史文杰，王小杰，毛媛媛，宋申

宮頸癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，宮頸癌組織學(xué)分型中鱗狀細胞癌最多見，約占85%［1］。宮頸癌治療后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移是影響患者預(yù)后的重要因素，早期、準(zhǔn)確診斷有無復(fù)發(fā)和（或）轉(zhuǎn)移，對于調(diào)整治療方案、改善患者預(yù)后非常關(guān)鍵。血清鱗狀上皮細胞癌抗原（squamous cell carcinoma antigen，SCC-Ag）是宮頸鱗癌隨訪中最常用的腫瘤標(biāo)志物，對腫瘤的復(fù)發(fā)和（或）轉(zhuǎn)移具有重要提示性［2］。18F-FDG PET/CT通過PET與CT圖像的融合，同時提供了病灶的葡萄糖代謝信息及解剖結(jié)構(gòu)，在宮頸癌診斷、預(yù)后及復(fù)發(fā)評估中均具有重要的應(yīng)用價值［3］。本研究通過對宮頸癌治療后伴SCC-Ag升高患者PET/CT顯像進行分析，探討其對宮頸癌復(fù)發(fā)和（或）轉(zhuǎn)移的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年9月—2017年8月于我院接受18FFDG PET/CT顯像的宮頸癌治療后患者52例，年齡26～69歲，平均（49.7±8.1）歲。根據(jù)國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）2009年分期標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ期10例，Ⅱ期30例，Ⅲ期10例，Ⅳ期2例?；颊咴l(fā)灶均經(jīng)病理檢查證實為子宮頸鱗狀細胞癌，并進行了相應(yīng)治療，包括手術(shù)5例、手術(shù)聯(lián)合放療8例、手術(shù)聯(lián)合化療6例、手術(shù)聯(lián)合放化療29例、放療聯(lián)合化療4例。其中19例在我院行病理檢查及治療，33例于外院診療。PET/CT顯像在治療后5～19個月進行。入組條件：（1）患者在接受治療后SCC-Ag降至正常時間≥3個月，且行PET/CT檢查前SCCAg＞1.5 μg/L。（2）PET/CT顯像與血清SCC-Ag檢測間隔時間＜2周，且期間未行任何治療。（3）PET/CT顯像后陽性病灶病理檢查（手術(shù)或穿刺活檢病理）和（或）臨床隨訪資料完善，且隨訪時間≥6個月（電話隨訪或病歷資料查閱）。（4）患者在治療前無宮頸癌以外部位的原發(fā)惡性腫瘤。

1.218F-FDG PET/CT顯像 采用GE Discovery ST16 PET/CT掃描儀，18F-FDG由原子高科有限公司天津醫(yī)學(xué)部提供，放化純＞95%?；颊邫z查前常規(guī)禁食6 h以上，血糖控制在3.9～7.8 mmol/L。按3.70～4.44 MBq/kg體質(zhì)量靜脈注射顯像劑18F-FDG，安靜、避光環(huán)境休息50～60 min，排空小便后行PET/CT顯像。掃描范圍從頭頂至大腿上根部以下。先行CT掃描：管電壓120 kV，電流100 mA，層厚為3.75 mm。PET發(fā)射掃描采用3D采集，根據(jù)患者的身高掃描5～7個床位（2 min/床位），圖像重建采用有序子集最大期望值迭代（OSEM）法，利用CT數(shù)據(jù)對PET圖像進行衰減校正。將PET和CT圖像傳送到Xeleris工作站行圖像對位融合，分別得到冠狀、矢狀、橫斷面PET及PET/CT融合圖像。必要時在常規(guī)掃描1 h行局部延遲掃描。

1.3 圖像分析 PET/CT圖像由2名有經(jīng)驗的核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師共同閱片，在FDG濃聚部位勾畫感興趣區(qū)（region of interest，ROI），由工作站自動生成最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值（maximum of standard uptake value，SUVmax）。PET/CT圖像分析采用目測法和半定量法，即通過目測法分析PET圖像上病灶局部放射性濃聚特征、數(shù)量、代謝形態(tài)和大小等，半定量法分析測量病灶SUVmax，并結(jié)合同機CT圖像上病灶部位、形態(tài)和大小、密度及其周圍組織關(guān)系綜合分析作出復(fù)發(fā)和（或）轉(zhuǎn)移診斷。凡PET圖像顯示有難以用生理因素解釋的任何部位異常濃聚灶（SUVmax≥2.5），同機CT圖像顯示該濃聚灶有解剖結(jié)構(gòu)改變者均診斷為陽性?？梢苫虿淮_定的病灶需結(jié)合延遲掃描后病灶位置和（或）形態(tài)及放射性攝取程度變化情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0進行統(tǒng)計學(xué)分析。計算18F-FDG PET/CT顯像診斷宮頸鱗癌復(fù)發(fā)和（或）轉(zhuǎn)移的敏感度、特異度、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值；采用χ2檢驗對PET/CT顯像結(jié)果與病理或臨床隨訪結(jié)果進行比較，并用Kappa檢驗比較兩種結(jié)果的一致性；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PET/CT顯像結(jié)果18F-FDG PET/CT顯像FDG攝取增高患者44例，病灶SUVmax2.6～15.8（平均9.2±5.0），診斷盆腔陰道殘端局部復(fù)發(fā)12例，轉(zhuǎn)移29例（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移21例，肺轉(zhuǎn)移8例，肝轉(zhuǎn)移3例，骨轉(zhuǎn)移4例），陰道殘端復(fù)發(fā)并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3例；8例PET/CT顯像為陰性，診斷術(shù)后無復(fù)發(fā)和（或）轉(zhuǎn)移。復(fù)發(fā)和（或）轉(zhuǎn)移患者PET/CT顯像結(jié)果見圖1。

Fig.1 18F-FDG PET/CT images of patients with recurrent and/or metastatic cervical squamous cell carcinoma圖1 復(fù)發(fā)和（或）轉(zhuǎn)移宮頸鱗癌患者18F-FDG PET/CT顯像圖

2.2 病理及臨床隨訪結(jié)果 52例患者18F-FDG PET/CT顯像后，3周內(nèi)經(jīng)再次組織病理或3個月臨床隨訪證實42例存在復(fù)發(fā)和（或）轉(zhuǎn)移，10例無明確復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。PET/CT診斷術(shù)后復(fù)發(fā)和（或）轉(zhuǎn)移44例，其中假陽性3例：1例髂血管旁淋巴結(jié)增大（長徑約1.5 cm），F(xiàn)DG攝取增高（SUVmax=3.8），隨訪9個月淋巴結(jié)逐漸變小、消失；1例右側(cè)盆壁局部增厚軟組織影，F(xiàn)DG攝取增高（SUVmax=2.9），經(jīng)組織活檢病理學(xué)證實為反應(yīng)性增生；1例陰道殘端軟組織增厚，F(xiàn)DG攝取增高（SUVmax=5.4），經(jīng)病理證實為局部炎癥。PET/CT診斷術(shù)后無復(fù)發(fā)和（或）轉(zhuǎn)移8例，其中假陰性1例：陰道殘端右前方條索狀稍厚軟組織影，片狀FDG攝取稍高（SUVmax=2.0），診斷為“陰道殘端炎癥”，1個月后經(jīng)組織活檢病理證實為宮頸癌復(fù)發(fā)。

2.3 診斷效能 以組織病理（和）或臨床隨診結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，PET/CT顯像宮頸鱗癌復(fù)發(fā)和（或）轉(zhuǎn)移的敏感度為97.6%（41/42），特異度為70.0%（7/10），陽性預(yù)測值為93.2%（41/44），陰性預(yù)測值為87.5%（7/8），準(zhǔn)確度為92.3%（48/52），見表1。PET/CT 顯像診斷結(jié)果與組織病理（和）或臨床隨診結(jié)果具有高度一致性（Kappa值=0.732，P＜0.01）。

Tab.1 The diagnostic results of18F-FDG PET/CT in postoperative recurrence and/or metastasis表1 18F-FDG PET/CT診斷宮頸鱗癌術(shù)后復(fù)發(fā)和（或）轉(zhuǎn)移的結(jié)果 （例）

3 討論

宮頸癌是常見的婦科惡性腫瘤之一，影響患者預(yù)后的主要因素是治療后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。因此，早期、準(zhǔn)確預(yù)測和診斷腫瘤復(fù)發(fā)和（或）轉(zhuǎn)移，對于改善患者預(yù)后、延長生存期具有重要的意義。目前，臨床中應(yīng)用最廣泛的檢查方法是血清SCC-Ag檢測結(jié)合超聲、CT、MRI等影像學(xué)檢查。

SCC-Ag是一組腫瘤相關(guān)蛋白，其血清水平檢測廣泛應(yīng)用于多種器官鱗狀細胞癌的診斷以及治療效果評價。國外2項研究［4-5］顯示，血清SCC-Ag檢測可用于監(jiān)測宮頸鱗癌患者的治療效果，復(fù)發(fā)的患者SCC-Ag水平顯著高于未復(fù)發(fā)者。雖然SCC-Ag是宮頸鱗癌具有重要臨床價值的血清標(biāo)志物，通過測定其變化可在一定程度上提示腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)和（或）轉(zhuǎn)移等進展情況，但腫瘤標(biāo)志物的升高并不能確定復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶的部位，進一步診斷必須結(jié)合影像學(xué)檢查。超聲、CT及MRI等常規(guī)影像學(xué)檢查在宮頸癌術(shù)后隨訪中發(fā)揮著重要作用，主要通過病灶的大小及形態(tài)結(jié)構(gòu)等來判斷復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，但對于治療后局部解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變的病灶、較小的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶及遠處器官轉(zhuǎn)移灶等診斷效能欠佳。Choi等［6］通過Meta分析證實CT及MRI在宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷中敏感度較低，分別為50%和56%。

多項研究表明，18F-FDG PET/CT顯像在宮頸癌診療中具有重要應(yīng)用價值［7-9］，特別是對宮頸癌術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的診斷更加準(zhǔn)確，已經(jīng)成為早期發(fā)現(xiàn)宮頸癌復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的有效工具［10］。Chong等［11］研究顯示，在宮頸癌術(shù)后不明原因SCC-Ag升高患者，PET/CT診斷復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為100%、83.3%、82.4%和100%。國內(nèi)多項研究顯示，18F-FDG PET/CT顯像在宮頸癌治療后復(fù)發(fā)和（或）轉(zhuǎn)移診斷上的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為92.0%～100%、72.3%～92.6%、89.8%～95.3%［12-16］。

本研究中，18F-FDG PET/CT顯像對宮頸鱗癌術(shù)后SCC-Ag升高患者復(fù)發(fā)和（或）轉(zhuǎn)移的診斷結(jié)果與組織病理或臨床隨訪結(jié)果有較好一致性，進一步說明了PET/CT檢查對宮頸鱗癌術(shù)后SCC-Ag升高患者復(fù)發(fā)和（或）轉(zhuǎn)移的診斷具有較高的真實性及可靠性，與文獻報道結(jié)果一致［12-16］。同時，本研究也發(fā)現(xiàn)宮頸鱗癌術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的主要部位不僅僅有較常見的盆壁、盆腔或陰道殘端等局部復(fù)發(fā)和腹盆腔、腹膜后區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，還有遠處淋巴結(jié)（縱隔、鎖骨上等）跳躍式轉(zhuǎn)移和肺、骨和肝臟等器官轉(zhuǎn)移等，也體現(xiàn)了PET/CT全身顯像是宮頸癌術(shù)后遠處轉(zhuǎn)移最有效的探測方法之一，可全面評估患者病情。

本研究中發(fā)現(xiàn)3例假陽性、1例假陰性病例，分析原因：部分宮頸癌術(shù)后及放化療后出現(xiàn)局部炎癥反應(yīng)和肉芽腫性病變等可表現(xiàn)為非特異性FDG攝取增高，與腫瘤性病變FDG攝取增高缺乏特異性區(qū)別；另外，由于PET/CT空間分辨率和圖像衰減校正等因素，微小病灶FDG攝取較低，很難做出準(zhǔn)確診斷。以上多因素導(dǎo)致18F-FDG PET/CT顯像在宮頸癌治療后復(fù)發(fā)和（或）轉(zhuǎn)移診斷上的特異度較低，臨床應(yīng)用中需要通過使用新型特異性放射性藥物、提高設(shè)備分辨率等方法進一步提高正確地判定無病者的能力。另外，本研究與Chu等［17］研究顯示的PET/CT對宮頸癌遠處轉(zhuǎn)移檢出的敏感度為87%，特異度為97%；和局部復(fù)發(fā)和（或）轉(zhuǎn)移檢出的敏感度為82%，特異度為98%比較，敏感度更高但特異度較低，這可能與本研究的病例納入標(biāo)準(zhǔn)不同及樣本量較小有關(guān)。

綜上，雖然18F-FDG PET/CT顯像在宮頸癌術(shù)后SCC-Ag升高患者復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移監(jiān)測中會出現(xiàn)炎癥、肉芽腫等假陽性及腫瘤較小、攝取不高等假陰性的存在，但由于18F-FDG PET/CT全身顯像一次掃描能夠同時得到病變器官、組織的功能代謝信息與相應(yīng)的結(jié)構(gòu)形態(tài)改變，且可進行全面準(zhǔn)確地判斷局部和全身情況。因此，18F-FDG PET/CT不僅能夠顯示宮頸鱗癌術(shù)后患者盆腔區(qū)域病灶變化情況，還可以探測遠隔部位轉(zhuǎn)移情況，更能監(jiān)測宮頸癌術(shù)后全身復(fù)發(fā)和（或）轉(zhuǎn)移，準(zhǔn)確評估患者病情，確定腫瘤分期，較其他影像學(xué)檢查具有獨特的優(yōu)勢。