張瑩，張碧麗，王丹

新生兒窒息是常見的臨床問題，窒息后不同程度的臟器功能損害是造成新生兒死亡及致殘的重要原因，其中以腎臟損傷最為常見，新生兒窒息后腎損傷能否得到及時診治，對提高窒息新生兒的生存率、改善預后有重要意義［1］。另外，維持患兒酸堿及電解質平衡是新生兒窒息治療中的基礎環(huán)節(jié)，這一目標的實現(xiàn)有賴于良好的腎功能狀態(tài)保證，故對圍產期窒息患兒進行腎臟功能監(jiān)測是必不可少的。近年來中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白（NGAL）作為一個早期診斷急性腎損傷（AKI）和評價臨床治療效果的新指標而備受關注［2-3］。目前，NGAL的研究主要集中在成人及兒童，而在新生兒這一特殊群體中的應用還缺乏相關數(shù)據(jù)。本研究通過檢測足月窒息新生兒生后24 h內尿NGAL（uNGAL）的水平，探討其在新生兒窒息后AKI診治中的臨床應用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 以2016年9月—2017年9月因圍產期窒息收入我院新生兒科的足月新生兒為研究對象。

1.1.1 納入標準 參照2016年中華醫(yī)學會圍產醫(yī)學分會新生兒復蘇學組制定的新生兒窒息診斷標準，本研究共納入114例窒息新生兒，其中輕度窒息組88例，重度窒息組26例。參照2007年國際兒科腎臟病專家組提出的兒童RIFLE分期標準，根據(jù)入院1周內是否發(fā)生AKI，分為AKI組（39例）和非AKI（75例），AKI發(fā)生率34.2%，其中5例因病情危重，放棄治療自動出院后死亡，余34例存活患兒均留有不同程度腦損傷。

1.1.2 排除標準 （1）入院日齡＞24 h。（2）早產或低出生體質量兒。（3）合并嚴重感染、黃疸、先天性畸形。（4）非窒息性因素導致的心肺疾病或泌尿系統(tǒng)感染、梗阻以及腎炎等原發(fā)性腎小球疾病。（5）母親患有腎臟疾病或腎功能不全，或應用過腎毒性藥物。

1.2 方法 所有納入對象均用集尿袋收集入院第一次尿液10 mL，采用膠乳增強免疫透射比濁法由羅氏cobas 8000 c701全自動生化分析儀進行uNGAL檢測。試劑盒購自武漢生之源生物科技有限公司，使用配套的校準品制作校準曲線，校準品溯源至丹麥BioPorto Diagnostics公司。uNGAL檢測結果同時用尿肌酐（uCr）進行校正，以uNGAL/uCr表示，單位ng/mg creatinine，以糾正尿液濃度差異對測定結果的影響。入院當日及入院后1周的每日晨起留取靜脈血1～3 mL，檢測血清肌酐（Scr）、尿素氮（BUN），直至診斷或除外AKI。Scr檢測采用酶法，BUN檢測采用谷氨酸脫氫酶法，均由羅氏cobas 8000 c701全自動生化分析儀自動檢測，試劑盒、質控品、校準品均為上海羅氏診斷產品有限公司配套產品，操作步驟嚴格按說明書進行。所有標本采集后均立即送檢。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行處理。滿足正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，2組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用方差分析，多重比較采用LSD-t法。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。通過繪制受試者工作特征（ROC）曲線及計算曲線下面積（AUC）來確定uNGAL對新生兒窒息后AKI的診斷價值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 AKI組與非AKI組一般資料的比較 AKI組和非AKI組性別、胎齡、出生體質量、身長及分娩方式間差異均無統(tǒng)計學意義，AKI組1 min及5 min Apgar評分低于非AKI組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

Tab.1 The general data in AKI and non-AKI groups表1 AKI組與非AKI組一般資料的比較

2.2 輕度、重度窒息組之間AKI發(fā)生率的比較 輕度窒息組、重度窒息組AKI的發(fā)生率分別為27.27%（24/88）、57.69%（15/26），重度窒息組高于輕度窒息組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=8.252，P＜0.01）。

2.3 AKI組與非 AKI組生后 24 h 內 Scr、BUN、uNGAL、uNGAL/Ucr的比較 AKI組與非AKI組間Scr、BUN水平差異無統(tǒng)計學意義，AKI組uNGAL水平、uNGAL/Ucr高于非AKI組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

Tab.2 Comparison of Scr,BUN,uNGAL and uNGAL/Ucr within 24 h after birth between AKI and non-AKI groups表2 AKI組與非AKI組生后24 h內Scr、BUN、uNGAL、uNGAL/Ucr的比較

2.4 AKI組新生兒各期之間生后24 h內uNGAL的比較 AKI組39例，根據(jù)2007年國際兒科腎臟病專家組提出的兒童RIFLE分期標準分為Ⅰ期（危險期）16例、Ⅱ期（損傷期）14例、Ⅲ期（衰竭期）9例，各期生后24 h內uNGAL水平依次為（158±33）μg/L、（251±36）μg/L、（316±38）μg/L，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（F=62.569，P＜0.001），組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），隨著AKI程度的加重，uNGAL水平逐漸增加。

2.5 uNGAL診斷新生兒窒息后AKI的ROC曲線分析 通過繪制ROC曲線來確定uNGAL對新生兒窒息后AKI的診斷效果。ROC曲線下面積為0.842（95%CI：0.770～0.915，P＜0.01），uNGAL預測新生兒窒息后AKI的臨界值為118μg/L，其診斷新生兒窒息后AKI的敏感度為87.2%，特異度為94.7%，提示uNGAL是診斷新生兒窒息后AKI的良好指標，見圖1。

Fig.1 The receiver operating characteristic curve of uNGAL for diagnosis of AKI in patients with neonatal asphyxia圖1 uNGAL診斷新生兒窒息后AKI的受試者工作特征曲線

3 討論

AKI是新生兒窒息后的常見并發(fā)癥，發(fā)生率最高達56%［4］，并且腎臟損傷的發(fā)生率與窒息的嚴重程度相關［5］，由于早期缺乏特異性表現(xiàn)，給臨床診斷帶來了很大的困難。Scr、BUN作為目前診斷AKI的主要實驗室檢查指標，所受影響因素多，變化緩慢，通常在腎小球濾過率下降超過50%時才能輕微上升，在腎臟受到損傷48～72 h后才明顯升高，容易漏掉早期或輕微病變，不是早期監(jiān)測AKI的理想指標［6］。另外，由于新生兒自身的特殊性，導致以上指標在新生兒AKI診斷中存在著一定的局限性［7］，Scr在生命早期的24～48 h反映的是母體的Scr水平，因而其不適宜評價新生兒生后即刻的腎功能水平，且無論早產兒還是足月新生兒的腎小球濾過率都非常低，并且正常的Scr范圍很寬泛，這使得臨床很難評估腎功能。本研究中也印證了Scr、BUN不是早期診斷AKI的敏感指標。因此，探求新的敏感、特異的生物學標志物用于新生兒AKI的早期診斷已成為臨床工作的迫切需要。

近年來，國內外多項動物實驗及臨床研究證實NGAL是診斷AKI的迅速、敏感的實驗室指標［8］，能幫助臨床早期診斷和實時評估AKI嚴重程度。Haase等［9］的薈萃分析結果顯示，與成人相比，NGAL在兒童AKI的早期診斷中具有更好的預測能力，可能與成年人受到其他慢性疾病等因素影響有關。窒息的本質是缺氧，其導致新生兒腎臟損傷的病理生理機制非常復雜，且未完全明確［10-11］。由于近端腎小管細胞對缺血缺氧的敏感性更高，因此窒息后腎小管損傷主要發(fā)生在近端腎小管上皮細胞，主要表現(xiàn)為微小損傷和亞細胞結構的損害［12］。腎小管上皮細胞產生的NGAL直接進入尿液，并且是尿液中NGAL的主要來源，而血液中的NGAL除來源于受損腎臟外，也可來源于病理狀態(tài)下的腎外器官［13］。Feldkamp等［14］認為，對于腎損傷尤其是腎小管的損傷，檢測尿NGAL的意義更大?；谝陨显?，本研究選擇尿液作為檢測標本，一方面減少了腎外臟器表達NGAL對檢測結果的干擾，另一方面減少了標本采集對患兒的損傷，避免了不必要的有創(chuàng)操作，更有利于臨床廣泛開展。本研究結果提示，uNGAL可以作為新生兒窒息后AKI診斷的早期敏感生物標志物，較Scr升高至少提前24 h，且uNGAL升高水平可以反映腎功能損傷的嚴重程度，可用于監(jiān)測窒息新生兒AKI病情的進展，指導臨床工作者及時采取干預治療措施，避免不可逆腎損傷、慢性腎病等不良后果的發(fā)生。

Apgar評分作為評價新生兒窒息的評分系統(tǒng)，自提出60多年來一直是國際公認的評價新生兒窒息最簡捷實用的方法，對判斷新生兒窒息的預后及指導復蘇有重要價值。但隨著臨床檢測手段的不斷提高以及人們對新生兒窒息病理生理認識的不斷深入，也發(fā)現(xiàn)了其許多不足之處。近年來提出結合臍動脈血氣分析、臟器功能監(jiān)測等客觀指標來判斷新生兒窒息，以減少人為因素對診斷的干擾。本研究提示AKI的發(fā)生與窒息的嚴重程度相關，窒息的程度越重，AKI的發(fā)生率越高。而uNGAL作為新生兒AKI診斷的早期敏感指標，能否作為新生兒窒息診斷及嚴重程度判斷的一項客觀性預測指標，有待進一步證實。

本研究中未涉及早產兒，排除了胎齡及出生體質量對試驗結果的干擾，但同時也限制了NGAL在新生兒窒息后AKI中的全面評價。不同胎齡早產兒uNGAL的基礎水平是今后進一步研究的方向。每種生物標志物診斷AKI的時間不完全一致，單一指標評價新生兒AKI在臨床上可能存在不足，多種生物標志物聯(lián)合診斷AKI的臨床價值更大［15-16］。另外，隨著臨床認識及研究的不斷深入，NGAL作為一個新的反映腎損傷的生物標志物，其臨床檢測的標準化工作也勢在必行，如建立NGAL檢測的標準化流程、制備合適的校準物等，使不同實驗室的檢測結果具有可比性，為評價NGAL在新生兒AKI中的診斷價值提供更具說服力的數(shù)據(jù)資料。