胡 容，聶 濱，向小節(jié)，丁貴梅，劉能英，楊學(xué)強(qiáng)

（宜賓市第二人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，四川 宜賓 644000）

下呼吸道感染（lower respiratory tract infection，LRI）是兒童最常見的感染性疾病，是＜5歲兒童死亡的首要原因[1]。及時(shí)、準(zhǔn)確地進(jìn)行病原菌檢測和合理的抗菌藥物治療對(duì)減少死亡起至關(guān)重要的作用。由于病原菌的培養(yǎng)與鑒定及藥物敏感性試驗(yàn)需要幾小時(shí)甚至幾天的時(shí)間，對(duì)于兒童病情發(fā)展迅速的實(shí)際情況，經(jīng)驗(yàn)用藥就顯得尤為重要。本研究對(duì)宜賓市第二人民醫(yī)院2014—2016年收治的6 205例LRI患兒的病原菌分布及耐藥性進(jìn)行分析，以期為川中南地區(qū)兒童LRI預(yù)防方案的制定和臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)治療提供科學(xué)依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 一般資料

選取2014—2016年宜賓市第二人民醫(yī)院LRI住院患兒6 205例，其中男3 282例、女2 923例，年齡（5.3±3.6）歲。

1.2 樣本采集

采集所有患兒入院當(dāng)天、用藥前用一次性吸痰器從鼻孔進(jìn)入抽取的下呼吸道痰液。連續(xù)2 d采集痰樣本送檢，送檢樣本按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》（第4版）[2]的要求進(jìn)行檢驗(yàn)，不合格的樣本重新采集送檢。

1.3 方法

1.3.1 細(xì)菌培養(yǎng) 將痰樣本分別接種于血瓊脂平板、麥康凱瓊脂平板和嗜血桿菌巧克力瓊脂平板（鄭州安圖公司），于5% CO2孵育箱培養(yǎng)24 h。

1.3.2 細(xì)菌鑒定及藥物敏感性試驗(yàn) 分離出的病原菌采用法國生物梅里埃公司VITEK 2 Compact全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)及配套的鑒定卡和藥物敏感性試驗(yàn)卡進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥物敏感性試驗(yàn)。肺炎鏈球菌分別采用GP和GP68卡進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥物敏感性試驗(yàn)，未被覆蓋的青霉素用E-test條復(fù)核；流感嗜血桿菌采用NH卡進(jìn)行細(xì)菌鑒定；流感嗜血桿菌和卡他莫拉漢菌的藥物敏感性試驗(yàn)采用紙片擴(kuò)散法補(bǔ)充完成，HTM平板為溫州康泰公司產(chǎn)品，藥物敏感性試驗(yàn)紙片為英國Oxoid公司產(chǎn)品。

1.3.3 結(jié)果判定 根據(jù)美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（the Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）M100-S25（2014）文件[3]和M45-A2（2010）文件[4]判定藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果。用頭孢硝噻吩試驗(yàn)定性檢測流感嗜血桿菌和卡他莫拉漢菌的β-內(nèi)酰胺酶。

1.4 質(zhì)量控制

質(zhì)控菌株為大腸埃希菌（ATCC 25922）、金黃色葡萄球菌（ATCC 29213）、銅綠假單胞菌（ATCC 27853）、流感嗜血桿菌（ATCC 49247）、肺炎鏈球菌（ATCC 49619），由四川省臨床檢驗(yàn)中心提供。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Whonet 5.6和SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原菌的分布

6 205份痰樣本中共分離出病原菌14種（2 147株），陽性檢出率為34.6%，主要的菌種為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉漢菌。其中肺炎鏈球菌檢出率呈逐年減少趨勢，而卡他莫拉漢菌檢出率呈逐年上升趨勢。見表1。

2.2 病原菌對(duì)常見抗菌藥物的耐藥率

2014—2016年肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉漢菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率見表2～表4。

表1 2014—2016年分離自LRI住院患兒痰樣本的病原菌

表2 2014—2016年肺炎鏈球菌對(duì)13種常用抗菌藥物的耐藥率

表3 2014—2016年流感嗜血桿菌對(duì)13種常用抗菌藥物的耐藥率

表4 2014—2016年卡他莫拉漢菌對(duì)10種常用抗菌藥物的耐藥率

3 討論

由于兒童免疫系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)的發(fā)育未完善，LRI發(fā)病率高?？咕幬锏膹V泛使用，造成病原菌的耐藥性不斷增強(qiáng)，且不同地區(qū)由于使用抗菌藥物的習(xí)慣不同，造成致病菌的不同，致病菌對(duì)抗菌藥物產(chǎn)生耐藥的程度也不同[5]。

本研究對(duì)宜賓市第二人民醫(yī)院2014—2016年6 205例LRI住院患兒痰樣本進(jìn)行培養(yǎng)，共分離病原菌14種（2 147株），陽性率為34.6%，與國內(nèi)報(bào)道相近[6]，但較國外報(bào)道的50%～70%偏低[7]。原因可能為：（1）住院前使用了抗菌藥物；（2）患兒依從性差，痰樣本合格率低。本研究對(duì)患兒入院當(dāng)天用藥前用一次性吸痰器從鼻孔進(jìn)入抽取下呼吸道的痰樣本進(jìn)行培養(yǎng)，大大提高了培養(yǎng)的陽性率和準(zhǔn)確率。本研究結(jié)果顯示，宜賓市第二人民醫(yī)院兒童LRI常見的致病菌主要為肺炎鏈球菌（39.17%）、流感嗜血桿菌（23.43%）、卡他莫拉漢菌（20.63%）、金黃色葡萄球菌（7.59%），其中肺炎鏈球菌檢出率逐年降低，卡他莫拉漢菌檢出率逐年上升，與羅宇鵬[8]的研究結(jié)果相近，與袁萍等[6]和周衛(wèi)萍等[9]的研究結(jié)果存在較大差異?？赡苡蓺夂蛞约熬用裆瞽h(huán)境等多種因素而造成流行病原菌不同所致，也可能由采樣的方法不同所致。

肺炎鏈球菌是川中南地區(qū)兒童社區(qū)獲得性肺炎的主要病原菌。近年來，肺炎鏈球菌對(duì)青霉素不敏感和對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥率的日趨上升已受到廣泛關(guān)注[10]。本研究結(jié)果顯示，宜賓市第二人民醫(yī)院的肺炎鏈球菌對(duì)青霉素的耐藥率有上升趨勢（P＜0.05），其原因可能與患兒入院前濫用抗菌藥物有關(guān)。對(duì)大環(huán)內(nèi)脂類的阿奇霉素的耐藥率達(dá)78.5%，說明大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物已不能作為LRI抗感染治療的首選藥物。肺炎鏈球菌對(duì)四環(huán)素、復(fù)方磺胺甲噁唑和頭孢呋辛等抗菌藥物的耐藥率均有上升趨勢（P＜0.05），說明需根據(jù)藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果選擇用藥。

本研究結(jié)果顯示，流感嗜血桿菌對(duì)復(fù)方磺胺甲噁唑、氯霉素的耐藥率有明顯上升趨勢（P＜0.05），對(duì)氨芐西林、復(fù)方磺胺甲噁唑耐藥率較高。作為條件致病菌的卡他莫拉漢菌可定植于呼吸道，當(dāng)呼吸道局部免疫功能低下或黏膜屏障受損時(shí)，該菌可自呼吸道定植的部位向鄰近區(qū)域擴(kuò)散，導(dǎo)致出現(xiàn)感染的臨床癥狀[11]。本研究結(jié)果顯示，卡他莫拉漢菌對(duì)10種常用抗菌藥物中的2種耐藥?？ㄋ瓭h菌主要通過產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶而耐藥，其高產(chǎn)酶率導(dǎo)致其對(duì)青霉素類抗菌藥物普遍耐藥，但對(duì)頭孢菌素類、β-內(nèi)酰胺酶 ／抑制劑類、四環(huán)素及喹諾酮類藥物仍保持很高的敏感性。但是喹諾酮類藥物會(huì)影響軟骨發(fā)育，兒童慎用。所以流感嗜血桿菌和卡他莫拉漢菌感染首選的抗菌藥物應(yīng)是β-內(nèi)酰胺酶／抑制劑類和頭孢二、三代抗菌藥物。

綜上所述，川中南地區(qū)引起兒童LRI的病原菌主要有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉漢菌及金黃色葡萄球菌，這些病原菌對(duì)青霉素、復(fù)方磺胺甲噁唑等抗菌藥物的耐藥率有上升趨勢。臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)用藥應(yīng)避免抗菌藥物的濫用，降低抗菌藥物使用不當(dāng)而產(chǎn)生多重耐藥菌株的風(fēng)險(xiǎn)。