王紅麗，徐春艷，陳 玲， 張翠萍

(新疆醫(yī)科大學(xué)1護(hù)理學(xué)院, 2第三臨床醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院, 烏魯木齊 830011)

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)作為一種新的理念[1-2]，已被廣泛應(yīng)用到外科各領(lǐng)域。肝癌患者多伴有肝炎、肝硬化且易出現(xiàn)肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移及術(shù)后復(fù)發(fā)率較高等原因，使得肝癌多學(xué)科綜合治療(Multidisciplinary Treatment，MDT)成為醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢[3]。新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肝膽胰外科于2015年初步探索實(shí)施MDT診療模式，現(xiàn)已成熟運(yùn)行，科室2017年開始引入MDT模式組建ERAS肝癌多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)，將ERAS的內(nèi)容融入到肝癌患者圍手術(shù)期管理的各個環(huán)節(jié)，使ERAS理念得到有效地實(shí)施，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2016年1月-2017年12月在肝膽胰外科擬行肝癌手術(shù)的135例患者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)確診為肝癌且符合手術(shù)條件的患者;(2)年齡18～75歲;(3)知情同意，自愿參加該研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者;(2)依從性差中途退出者。將符合標(biāo)準(zhǔn)的肝癌患者按入院時間分組，2016年1-12月收住的70例為對照組，2017年1-12月收住的65例為干預(yù)組,中途3例退出研究(對照組2例，干預(yù)組1例)。對照組：男性44例,女性24例,年齡(54.54±5.25)歲，體質(zhì)量(63.46±8.83)kg；肝功能Child-Pugh分級：A級62例、B級6例，腫瘤大小(5.41±1.24)cm。干預(yù)組：男性46例,女性18例,年齡(55.98±5.04)歲，體質(zhì)量(64.14±8.59)kg。肝功能Child-Pugh分級：A級60例、B級4例，腫瘤大小(5.63±1.40)cm。2組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究得到本院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署了知情同意書。

1.2方法

1.2.1 對照組 按肝癌圍手術(shù)期常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，術(shù)前給予備皮、留置胃管及尿管、禁食水12 h、腸道準(zhǔn)備。術(shù)后按需鎮(zhèn)痛、排氣后拔除胃管并進(jìn)流食、臥床休息2～3 d后逐步下床活動，引流管放置5～7 d。

1.2.2 干預(yù)組

1.2.2.1 組建ERAS肝癌MDT團(tuán)隊(duì) 病區(qū)護(hù)理團(tuán)隊(duì)下設(shè)管理組和實(shí)施組，管理組由科室護(hù)士長擔(dān)任組長，工作年限在10年以上及獲得腫瘤?？谱o(hù)士資質(zhì)的4名護(hù)士組成，參與多學(xué)科討論，綜合各專家的意見及建議，為患者制定圍手術(shù)期ERAS護(hù)理方案，并監(jiān)督實(shí)施效果；實(shí)施組由科室其余護(hù)士組成，負(fù)責(zé)方案的執(zhí)行，實(shí)施過程中及時與管理組人員溝通，根據(jù)實(shí)際情況對護(hù)理方案進(jìn)行修訂，確保護(hù)理目標(biāo)按時完成，具體分工見表1。

表1 ERAS多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)成員及職責(zé)分工

1.2.2.2 人員培訓(xùn) 為保證ERAS實(shí)施的同質(zhì)性，ERAS肝癌MDT團(tuán)隊(duì)成員均進(jìn)行了ERAS相關(guān)知識的統(tǒng)一培訓(xùn)及考核，考核成績≥85分為合格，確保了ERAS理念各項(xiàng)內(nèi)容的準(zhǔn)確落實(shí)。

1.2.2.3 患者的干預(yù) 干預(yù)組引入肝癌MDT模式，將多學(xué)科醫(yī)療資源有效整合，參照《肝切除術(shù)后加速康復(fù)中國專家共識(2017版)》[4]，結(jié)合患者病情及科室治療條件，制定了切實(shí)可行的ERAS多學(xué)科合作肝癌患者圍手術(shù)期流程，見表2。

1.3觀察指標(biāo)(1)圍手術(shù)期疼痛評分、日常生活自理能力評分：疼痛程度選用“長海痛尺”[5]，由護(hù)士與患者共同進(jìn)行評分；日常生活自理能力采用Barthel 指數(shù)(Barthel Index，BI)評定量表[6]，由實(shí)施組護(hù)士進(jìn)行測量;(2)2組患者術(shù)后康復(fù)指標(biāo)：術(shù)后首次進(jìn)食、下床活動、排氣及排便、在院時間，總住院費(fèi)用等；(3)患者與多學(xué)科成員對ERAS多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)的評價：患者滿意度在參照齊新等[7]研究的基礎(chǔ)上自行設(shè)計調(diào)查表，該量表包括溝通、指導(dǎo)、癥狀控制、護(hù)理技術(shù)4個維度，共20個護(hù)理指標(biāo)，總分100分。采用Likert 5級評分法，完全不滿意～完全滿意分別為1～5分。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.915，CVI值為0.903，具有較好的信度和效度。另外，選取肝膽胰外科各級醫(yī)師、各能級(N1～N4級)病區(qū)護(hù)士、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士、營養(yǎng)師及心理咨詢師各1名遵循自愿原則進(jìn)行訪談，了解其對ERAS肝癌多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)的評價。

表2 ERAS多學(xué)科合作肝癌患者圍手術(shù)期流程

2 結(jié)果

2.1術(shù)中情況2組患者在手術(shù)方式、手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性,見表3。

表3 2組患者術(shù)中一般情況比較

2.22組疼痛評分比較2組不同時間疼痛評分比較，術(shù)前差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)組術(shù)后12、24、48 h疼痛評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

2.32組日常生活自理能力(BI)評分比較2組不同時間BI評分比較，術(shù)前差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第1～3天BI評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

2.42組術(shù)后其他情況比較與對照組相比，干預(yù)組術(shù)后首次進(jìn)食時間、下床活動時間、排氣及排便時間、住院時間均縮短，總住院費(fèi)用降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表6。

2.5患者與MDT成員對ERAS多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)的評價

2.5.1 2組患者滿意度評分比較 2組患者總滿意度及4個維度評分比較見表7。除護(hù)理技術(shù)評分之外，其余項(xiàng)目干預(yù)組均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。另外，收到對照組患者表揚(yáng)信5封，錦旗1面；開展ERAS多學(xué)科合作模式后收到表揚(yáng)信15封，錦旗4面。

表4 2組不同時間“長海痛尺”評分比較/分

表5 2組不同時間BI評分比較/分

表6 2組術(shù)后其他情況比較

表7 2組患者滿意度評分比較/分

2.5.2 MDT成員對ERAS多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)的評價 被訪談的11名MDT成員均對此模式提高ERAS流程實(shí)施的效果給予了充分肯定；其中1名醫(yī)師認(rèn)為護(hù)士參與MDT團(tuán)隊(duì)后，工作積極性和學(xué)習(xí)主動性明顯提高，與醫(yī)生一起參與患者的全程管理，對患者的評估和病情的觀察更加細(xì)致準(zhǔn)確，術(shù)后康復(fù)計劃落實(shí)到位；被訪談的護(hù)士一致認(rèn)為MDT團(tuán)隊(duì)制定的ERAS流程使護(hù)理工作更加規(guī)范化和有序，提高了工作效率，得到了患者的信任和醫(yī)生的尊重，職業(yè)價值感倍增；其余被訪談?wù)弑硎緦⒁蝗缂韧鶇⑴c此項(xiàng)工作，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)的力量，不斷提升團(tuán)隊(duì)合作的能力，做出特色，使廣大肝癌患者收益。

3 討論

3.1ERAS多模式鎮(zhèn)痛能減輕患者術(shù)后疼痛，促進(jìn)早期活動肝癌手術(shù)一般切口較大，組織細(xì)胞創(chuàng)傷后釋放大量炎性致痛物質(zhì)，因此術(shù)后48 h內(nèi)疼痛是肝切除術(shù)最常見的癥狀[8]，可影響睡眠、限制活動，不利于早期身體恢復(fù)[9]，因此降低疼痛程度是患者的迫切需求，而多模式鎮(zhèn)痛又是實(shí)現(xiàn)ERAS的重要內(nèi)容之一。本研究中，干預(yù)組在ERAS理念指導(dǎo)下，醫(yī)護(hù)緊密配合，加強(qiáng)疼痛相關(guān)健康教育，提高患者對術(shù)后疼痛控制的正確認(rèn)識，糾正了使用鎮(zhèn)痛藥物會成癮的錯誤觀念，術(shù)后給予預(yù)防性的、多模式的鎮(zhèn)痛，以緩解患者的不適癥狀，當(dāng)疼痛評分≤4分時鼓勵早期下床活動，既可預(yù)防下肢靜脈血栓及肺部感染的發(fā)生，還能加快胃腸功能恢復(fù)，促進(jìn)手術(shù)傷口的愈合，以利于術(shù)后康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組術(shù)后12、24、48 h疼痛較對照組明顯減輕，表明在融入ERAS理念的多模式鎮(zhèn)痛可減輕肝癌患者術(shù)后疼痛，促進(jìn)早期活動，加快術(shù)后康復(fù)，這與許新才等[10]的研究結(jié)果一致。

3.2ERAS能提高肝癌患者術(shù)后生活自理能力，加快早期康復(fù)受傳統(tǒng)觀念影響，腹部手術(shù)后患者擔(dān)心下床活動時會有切口裂開、摔倒、引流管脫落等意外發(fā)生，從而對下床活動有所顧慮。本研究在患者術(shù)前對ERAS相關(guān)知識進(jìn)行了詳細(xì)的解釋及指導(dǎo)，幫助患者轉(zhuǎn)變觀念。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組較對照組術(shù)后1～3天BI評分提高、術(shù)后首次進(jìn)食、下床活動、肛門排氣及排便、住院等時間均縮短，住院費(fèi)用降低，由此可見術(shù)后早期進(jìn)食和下床活動是ERAS理念的重要環(huán)節(jié)。術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食不僅能夠減少由于饑餓引起的應(yīng)激反應(yīng)、加快腸蠕動，還有利于增進(jìn)食欲和促進(jìn)體能的恢復(fù)，促進(jìn)患者早期下床活動，降低因臥床引起相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率；術(shù)后按照早期活動計劃進(jìn)行鍛煉，既提高了患者生活自理能力，又增加了患者對未來生活的信心，縮短了住院時間，減少了醫(yī)療費(fèi)用，說明ERAS模式在肝癌圍手術(shù)期的應(yīng)用是安全、有效、可行的，這一結(jié)果與李蓉蓉等[11-12]的研究結(jié)果一致。

3.3多學(xué)科合作ERAS的實(shí)施可提高患者滿意度，增強(qiáng)了護(hù)士對職業(yè)的認(rèn)同本次ERAS在肝癌圍手術(shù)期的研究中，護(hù)理發(fā)揮著不可替代的作用。其中護(hù)理為主導(dǎo)的項(xiàng)目就占8項(xiàng)，在2項(xiàng)多學(xué)科聯(lián)合臨床操作中，如術(shù)前健康教育和術(shù)后鎮(zhèn)痛，護(hù)理也發(fā)揮著重要作用；在ERAS實(shí)施過程中，護(hù)理人員更加注重與患者的有效溝通和交流、圍手術(shù)期健康指導(dǎo)和癥狀控制的管理，因此，干預(yù)組在溝通、指導(dǎo)及癥狀控制三個維度的滿意度得分和總滿意度得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組在護(hù)理技術(shù)評分上比較無顯著差異(P>0.05)，分析其原因?yàn)楦文懸韧饪谱o(hù)理人員已是一個護(hù)理技術(shù)嫻熟、發(fā)展成熟的隊(duì)伍，因此在護(hù)理技術(shù)滿意度上已無差異。患者滿意度的提高是對護(hù)理工作的肯定，增強(qiáng)了護(hù)士職業(yè)價值的認(rèn)同和成就感，對職業(yè)生涯大有裨益[13-14]。同時，在ERAS實(shí)施過程中，MDT模式使醫(yī)護(hù)之間、各學(xué)科成員之間緊密聯(lián)系，相互學(xué)習(xí)，使護(hù)士專業(yè)知識廣度和深度拓寬。此外，由于護(hù)理人員學(xué)歷層次的限制，科研一直是護(hù)理人員的弱項(xiàng)，通過參與到多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)的學(xué)習(xí)，啟發(fā)了科研創(chuàng)新思維，在護(hù)士長的帶領(lǐng)下護(hù)理團(tuán)隊(duì)成功申報院級課題和自治區(qū)課題各一項(xiàng)，讓護(hù)士看到了護(hù)理專業(yè)發(fā)展前景，推動了護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵更高層次的發(fā)展。

綜上所述，ERAS理念作為一種新的模式應(yīng)用于肝癌圍手術(shù)期，可有效減輕患者的術(shù)后疼痛、加速患者康復(fù)、降低醫(yī)療費(fèi)用，提高患者滿意度。同時，ERAS在臨床有效的實(shí)施需要一個高效敬業(yè)的團(tuán)隊(duì)，而且也離不開患者、家屬及醫(yī)護(hù)人員的相互合作，MDT順應(yīng)了新時代醫(yī)學(xué)綜合整體化發(fā)展和?？茖I(yè)化發(fā)展的趨勢[15]，相信ERAS多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)會在不斷的臨床實(shí)踐中完善和提高。