殷正偉,王 瑞,張衛(wèi)星,張?zhí)鞓?biāo),鄭 濤,王朝亮

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，河南鄭州 45005)

兒童時(shí)期行腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)中損傷輸精管導(dǎo)致的不育是繼發(fā)性梗阻性不育中較為特殊的一類。有報(bào)道稱兒童時(shí)期腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)中輸精管損傷的發(fā)生率為1%～2%[1]。手術(shù)復(fù)通是此類患者首選的外科治療方式，但以往直視下的手術(shù)方式難以精準(zhǔn)吻合，以至于影響手術(shù)效果，一些患者最終不得不選擇試管嬰兒等輔助生育。而隨著顯微技術(shù)的發(fā)展，顯微手術(shù)使得一些泌尿男科疾病的治療成為可能或治療效果得到大幅改善[2]。本研究通過統(tǒng)計(jì)分析兒童時(shí)期腹股溝斜疝手術(shù)損傷輸精管致梗阻性不育患者顯微鏡下輸精管吻合(vasovasostomy,V-V)手術(shù)前后臨床數(shù)據(jù)，分析顯微鏡下V-V吻合術(shù)在此類患者治療中的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料收集鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿男科2013年7月至2016年12月收治的梗阻性不育中有兒童時(shí)期腹股溝斜疝手術(shù)史的患者共計(jì)24例，平均28.8(21～44)歲，其中22例曾行雙側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù):2例曾行單側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后因隱睪或睪丸腫瘤切除對(duì)側(cè)睪丸，均以婚后不育為主訴來診。所有患者門診體檢可觸及飽滿的附睪和增粗的輸精管，常規(guī)陰囊彩超提示附睪體積增大、輸精管擴(kuò)張。

入組標(biāo)準(zhǔn)：①有兒童時(shí)期腹股溝斜疝手術(shù)史；②至少兩次精液常規(guī)并離心后未見精子；③睪酮、雌激素、黃體生成素、卵泡雌激素等性激素均在正常范圍內(nèi)；④精漿生化中α中性糖苷酶低于正常范圍下限，果糖陽性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重度精索靜脈曲張、睪丸萎縮等嚴(yán)重影響精液質(zhì)量的疾病；②陰囊彩超或經(jīng)直腸彩超證實(shí)雙側(cè)輸精管先天性缺如或射精管囊腫、射精管梗阻；③既往輸精管結(jié)核；④配偶有輸卵管不通、多囊卵巢等不孕因素。

1.2手術(shù)方法尋及原腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)手術(shù)瘢痕，盡量沿原切口切開皮膚及皮下各層，暴露精索。先行腹股溝區(qū)探查術(shù)，仔細(xì)分離尋找損傷的輸精管兩斷端，修剪萎縮閉合的兩斷端，抽取近端輸精管內(nèi)液體，高倍顯微鏡下鏡檢有活動(dòng)精子，表明近端輸精管通暢。向遠(yuǎn)端輸精管內(nèi)注射稀釋后的亞甲藍(lán)，留置尿管內(nèi)有藍(lán)色尿液流出證實(shí)遠(yuǎn)端通暢。適當(dāng)游離輸精管兩斷端，顯微鏡下無張力、無扭轉(zhuǎn)吻合兩斷端：吻合夾固定兩輸精管斷端，8-0無損傷線與輸精管吻合口6點(diǎn)及12點(diǎn)處縫合漿膜層，后與3點(diǎn)、5點(diǎn)、7點(diǎn)及11點(diǎn)處縫合，8-0無損傷線外周肌層加固，術(shù)中保持縫線間彼此平行，勿全層縫合，以避免成角畸形，術(shù)后常規(guī)消炎及抗感染治療。

1.3術(shù)后評(píng)估術(shù)后臥床休息1周，4周內(nèi)避免性生活。1個(gè)月后開始復(fù)查精液常規(guī)，分別于術(shù)后第1、3、6、9、12月規(guī)律復(fù)查。術(shù)后精子密度>1×106/mL即為復(fù)通成功。隨訪至術(shù)后1年及配偶孕育，并記錄術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

2 結(jié) 果

本研究中24例患者，腹股溝疝術(shù)后平均時(shí)間為17.6(7～30)年，術(shù)前精漿生化中ɑ中性糖苷酶平均為3.66 mU/次射精。16例行雙側(cè)輸精管斷端吻合，8例行單側(cè)輸精管吻合，其中2例為單睪丸，2例術(shù)中未尋及遠(yuǎn)端輸精管,4例斷端距離較遠(yuǎn)吻合失敗。術(shù)后隨訪3～25月不等，平均隨訪11個(gè)月。孕育組配偶年齡為(27.3±4.2)歲，未孕育組配偶年齡為(33.4±3.9)歲(P=0.001)，總體平均年齡為32.1歲，孕育組配偶的平均年齡顯著小于未孕組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 入組患者臨床資料

以15年為界限，根據(jù)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)病史將患者分為兩組，兩組的復(fù)通率和配偶孕育率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為0.364和0.054，表2)。

表2 不同腹股溝疝手術(shù)病史患者術(shù)后復(fù)通率和配偶孕育率比較 [%(例)，n=24]

3 討 論

醫(yī)源性輸精管損傷導(dǎo)致的梗阻性不育在臨床上并不少見，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為0.3%～7.2%[3]，而腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)導(dǎo)致輸精管損傷在醫(yī)源性因素中占很大比例。兒童時(shí)期輸精管較為纖細(xì)不易分辨，術(shù)中更易損傷。雙側(cè)損傷或單側(cè)損傷并對(duì)側(cè)睪丸缺者可出現(xiàn)無精癥。本研究中有2例腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)后因隱睪或睪丸腫瘤而切除一側(cè)睪丸。此類患者的診斷多為病史結(jié)合臨床資料。精漿生化是除精液常規(guī)外能反映生殖道功能的重要檢查。其中中性α糖苷酶主要由附睪上皮細(xì)胞分泌隨精液排出，附睪遠(yuǎn)端梗阻時(shí)其排出減少。而精液中的果糖由精囊腺分泌，精液中果糖陽性提示生殖道精囊腺及射精管段通暢[4]，而術(shù)中亞甲藍(lán)試驗(yàn)再次證實(shí)遠(yuǎn)端生殖道無梗阻。本研究24例患者精漿生化結(jié)果均為低中性α糖苷酶，但果糖陽性，符合輸精管梗阻特征。癥狀典型者，體檢可觸及以尾部為著的飽滿的附睪和增粗的輸精管。此外陰囊超聲可見因精液淤積導(dǎo)致的附睪體積增大、輸精管近附睪段擴(kuò)張。按照無精癥的診斷流程，兒童時(shí)期腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)損傷輸精管致梗阻性不育的臨床診斷并不難。

臨床上我們發(fā)現(xiàn)與男扎手術(shù)導(dǎo)致的梗阻性不育相比，兒童時(shí)期腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)造成的輸精管損傷情況更為復(fù)雜，治療更為困難，而通過查閱文獻(xiàn)我們發(fā)現(xiàn)國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者有類似結(jié)論[5-7]。主要有以下原因：輸精管損傷后隨著患兒后來的生長(zhǎng)發(fā)育，損傷的輸精管遠(yuǎn)端回縮，兩斷端之間的距離較遠(yuǎn)，吻合后張力較大導(dǎo)致吻合口愈合不良，還一部分患者因遠(yuǎn)端輸精管回縮進(jìn)入盆腔或腹腔，兩斷端距離太遠(yuǎn)根本無法吻合導(dǎo)致手術(shù)失敗。本研究中有2例腹股溝區(qū)未尋及遠(yuǎn)端輸精管，考慮為過度回縮或長(zhǎng)段缺損，另有4例術(shù)中發(fā)現(xiàn)一側(cè)輸精管斷端無法無張力吻合，這6例患者最終均行單側(cè)VV吻合，占總例數(shù)的25%，其中僅有3例術(shù)后精液常規(guī)證實(shí)復(fù)通成功。

此外，有學(xué)者報(bào)道近端輸精管精液淤積擴(kuò)張、遠(yuǎn)端輸精管長(zhǎng)時(shí)間無精液通過而導(dǎo)致兩斷端發(fā)育出現(xiàn)差異，即兩斷端輸精管內(nèi)徑不一致[8]，導(dǎo)致吻合難度增加。對(duì)合不良的吻合口早期可出現(xiàn)精子外漏引發(fā)精子肉芽腫形成，機(jī)體免疫系統(tǒng)識(shí)別精子繼而附睪液中出現(xiàn)抗精子抗體(AsAb)。AsAb附著、包被精子，能影響精子的運(yùn)動(dòng)，并阻礙精子與卵細(xì)胞的結(jié)合[9]，從而影響術(shù)后配偶的孕育率。本研究中成功復(fù)通者有19例，但配偶自然受孕的僅有10例。上述觀點(diǎn)在一定程度上解釋了一些復(fù)通成功的患者術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間未能生育的原因。

長(zhǎng)時(shí)間的梗阻可出現(xiàn)近端輸精管和附睪的精液淤積。 一項(xiàng)輸精管結(jié)扎術(shù)對(duì)附睪、睪丸遠(yuǎn)期影響的研究發(fā)現(xiàn)中位結(jié)扎時(shí)間為5年的患者超聲下附睪不同程度增厚、回聲減低、附睪管呈細(xì)網(wǎng)格狀改變[10]。國(guó)內(nèi)學(xué)者陳銳等[11]認(rèn)為長(zhǎng)時(shí)間輸精管結(jié)扎者的睪丸生精功能可能下降。劉瑞華等[10]在其研究中提出輸精管的復(fù)通解除了睪丸、附睪的精液淤積，睪丸的微環(huán)境得以改善，隨著時(shí)間的推遲睪丸的生精功能逐漸恢復(fù)。本研究中患者兒童時(shí)期輸精管即損傷離斷，平均病史較其他原因?qū)е碌妮斁芄Ｗ韪L(zhǎng)，即損傷近端輸精管和附睪內(nèi)精液淤積的時(shí)間更長(zhǎng)，故兒童時(shí)期疝氣手術(shù)損傷輸精管導(dǎo)致的梗阻性不育復(fù)通后精液質(zhì)量的恢復(fù)更為緩慢，配偶的自然孕育率自然也就受影響。本研究中配偶的自然孕育率為41.67%，低于其他學(xué)者提出的相同隨訪時(shí)間內(nèi)男扎患者V-V吻合術(shù)后配偶自然孕育率(57.14%)[12]，與上述結(jié)論一致。另有學(xué)者提出梗阻年限主要影響配偶孕育率，不同梗阻年限患者術(shù)后復(fù)通率無顯著差異，本研究中腹股溝疝手術(shù)史<15年和≥15年兩組的復(fù)通率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與上述結(jié)論一致，但兩組的孕育率差異同樣無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本研究樣本量較小有關(guān)。

除了男方因素，配偶的情況也是影響自然孕育率的重要因素。女性的生育能力達(dá)到高峰后會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而下降，GERRARD等[13]提出女性的最佳生育年齡在39歲之前。劉瑞華等[10]在其對(duì)輸精管吻合術(shù)后男性生育能力的研究中發(fā)現(xiàn)，自然孕育率與配偶年齡呈負(fù)相關(guān)。本研究中孕育組配偶的平均年齡為27.3歲，顯著小于未孕育組的33.4歲，符合上述觀點(diǎn)。

BELKER等[14]較早報(bào)道了顯微鏡下V-V吻合的臨床療效，其隨訪報(bào)道了1 469例男扎患者術(shù)后的復(fù)通和配偶自然孕育情況，平均復(fù)通率為86%，而配偶自然孕育率為52%。其中輸精管梗阻時(shí)間大于15年者復(fù)通率遠(yuǎn)低于總復(fù)通率，僅為71%。我們的研究對(duì)象為24例兒童時(shí)期行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中損傷輸精管的梗阻性不育患者，復(fù)通率和配偶自然孕育率分別為79.17%和41.67%，再次表明兒童時(shí)期行腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)中損傷輸精管導(dǎo)致的梗阻性不育臨床治療效果不如男扎術(shù)后輸精管復(fù)通。當(dāng)然術(shù)者的手法也是影響手術(shù)效果的重要因素，我們認(rèn)為術(shù)中為追求無張力吻合而過多游離輸精管斷端會(huì)較多破壞輸精管的血供，導(dǎo)致吻合口處血運(yùn)差，進(jìn)而出現(xiàn)吻合口愈合不良；雙層吻合能降低兩斷端管徑不一致帶來的吻合難度，提高吻合效果。

綜上所述，兒童時(shí)期行腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)中損傷輸精管導(dǎo)致的梗阻性不育情況較為復(fù)雜，手術(shù)難度更高。顯微鏡下V-V吻合術(shù)是其首選治療，梗阻時(shí)間對(duì)術(shù)后復(fù)通率無明顯影響，配偶年齡是影響術(shù)后自然孕育率的重要因素。手術(shù)失敗或無手術(shù)適應(yīng)證者可選擇輔助生育。