李生梅， 蔡曉蕓， 李滿桂， 阿祥仁， 馮彩滑， 王欣磊， 賴玉貞， 趙仕榮， 祁云清

（1. 青海紅十字醫(yī)院檢驗(yàn)科，青海 西寧 810000；2.青海省人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，青海 西寧 810000；3.西寧市城西區(qū)疾病預(yù)防控制中心，青海 西寧 810005）

梅毒是一個(gè)嚴(yán)重威脅人類健康的公共性問題。近年來(lái)，我國(guó)梅毒發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，已成為嚴(yán)重的社會(huì)和醫(yī)學(xué)問題[1]。梅毒螺旋體（Treponema pallidum，TP）是導(dǎo)致梅毒的病原體，但TP尚不能被實(shí)驗(yàn)室常規(guī)染色技術(shù)檢測(cè)到。在疾病的多個(gè)階段，梅毒患者并無(wú)明顯的臨床癥狀，因此梅毒的診斷主要依賴于血清學(xué)檢測(cè)。目前，有2類血清學(xué)試驗(yàn)被用于診斷梅毒：梅毒螺旋體試驗(yàn)（treponemal test，TT）和非梅毒螺旋體試驗(yàn)（nontreponemal test，NTT）。前者包括化學(xué)發(fā)光免疫法（chemiluminescence immunoassay，CLIA）、酶免疫法（enzyme immunoassay，EIA）、梅毒螺旋體顆粒凝集試驗(yàn)（Treponema pallidum particle agglutination assay，TPPA）等，后者包括快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片（rapid plasma reagin，RPR）試驗(yàn)、性病研究實(shí)驗(yàn)室玻片試驗(yàn)（venereal disease research laboratory test，VDRL）等。常用于梅毒診斷的血清學(xué)檢測(cè)策略也有2種；傳統(tǒng)檢測(cè)策略和反向檢測(cè)策略[2]。在傳統(tǒng)檢測(cè)策略中，NTT被用作篩查試驗(yàn)，如果篩查試驗(yàn)陽(yáng)性則用TT進(jìn)行確證[2]。但是，這種檢測(cè)策略存在幾個(gè)缺點(diǎn)：敏感性低、特異性低、需手工操作、結(jié)果解釋具有主觀性等。為了節(jié)省時(shí)間和成本，更多的臨床實(shí)驗(yàn)室采用反向檢測(cè)策略[2]。反向檢測(cè)策略有2種實(shí)施方案。第1種實(shí)施方案由美國(guó)疾病預(yù)防控制中心（the Centers for Disease Control and Prevention，CDC）推薦（簡(jiǎn)稱美國(guó)CDC推薦方案）：這種方案采用TT（如CLIA）作為初篩試驗(yàn)，初篩陽(yáng)性者采用定量NTT（如RPR）進(jìn)行檢測(cè)；當(dāng)2種試驗(yàn)結(jié)果不一致時(shí)，則采用TPPA進(jìn)行確證[2]。第2種方案由歐洲CDC推薦（簡(jiǎn)稱歐洲CDC推薦方案）：這種方案首先采用一種TT進(jìn)行篩查，篩查陽(yáng)性者采用另一種TT進(jìn)行確證；確證TT試驗(yàn)陽(yáng)性者采用定量NTT對(duì)疾病的活動(dòng)度和治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，確證TT試驗(yàn)陰性者表明感染梅毒可能性小，初篩試驗(yàn)可能為假陽(yáng)性[3]。目前，對(duì)反向檢測(cè)策略中哪一種實(shí)施方案診斷梅毒的效能更佳仍無(wú)定論，此2種方案在臨床實(shí)踐中均有廣泛應(yīng)用。青海省屬于梅毒高發(fā)地區(qū)，梅毒的篩查和檢測(cè)工作較為繁重。本研究擬評(píng)估美國(guó)CDC推薦方案和歐洲CDC推薦方案在青海地區(qū)梅毒診斷中的效能并探討對(duì)CLIA陽(yáng)性、RPR陰性、TPPA陰性患者進(jìn)行病例回顧和后續(xù)血清學(xué)隨訪的必要性。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2016年1月—2018年5月就診于青海紅十字醫(yī)院且接受梅毒血清學(xué)檢測(cè)的患者1 465例，其中男565例、女900例，年齡1 d～79歲?；颊邅?lái)源：皮膚科674例（46.01%）、婦科308例（21.03%）、產(chǎn)科246例（16.79%）、不孕不育門診3例（0.20%）、泌尿科59例（4.03%）、內(nèi)科55例（3.75%）、回醫(yī)科3例（0.20%）、外科59例（4.03%）、兒科44例（3.00%）、腫瘤科7例（0.48%）、特殊門診7例（0.48%）。這些患者接受梅毒血清學(xué)檢測(cè)的目的為篩查（無(wú)癥狀者）、診斷（有癥狀者）及療效觀察。

1.2 梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)

梅毒的臨床診斷依據(jù)國(guó)際抗性傳播疾病聯(lián)盟（the International Union against Sexually Transmitted Infections，IUSTI）2014年指南[4]。受檢者若CLIA、TPPA檢測(cè)同時(shí)陽(yáng)性，判定為TP。對(duì)于CLIA陽(yáng)性、TPPA陰性者，若其具有初始和/或后續(xù)梅毒的臨床或血清學(xué)證據(jù)也可判定為TP[4-5]。

1.3 儀器和試劑

ARCHITECT i2000SR全自動(dòng)免疫分析儀（美國(guó)雅培公司）及配套試劑（CLIA，批號(hào)：68220LI00、70148LI0）。TPPA試劑（批號(hào)：VN60829、VA61125）購(gòu)自日本富士瑞必歐株式會(huì)社。RPR試劑（批號(hào)：20160520、20161108）購(gòu)自上?？迫A生物工程股份有限公司。嚴(yán)格按儀器和試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。

1.4 方法

患者先采用CLIA篩查TP抗體，初篩陽(yáng)性者同時(shí)接受TPPA和RPR檢測(cè)。美國(guó)CDC推薦方案和歐洲CDC推薦方案的檢測(cè)流程見圖1。

通過電子病歷查閱CLIA陽(yáng)性、RPR陰性、TPPA陰性患者的梅毒相關(guān)臨床信息。對(duì)于無(wú)梅毒相關(guān)信息記錄的患者，采用電話隨訪并追蹤其后續(xù)梅毒血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果。

TPPA的檢測(cè)敏感性分析：美國(guó)CDC推薦方案規(guī)定TPPA為唯一確證試驗(yàn)，歐洲CDC推薦方案未規(guī)定確證方法[2-3]。初篩和確證試驗(yàn)的相對(duì)分析靈敏度差異可能會(huì)影響梅毒的檢出率及對(duì)初篩和確證試驗(yàn)不一致結(jié)果的解釋。因此，本研究通過比較CLIA與TPPA的分析靈敏度，探討CLIA陽(yáng)性、RPR陰性、TPPA陰性血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果的臨床意義。首先對(duì)梅毒患者的血清進(jìn)行系列倍比稀釋，每個(gè)稀釋度樣本同時(shí)采用TPPA和CLIA檢測(cè)，計(jì)算樣本吸光度與臨界質(zhì)控吸光度的比值（S/CO）。

圖1 本研究的梅毒血清學(xué)診斷流程

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用一致性百分比和Kappa值[6]判斷美國(guó)CDC推薦方案與歐洲CDC推薦方案診斷效能的一致性。

2 結(jié)果

2.1 美國(guó)CDC推薦方案和歐洲CDC推薦方案的梅毒診斷結(jié)果

1 465例患者中有969例（66.14%）CLIA陽(yáng)性，而CLIA陽(yáng)性者中有388例（40.04%）RPR陽(yáng)性、581例（59.96%）RPR陰性。在CLIA、RPR同時(shí)陽(yáng)性的388例患者中，TPPA陽(yáng)性、TPPA不確定、TPPA陰性者分別為385例（99.23%）、1例（0.26%）和2例（0.51%）。在CLIA陽(yáng)性、RPR陰性的581例患者中，TPPA陽(yáng)性、TPPA不確定、TPPA陰性者分別為500例（86.06%）、5例（0.86%）和76例（13.08%）。依據(jù)美國(guó)CDC推薦方案和歐洲CDC推薦方案，本研究人群的梅毒陽(yáng)性率分別為60.61%（888/1 465）和60.41%（885/1 465），為梅毒高流行人群。

2.2 美國(guó)CDC推薦方案和歐洲CDC推薦方案診斷梅毒的一致性

美國(guó)CDC推薦方案和歐洲CDC推薦方案總的一致性百分比和Kappa值分別為99.998%和0.999，表明2種方案對(duì)梅毒診斷呈高度一致性。有2例CLIA陽(yáng)性、TPPA陰性、RPR陽(yáng)性患者依據(jù)2種方案得出不一致的結(jié)果。這2例患者年齡均＞60歲。依據(jù)美國(guó)CDC推薦方案，這2例患者被認(rèn)為患有現(xiàn)癥或既往梅毒，而依據(jù)歐洲CDC方案則被認(rèn)為是非梅毒感染者?；仡櫥颊卟∈?，發(fā)現(xiàn)這2例患者均有明確的梅毒史并接受過抗梅毒治療。

2.3 CLIA陽(yáng)性、TPPA陰性、RPR陰性患者的結(jié)果分析

在581例CLIA陽(yáng)性、RPR陰性患者中，有76例（13.08%）為TPPA陰性。在這76例患者中，有15例患者進(jìn)行了梅毒血清學(xué)的重復(fù)檢測(cè)，其中5例（33.33%）有既往或后續(xù)梅毒感染的臨床或血清學(xué)證據(jù)。見表1。

這5例患者中，3例患者（患者3、4、5）有明確的梅毒病史及治療史，其中患者3、4的梅毒血清學(xué)檢測(cè)模式初始為CLIA陽(yáng)性、TPPA陽(yáng)性，后轉(zhuǎn)變?yōu)镃LIA陽(yáng)性、TPPA陰性。患者5初始無(wú)血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果，但在后續(xù)隨訪中，TPPA轉(zhuǎn)變?yōu)殛?yáng)性?；颊?和2為嬰兒，其母為梅毒患者，該2例患兒在后續(xù)隨訪中均發(fā)生了CLIA血清學(xué)逆轉(zhuǎn)（由CLIA陽(yáng)性轉(zhuǎn)為陰性）。另外，分析患者2、3、4不同時(shí)間點(diǎn)的檢測(cè)結(jié)果，TPPA陰性樣本的CLIA S/CO值分別為2.51、2.45、1.35，明顯低于TPPA陽(yáng)性樣本（S/CO值分別為4.21、3.87、5.53），提示TPPA的分析靈敏度可能低于CLIA，即TPPA的檢測(cè)限更高。

2.4 TPPA的分析靈敏度評(píng)估

同時(shí)采用CLIA和TPPA測(cè)定21例梅毒確診患者的系列倍比稀釋血清。21例梅毒患者中有20例患者的稀釋血清處于CLIA臨界值（S/CO值為1.00～1.10）附近時(shí)TPPA檢測(cè)為陰性。由此可見，TPPA的分析靈敏度低于CLIA。其代表性數(shù)據(jù)見表2。

表1 5例CLIA陽(yáng)性、TPPA陰性、RPR陰性患者的流行病學(xué)、臨床及血清學(xué)特征

表2 梅毒陽(yáng)性血清樣本不同稀釋比例的CLIA和TPPA結(jié)果

3 討論

采用科學(xué)的梅毒血清學(xué)篩查診斷流程不僅能有效提高梅毒篩查的診斷效率，及早啟動(dòng)治療、防止疾病擴(kuò)散，而且對(duì)于避免醫(yī)療糾紛、減少患者心理壓力及家庭矛盾具有重要意義。目前，國(guó)內(nèi)僅對(duì)首次就診的孕產(chǎn)婦制定了梅毒篩查方案，即首先采用一種NTT或TT進(jìn)行篩查，當(dāng)篩查結(jié)果為陽(yáng)性時(shí)，需用另一類實(shí)驗(yàn)進(jìn)行復(fù)檢[7]。該方案對(duì)初篩和確證試驗(yàn)不一致結(jié)果未作進(jìn)一步規(guī)定。對(duì)于一般人群尚無(wú)明確的篩查診斷流程[8-9]。國(guó)內(nèi)所用的梅毒血清學(xué)診斷流程多樣，包括國(guó)際上常用的美國(guó)CDC推薦方案和 歐洲CDC推薦方案。然而，哪一種方案診斷梅毒的效率更佳目前尚無(wú)定論。本研究結(jié)果顯示，在梅毒高流行人群（60.61%）中，美國(guó)CDC推薦方案與歐洲CDC推薦方案具有高度一致的診斷效能。TONG等[5]的研究結(jié)果顯示，在梅毒流行率為11.40%的人群中，美國(guó)CDC推薦方案與歐洲CDC推薦方案具有高度一致的診斷效能（一致性百分比為99.9%，Kappa值為0.996）。值得注意的是，本研究和TONG等[5]的報(bào)道均基于梅毒高流行人群，提示其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值會(huì)相對(duì)較高。這也意味著這2種推薦方案在梅毒低流行人群中的診斷效能可能會(huì)有所不同，還有待進(jìn)一步研究。

本研究結(jié)果顯示，有13.08%（28/214）的CLIA陽(yáng)性、RPR陰性患者TPPA為陰性。TONG等[5]的研究結(jié)果顯示，有10.91%的CLIA陽(yáng)性、RPR陰性樣本TPPA檢測(cè)為陰性。這表明有相當(dāng)部分的CLIA陽(yáng)性、RPR陰性結(jié)果不能被TPPA確證。因此，如何正確解讀CLIA陽(yáng)性、RPR陰性、TPPA陰性血清學(xué)檢測(cè)模式（即單獨(dú)篩查陽(yáng)性結(jié)果）仍然是臨床面臨的難以解決的問題。在臨床實(shí)踐中，如果把單獨(dú)篩查陽(yáng)性結(jié)果錯(cuò)誤地歸類為陽(yáng)性結(jié)果將導(dǎo)致錯(cuò)誤的治療，會(huì)對(duì)患者造成不必要的精神負(fù)擔(dān)，然而如果將單獨(dú)篩查陽(yáng)性試驗(yàn)錯(cuò)誤地歸類為陰性結(jié)果則可能導(dǎo)致早期梅毒、未治療的潛伏梅毒的漏檢以及感染性梅毒的傳播。美國(guó)CDC基于大樣本數(shù)據(jù)得出結(jié)論：如果受試者血清TPPA陰性，則不可能感染梅毒[2]。這一結(jié)論與當(dāng)前美國(guó)CDC性傳播疾病指南一致。也有其他研究者試圖通過個(gè)案分析來(lái)評(píng)估單獨(dú)EIA或CLIA陽(yáng)性樣本的臨床意義[10]。WOZNICOVá等[10]研究了捷克斯洛伐克一個(gè)性保健診所的人群，發(fā)現(xiàn)有40%（8/20）的單獨(dú)EIA陽(yáng)性的病例為潛伏梅毒，其中有25%（5/20）的病例被動(dòng)接受了母親胎傳的梅毒抗體，有15%（3/20）的病例感染了其他疾病，另有20%（4/20）的病例未提示有明顯的梅毒相關(guān)證據(jù)。本研究結(jié)果顯示，在15例有重復(fù)梅毒血清學(xué)結(jié)果的CLIA陽(yáng)性、RPR陰性、TPPA陰性患者中，5例（33.33%）患者有既往或后續(xù)梅毒感染的臨床或血清學(xué)證據(jù)。這5例患者中，3例患者（患者3、4、5）有明確的梅毒病史及治療史，其中2例患者（患者3、4）發(fā)生了TPPA逆轉(zhuǎn)，表明這些患者過去體內(nèi)存在梅毒抗體；另1例患者（患者5）初始無(wú)血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果，但在后續(xù)隨訪中發(fā)現(xiàn)TPPA轉(zhuǎn)為陽(yáng)性。該患者TPPA結(jié)果的不穩(wěn)定性可能與TP抗體的低滴度有關(guān)。剩下2例患者（患者1和2）均為嬰兒，其母為梅毒患者，該2例患兒在后續(xù)隨訪中均發(fā)生了CLIA血清學(xué)逆轉(zhuǎn)。上述結(jié)果表明這2名嬰兒可能被動(dòng)接受了母體胎傳的TP抗體或感染了先天梅毒或?yàn)樯飳W(xué)假陽(yáng)性反應(yīng)?；颊?、4、5可能為非活動(dòng)期梅毒患者，因?yàn)樗麄儫o(wú)梅毒相關(guān)的臨床表現(xiàn)，且RPR為陰性。TPPA分析靈敏度評(píng)估結(jié)果表明TPPA的分析靈敏度低于CLIA，提示部分CLIA陽(yáng)性、RPR陰性、TPPA陰性結(jié)果可能是由TPPA相對(duì)較低的分析靈敏度導(dǎo)致的。盡管具有較高的生物學(xué)假陽(yáng)性的可能，單獨(dú)CLIA陽(yáng)性結(jié)果仍可能代表了真正的梅毒感染，其可能發(fā)生在傳統(tǒng)的TT（如TPPA）發(fā)生血清學(xué)逆轉(zhuǎn)后。

有研究結(jié)果顯示，一旦患者感染梅毒，即使接受治療，TP抗體也將被終生檢測(cè)到[11]。然而，有研究結(jié)果顯示，采用傳統(tǒng)TT檢測(cè)TP抗體時(shí)發(fā)生血清學(xué)逆轉(zhuǎn)的比例高達(dá)24%[12]，與文獻(xiàn)報(bào)道[12]一致。本研究結(jié)果顯示，3例患者初始為CLIA陽(yáng)性、TPPA陽(yáng)性、RPR陰性模式，后續(xù)隨訪轉(zhuǎn)變?yōu)镃LIA陽(yáng)性、TPPA陰性、RPR陰性模式，表明這3例患者發(fā)生了TPPA血清學(xué)逆轉(zhuǎn)。這3例患者CLIA陽(yáng)性、TPPA陰性、RPR陰性樣本CLIA的平均S/CO值為2.10，低于CLIA陽(yáng)性、TPPA陽(yáng)性、RPR陰性樣本（4.54）。本研究也在2例母親為梅毒患者的新生兒中觀察到了完全的血清學(xué)逆轉(zhuǎn)（包括CLIA發(fā)生血清學(xué)逆轉(zhuǎn)）。很顯然，初篩和確證試驗(yàn)之間不一致結(jié)果的發(fā)生率與梅毒的流行率和檢測(cè)系統(tǒng)的效能有關(guān)：初篩試驗(yàn)的敏感性低，則得出的梅毒感染率或流行率就低；初篩試驗(yàn)敏感性高于確證試驗(yàn)的檢測(cè)系統(tǒng)得到的不一致結(jié)果的數(shù)量會(huì)高于初篩試驗(yàn)敏感性低于或相當(dāng)于確證試驗(yàn)的檢測(cè)系統(tǒng)[13]?？傊?，基于本研究結(jié)果，建議當(dāng)初篩結(jié)果與確證結(jié)果不一致時(shí)應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的臨床和血清學(xué)分析。

綜上所述，美國(guó)CDC推薦方案和歐洲CDC推薦方案在青海地區(qū)梅毒高流行人群中的診斷效能具有高度的一致性。具體采用哪種檢測(cè)方案還應(yīng)考慮本地區(qū)梅毒流行情況以及試劑、人力成本。此外，對(duì)于單獨(dú)初篩陽(yáng)性的病例，應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的臨床和血清學(xué)評(píng)估以減少梅毒的漏診。