賈利敏

河北省滄州市人民醫(yī)院腎病科(滄州 061000)

主題詞 腎小球腎炎，膜性/診斷 血栓彈力描記術(shù) 血凝集試驗(yàn) 血液凝固

膜性腎病(Membranous nephropathy，MN)根據(jù)病因和病理表現(xiàn)分為特發(fā)性膜性腎病(Idiopathic membranous nephropathy，IMN)和繼發(fā)性膜性腎病(Secondary membranous nephmpathy，SMN)。繼發(fā)性膜性腎病繼發(fā)于自身免疫性疾病、感染(如乙型肝炎)、腫瘤、藥物等因素。病理特征表現(xiàn)除腎小球臟層上皮細(xì)胞下免疫復(fù)合物沉積，后期伴腎小球基底膜彌漫性增厚外，還往往伴有腎小球系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)的增生[1]。但在臨床工作中，常出現(xiàn)一種病理表現(xiàn)與SMN類似但又無(wú)上述常見(jiàn)繼發(fā)性原因的一種膜性腎病，稱為不典型膜性腎病(Atypical membranous nephropathy，AMN)。研究報(bào)道[2-3]，我國(guó)不典型膜性腎病發(fā)生率約為特發(fā)性膜性腎病的兩倍。不典型膜性腎病患者D-二聚體較特發(fā)性膜性腎病患者高，且血清白蛋白水平較特發(fā)性膜性腎病患者低，其發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較特發(fā)性膜性腎病患者高，因此臨床加強(qiáng)預(yù)防不典型膜性腎病患者血栓栓塞的抗凝治療是必要的[4]。血栓彈力圖(Thrombelastogram，TEG)是可以全過(guò)程動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血情況的一種分析儀，能全面反映血小板與凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)相互作用以及其他細(xì)胞成分對(duì)血漿因子活動(dòng)的影響[5]。本研究旨在探討血栓彈力圖各指標(biāo)與常規(guī)凝血試驗(yàn)各指標(biāo)間的相關(guān)性，評(píng)價(jià)兩種方法在檢測(cè)不典型膜性腎病患者高凝狀態(tài)中的不同。

資料與方法

1 一般資料 選取2016年5月至2018年5月在河北省滄州市人民醫(yī)院腎內(nèi)科住院治療的慢性腎病患者120例。其中不典型膜性腎病組60例，均行腎穿刺活檢，初次診斷為AMN患者，男33例，女27例，年齡26～60歲，平均年齡(47.1±10.2)歲；體重指數(shù)(23.3±2.8) kg/m2；伴發(fā)高血壓7例，急性腎功能損傷3例，血栓和栓塞7例，腎病綜合征25例。慢性腎炎60例，男34例，女26例,年齡25～61歲，平均年齡(47.3±10.3)歲；體重指數(shù)(23.5±2.8)kg/m2；伴發(fā)高血壓7例，急性腎功能損傷2例，血栓和栓塞6例，腎病綜合征24例。所有患者2周內(nèi)均未服用任何抗凝藥物。本研究獲得河北省滄州市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有對(duì)象均為自愿參加并簽署知情同意書(shū)。兩組年齡、性別、體重指數(shù)和并發(fā)癥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 試劑和儀器 采用美國(guó)Haemoscope公司提供的TEG凝血分析儀(TEG-5000)及配套試劑檢測(cè)血栓彈力圖。采用日本SYSMEX公司提供的全自動(dòng)血凝儀CA-7000及配套試劑檢測(cè)常規(guī)凝血試驗(yàn)。

3 方 法

3.1 檢測(cè)方法:所有患者均于清晨空腹抽取靜脈血4 ml，用109mmol/L枸櫞酸鈉混勻抗凝，其中2 ml用于TEG檢測(cè)，2 ml抗凝血離心、分離血漿，進(jìn)行常規(guī)凝血試驗(yàn):凝血酶原時(shí)間(PT)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)、纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-dinner〕。

3.2 TEG檢測(cè)指標(biāo)[6]:①反應(yīng)時(shí)間(R值)：檢測(cè)開(kāi)始到第一塊纖維蛋白凝塊形成所用的時(shí)間(振幅達(dá)2 mm)，反映參加凝血啟動(dòng)過(guò)程的凝血因子的綜合作用，抗凝劑存在或凝血因子缺乏時(shí)延長(zhǎng)，高凝狀態(tài)時(shí)縮短；②凝血時(shí)間(K值)：從R值終點(diǎn)到凝血酶形成所用的時(shí)間；③凝固角(α角)：指開(kāi)始形成血凝塊的點(diǎn)到描記圖最大曲線弧度做切線與水平線的夾角，為纖維蛋白凝塊形成及加固的速率，a角和K值均反映纖維蛋白原水平和部分血小板功能；④血栓最大彈力度(MA)：是描記圖上的最大振幅，主要取決于血小板數(shù)量和部分功能狀態(tài)，反映血小板聚集功能；⑤凝血指數(shù)(CI)：反映血液的綜合凝血狀態(tài)(CI<-3為低凝狀態(tài)，CI>3為高凝狀態(tài))；⑥LY30：MA值后30 min時(shí)的振幅占MA值的百分?jǐn)?shù)，反映纖溶狀態(tài)。

結(jié) 果

1 不典型膜性腎病組與慢性腎炎組TEG、常規(guī)凝血試驗(yàn)比較 不典型膜性腎病組與慢性腎炎組TEG比較，R值、K值明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；a角、MA值和CI值明顯增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。不典型膜性腎病組與慢性腎炎組常規(guī)凝血試驗(yàn)指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組TEG、常規(guī)凝血試驗(yàn)比較

注：與慢性腎炎組比較，*P<0.05

2 不典型膜性腎病組TEG與常規(guī)凝血試驗(yàn)的相關(guān)性分析 R值與PT、INR正相關(guān)，與FIB負(fù)相關(guān)；K值與PT、INR、TT正相關(guān)，與FIB負(fù)相關(guān),；a角、MA與FIB正相關(guān)；MA與TT負(fù)相關(guān)；CI值與INR負(fù)相關(guān)，與FIB正相關(guān)；LY30與常規(guī)凝血指標(biāo)無(wú)明顯相關(guān)性,見(jiàn)表2。

表2 不典型膜性腎病組TEG與常規(guī)凝血試驗(yàn)的相關(guān)性分析

注：兩組比較，*P<0.05

討 論

膜性腎病患病率較高，在原發(fā)性腎小球疾病中約占6.0%～28.8%[7],是引起成年人腎病綜合征的常見(jiàn)原因，確診有賴于腎活檢[8],患者機(jī)體普遍存在高凝狀態(tài)。常合并有靜脈血栓栓塞癥，包括腎靜脈血栓和深靜脈血栓，并可導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞，嚴(yán)重威脅患者生命[9]。發(fā)病機(jī)制主要是由于抗血栓形成因子和促血栓形成因子之間失衡，導(dǎo)致血小板活化和凝血一纖溶平衡紊亂,形成血栓、栓塞性疾病[10-11]。血栓栓塞并發(fā)癥的發(fā)生不僅對(duì)膜性腎病患者激素及免疫抑制劑的治療療效產(chǎn)生影響，還可導(dǎo)致腎功能進(jìn)行性惡化。若發(fā)現(xiàn)或治療不及時(shí)可導(dǎo)致腎功能產(chǎn)生不可逆的損害。因此，早期發(fā)現(xiàn)膜性腎病患者凝血異常及選擇合適的抗凝藥物對(duì)膜性腎病的治療至關(guān)重要[12]。

常規(guī)凝血試驗(yàn)是臨床最常用的凝血功能檢測(cè)方法,但由于其只能檢查離體血漿和凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)中的某一部分。因此，常規(guī)凝血試驗(yàn)對(duì)血小板的作用、纖溶過(guò)程等體內(nèi)凝血狀況無(wú)法評(píng)估。且結(jié)果易受肝素類物質(zhì)等的影響，致使部分患者不能得到有效及時(shí)的抗凝治療[13]。本研究顯示常規(guī)凝血試驗(yàn)的各項(xiàng)指標(biāo)在不典型膜性腎病組和慢性腎炎組均無(wú)明顯變化。不能早期反映不典型膜性腎病患者的凝血狀態(tài)改變。與其他文獻(xiàn)報(bào)道類似[14-15]。

血栓彈力圖凝血分析儀是通過(guò)高敏感懸垂絲檢測(cè)血凝塊的形成，并以圖形形式進(jìn)行描述[16]，更接近體內(nèi)凝血的發(fā)生、發(fā)展，能動(dòng)態(tài)評(píng)估凝血因子、血小板、纖維蛋白原、纖溶系統(tǒng)和紅細(xì)胞、白細(xì)胞等細(xì)胞因子之間的相互作用，從而全面反映患者凝血因子、血小板功能、纖維蛋白原以及纖維蛋白溶解等情況[17-18]。已開(kāi)始廣泛應(yīng)用于監(jiān)測(cè)和糾正血液高凝狀態(tài)[19]。本研究結(jié)果顯示不典型膜性腎病組較慢性腎炎組R值和K值減小，a角、MA值和CI值增大，且兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明不典型膜性腎病患者機(jī)體內(nèi)整體凝血因子加強(qiáng)、血小板功能亢進(jìn)和FIB含量增加，機(jī)體呈高凝狀態(tài)。研究結(jié)果與劉蒙蒙等研究[20]相一致。并且許多研究[21-22]證實(shí)，膜性腎病患者中存在著抗凝物質(zhì)減少、促凝血因子活性增強(qiáng)、血小板的活性和聚集功能增強(qiáng)以及高纖維蛋白原血癥，促使膜性腎病患者機(jī)體達(dá)到一個(gè)高凝狀態(tài)。因此，血栓彈力圖能反映機(jī)體凝血功能異常的病因，對(duì)診斷不典型膜性腎病患者的凝血功能異常具有重要的意義。TEG不僅對(duì)不典型膜性腎病患者早期凝血狀態(tài)給予提示，當(dāng)常規(guī)凝血試驗(yàn)中D-二聚體升高提示纖溶亢進(jìn)時(shí)，結(jié)合TEG檢測(cè)中CI值，尚有助于判斷纖溶亢進(jìn)是原發(fā)性還是繼發(fā)性？當(dāng)CI≥3時(shí)，提示繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，可指導(dǎo)臨床給予抗凝治療；當(dāng)CI≤1時(shí)，提示原發(fā)性纖溶亢進(jìn)，可指導(dǎo)臨床給予抗纖治療[23]。

本研究對(duì)不典型膜性腎病患者TEG多項(xiàng)參數(shù)和常規(guī)凝血試驗(yàn)相關(guān)性進(jìn)行探討，結(jié)果顯示，不典型膜性腎病患者R值與INR、PT正相關(guān)；K值與PT、INR、TT正相關(guān)，與FIB負(fù)相關(guān)；a角與FIB正相關(guān)；MA值與TT負(fù)相關(guān)，與FIB正相關(guān);CI值與FIB正相關(guān)，INR負(fù)相關(guān);提示TEG與常規(guī)凝血試驗(yàn)之間存在良好的相關(guān)性，對(duì)兩者進(jìn)行綜合分析能起到互補(bǔ)作用，指導(dǎo)臨床抗凝治療。