩種檢查方法比較：χ2= 0.247,P> 0.05

2 CEUS、SMI檢查對頸動脈硬化斑塊內新生血管分級情況比較 采用CEUS、SMI檢查技術，對84個斑塊內新生血管進行分級后發(fā)現(xiàn)：兩種檢查技術在硬化斑塊內新生血管分級方面差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，見表3。

A:0級斑塊內未見明顯增強信號；B：I級斑塊內可見數(shù)個點狀增強信號；C：II 級斑塊內可見數(shù)個點狀及一條短線狀增強信號圖；D：III級斑塊內可見數(shù)個點狀及數(shù)條明顯短線狀增強信號

圖1 CEUS及SMI對斑塊內血管的顯示情況

表3 兩種檢查對頸動脈硬化斑塊內新生血管分級情況

注：兩種檢查方法比較：χ2= 0.316,P> 0.05

3 缺血性腦卒中發(fā)生的多因素分析 研究以腦梗塞的發(fā)生為因變量，以頸動脈不穩(wěn)定斑塊數(shù)量及SMI檢查方法所獲得的斑塊內血流信號評分作為自變量，進行Logistic 多因素回歸分析后發(fā)現(xiàn)：頸動脈斑塊不穩(wěn)定(OR= 1.94, 95%CI: 1.09～4.37,P= 0.024)、SMI 分值(OR= 3.57, 95%CI: 1.87～8.84,P= 0.007)均為腦梗塞的獨立危險因素。

4 兩組受試頸動脈SMI超聲檢查的結果比較 研究對兩組受試的SMI超聲結果進行進一步分析后發(fā)現(xiàn)：其中缺血性腦卒中組患者頸部不穩(wěn)定斑塊的發(fā)生率(85.0%)及SMI血流評分[(3.14±0.96)分]均顯著高于非缺血性腦卒中組(53.13%)、[(0.85±0.34)分]，兩者間比較差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)，見表4。

表4 兩組受試頸動脈SMI超聲檢查的結果比較

討 論

研究表明，頸動脈非穩(wěn)定性斑塊形成是缺血性腦卒中的危險因素，而斑塊內新生血管形成與斑塊不穩(wěn)定性密切相關。斑塊內新生血管指當頸動脈附壁血栓形成后，在原有毛細血管的基礎上形成新的微細毛細血管[6-7]。既往病理學研究發(fā)現(xiàn)：頸動脈斑塊內新生血管管壁主要是由內皮細胞包饒而成，缺少相應的結締組織支撐，因此管壁脆性增加，新生血管極易出血形成血栓，相應栓子脫落后阻塞相應血管分支，最終引起缺血性腦卒中[5]。因此，斑塊內新生血管在缺血性腦卒中的發(fā)生、發(fā)展過程中起到至關重要的作用[8]。目前，對頸動脈斑塊內新生血管評估的金標準仍是病理--免疫組織學檢查，而在臨床中實際工作中，并非所有缺血性腦卒中患者均能夠取得組織進行病理學檢查[9]。因此，尋求一種簡單、可靠的檢測斑塊內新生血管的方式，對于斑塊穩(wěn)定行的評價至關重要。目前，臨床上多通過CEUS來檢測頸動脈內新生血管的情況。有研究表明CEUS對頸動脈斑塊內新生血管的評估與組織病理學檢測具有良好的一致性。臨床研究表明，斑塊內新生血管的水平與斑塊造影增強的顯示率密切相關，即當頸動脈斑塊內富含新生血管時，頸動脈斑塊造影增強密度顯著升高[10-11]。因此，本研究以CEUS為參照標準，探討SMI在評估頸內動脈斑塊內新生血管方面的作用及在預測缺血性腦卒中的價值。

SMI技術為一種基于彩色多普勒超聲基礎衍生而來的高分辨率、高靈敏度的血流成像技術，其主要是通過自適應算法識別和消除組織運動偽影，可避免檢查血流時存在“彩色外溢”的現(xiàn)象，同時能提高捕捉低速血流的敏感性[12]。有研究報道稱，SMI具有與CEUS相同的檢測斑塊內新生血管的能力[13]。本研究通過運用SMI技術及CEUS技術分別對84個頸內動脈斑塊新生血管情況進行分析后發(fā)現(xiàn)：上述兩種檢查技術在評估頸動脈斑塊內新生血管密度方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。該結果也在一定程度上說明了兩者具有相似的檢測斑塊內新生血管的能力。另外，運用SMI技術及CEUS技術對頸動脈斑塊內新生血管分級情況進行比較后發(fā)現(xiàn)，兩者間差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。上述結果均說明，SMI檢查技術與CEUS技術對斑塊內新生血管的評估具有良好的一致性，即SMI技術可以用來評估頸動脈斑塊內新生血管的情況。眾所周知，動脈斑塊分為穩(wěn)定性斑塊和不穩(wěn)定性斑塊，伴隨著對不穩(wěn)定斑塊研究的不斷深入，既往研究表明可以通過檢測斑塊內新生血管密度來判斷斑塊的穩(wěn)定性[14]。因此，SMI技術可以用來評估頸動脈斑塊的穩(wěn)定性。

不穩(wěn)定斑塊的破損是心血管不良事件的獨立危險因素，臨床研究表明，缺血性腦卒中與斑塊的穩(wěn)定性密切相關；而斑塊的穩(wěn)定性可以通過斑塊內新生血管的情況來評估[15]。本研究以缺血性腦卒中的發(fā)生為因變量，以頸動脈不穩(wěn)定斑塊數(shù)量及SMI檢查方法所獲得的斑塊內血流信號評分作為自變量，進行Logistic 多因素回歸分析后發(fā)現(xiàn)：頸動脈斑塊不穩(wěn)定(OR= 1.94, 95%CI: 1.09～4.37,P= 0.02)、SMI 分值(OR= 3.57, 95%CI: 1.87～8.84,P= 0.007)均為腦梗塞的獨立危險因素。上述結果說明了頸動脈斑塊內新生血管與缺血性腦卒中的發(fā)生、發(fā)展有著緊密的聯(lián)系。研究對兩組受試的SMI超聲結果進行進一步分析后發(fā)現(xiàn)：其中缺血性腦卒中組患者頸部斑塊的SMI血流評分(3.14±0.96)分均顯著高于非缺血性腦卒中組 (0.85±0.34)分，兩者間比較差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。說明頸動脈斑塊患者罹患缺血性腦卒中的風險與斑塊內新生血管密切相關，且頸動脈斑塊新生血管密度越高，發(fā)生缺血性腦卒中的風險也越高。因此，SMI技術可以在一定程度上預測頸動脈斑塊患者缺血性腦卒中的風險。本研究的局限性：首先本研究的樣本量相對較少，可能存在偏倚；其次為對兩組受試的其它心血管疾病的危險因素未納入分析，導致結果可能存在一定誤差；最后，雖然有研究表明CEUS對斑塊內新生血管的評價與病理學具有良好的一致性，但還是缺乏病理對照。因此，在未來還需進一步擴大樣本量及觀察指標，以對頸動脈斑塊患者罹患缺血性腦卒中風險做進一步研究。

綜上所述，SMI作為一種新興超聲血管成像手段，其對頸動脈斑塊內新生血管的評估與CEUS具有良好的一致性，可用于評估頸動脈斑塊穩(wěn)定性，能夠預估頸動脈硬化斑塊患者罹患缺血性腦卒中風險，具有一定的臨床參考價值。