李嬋，陳楠

腸桿菌科細(xì)菌是目前引起臨床各類感染的重要病原菌。有研究報(bào)道兒科?？漆t(yī)院的革蘭陰性桿菌感染率達(dá)60%以上［1］。由于近年來(lái)碳青霉烯類抗菌藥物在兒科的廣泛應(yīng)用，耐藥株也隨之增加。2009年美國(guó)統(tǒng)計(jì)的耐碳青霉烯腸桿菌科細(xì)菌（carbapenem-resistant Enterobacteriaceae，CRE）在所有檢出的腸桿菌科細(xì)菌中比例已達(dá)8%，而在亞洲國(guó)家此比例甚至已達(dá)10%，CRE在全世界廣泛流行［2-3］。耐藥株的出現(xiàn)給臨床抗感染治療帶來(lái)了挑戰(zhàn)。兒科的抗感染治療至關(guān)重要，并且耐藥株的流行具有地域特點(diǎn)。本研究著重調(diào)查本地區(qū)兒科?？漆t(yī)院分離的CRE流行情況及藥物敏感性，為臨床合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料 2013—2017年從本院臨床分離的所有腸桿菌科細(xì)菌，其中對(duì)亞胺培南或美羅培南表現(xiàn)為耐藥即為CRE。

1.2 菌株鑒定與藥敏試驗(yàn) 采用法國(guó)生物梅里埃的VITEK 2 Compact全自動(dòng)微生物鑒定儀進(jìn)行菌種鑒定及細(xì)菌的藥敏試驗(yàn)。鑒定卡片：GN；藥敏卡片：GN-67、XN-04（試劑卡片購(gòu)自法國(guó)生物梅里埃公司）。質(zhì)控菌株：銅綠假單胞菌ATCC27853、大腸埃希菌ATCC25922（標(biāo)準(zhǔn)菌株購(gòu)自天津市臨檢中心）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用WHONET 5.6軟件分析細(xì)菌耐藥，參考CLSI-M 100折點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)；采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，各年份的CRE檢出情況比較采用χ2檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各年度CRE的檢出率 2013—2017年共檢出腸桿菌科細(xì)菌6 455株，其中CRE菌株687株，總檢出率10.64%。2013—2017年CRE檢出率依次為8.92%、10.97%、10.78%、11.59%和11.69%。

2.2 不同菌種CRE的檢出情況

2.2.1 不同菌種CRE檢出情況 CRE檢出構(gòu)成比（某菌CRE株數(shù)/CRE總株數(shù)）結(jié)果顯示肺炎克雷伯菌（302株/43.96%）居首位，其余依次為大腸埃希菌（213株/31.00%）、奇異變形菌（72株/10.48%）、腸桿菌屬（34株/4.95%）、產(chǎn)酸克雷伯菌（28株/4.08%）、黏質(zhì)沙雷菌（8株/1.16%）、其他（30株/4.37%）。

2.2.2 各年度不同菌種檢出情況分析 不同菌種CRE檢出率（某菌CRE株數(shù)/該菌總株數(shù)）結(jié)果顯示，除產(chǎn)酸克雷伯菌和黏質(zhì)沙雷菌外，其他菌種各年份CRE檢出差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。肺炎克雷伯菌基本呈逐年上升趨勢(shì)，大腸埃希菌除2014年CRE檢出率（8.88%）最高，2015年后呈上升趨勢(shì)，見(jiàn)表1。

Tab.1 CRE detection rates of different strains in 2013-2017表1 2013—2017年不同菌種CRE檢出率

2.3 CRE檢出菌的標(biāo)本分布 CRE菌株主要來(lái)自于尿液（38.14%），其次為呼吸道標(biāo)本（30.13%）、膿液（19.65%）。以上3種標(biāo)本占所有檢出CRE的標(biāo)本的87.92%，是CRE菌株的主要標(biāo)本來(lái)源，見(jiàn)表2。

Tab.2 The source and composition ratio of CRE表2 CRE的標(biāo)本來(lái)源及構(gòu)成比

2.4 CRE菌株的藥物敏感情況 CRE菌株對(duì)阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素、環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星的耐藥率均在30%以下，但對(duì)頭孢類抗生素耐藥率較高，基本都在80%以上，而CRE的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素的耐藥率均在50%以下。見(jiàn)表3。

Tab.3 The resistant rates of CRE strains to antibiotics表3 CRE菌株對(duì)抗菌藥物的耐藥率 （%）

3 討論

本研究結(jié)果顯示，2013—2017年，本兒科?？漆t(yī)院共檢出CRE菌株687株，總檢出率10.64%。與國(guó)內(nèi)平均水平1.2%～12.7%相比［4］，處于較高水平；由2013年的8.92%上升到2017年的11.69%，與Marsik等［5］報(bào)道的一致。

比較不同菌種CRE檢出構(gòu)成比，肺炎克雷伯菌高居首位，占所有CRE菌株的43.96%。而其檢出率從13.74%逐年升高到21.43%，且檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，CRE檢出率的逐年升高，主要是由肺炎克雷伯菌的CRE檢出率主導(dǎo)的，這與相關(guān)文獻(xiàn)［6］報(bào)道一致。而肺炎克雷伯菌的CRE檢出率高可能是與產(chǎn)KPC-2的肺炎克雷伯菌可以克隆傳播有關(guān)［7-8］，并且其編碼基因是通過(guò)插入序列、質(zhì)粒及整合子等基因元件進(jìn)行水平傳播［9］，尤其是亞洲國(guó)家也發(fā)現(xiàn)在不同大小和不相容類型的質(zhì)粒中存在的耐藥基因NDM-1酶基因，其通過(guò)接合轉(zhuǎn)移，從而在細(xì)菌間傳播［10］，這些原因都導(dǎo)致了耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌的廣泛傳播。

從CRE菌株的標(biāo)本來(lái)源來(lái)看，CRE檢出菌主要集中在尿液、呼吸道和膿液標(biāo)本，與文獻(xiàn)報(bào)道兒童泌尿系感染中革蘭陰性桿菌比例較高（68.2%）一致［11］。而我院泌尿系統(tǒng)疾病患兒尿路感染相對(duì)較多，抗感染治療時(shí)間較長(zhǎng)，容易導(dǎo)致耐藥菌的出現(xiàn)。呼吸道標(biāo)本更是兒科患者常見(jiàn)標(biāo)本來(lái)源，CRE檢出率高與標(biāo)本基數(shù)大和兒科目前的臨床習(xí)慣用藥有關(guān)。

CRE菌株藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，CRE菌株、耐碳青霉烯大腸埃希菌、耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌均對(duì)氨基糖苷類抗生素（阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素）耐藥率較低，耐碳青霉烯大腸埃希菌對(duì)喹諾酮類抗生素（環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星）耐藥率高（72.3%、70.4%），CRE菌株和耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌對(duì)其耐藥率較低。耐藥情況嚴(yán)重的β-內(nèi)酰胺類藥物，從一代頭孢到三代頭孢均表現(xiàn)為高耐藥率，其中耐碳青霉烯大腸埃希菌耐藥最嚴(yán)重，其主要耐藥機(jī)制就是攜帶碳青霉烯酶基因，此基因可通過(guò)質(zhì)?；蛘献拥瓤梢苿?dòng)基因元件在不同菌株和種屬間傳播，從而產(chǎn)生和傳播耐藥株［12］。同時(shí)耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類藥物也處于較高的耐藥水平，其對(duì)β-內(nèi)酰胺類藥物的耐藥與可移動(dòng)遺傳元件介導(dǎo)的blaTEM等耐藥基因有關(guān)［13］。CRE菌株對(duì)亞胺培南的耐藥率均高于美羅培南，這與文獻(xiàn)報(bào)道有所不同［14］，可能與不同地區(qū)臨床用藥習(xí)慣有關(guān)。

對(duì)耐碳青霉烯酶腸桿菌科細(xì)菌的耐藥分析發(fā)現(xiàn)，耐碳青霉烯類抗菌藥物的細(xì)菌大多表現(xiàn)為多藥耐藥［15］，這就導(dǎo)致耐碳青霉烯細(xì)菌感染較難治愈。因此針對(duì)臨床習(xí)慣使用碳青霉烯類藥物抗感染的兒童患者，更要合理使用抗生素，時(shí)刻關(guān)注感染菌株的出現(xiàn)及其耐藥情況，應(yīng)當(dāng)降低兒童患者感染性疾病的發(fā)生率，同時(shí)預(yù)防和控制耐藥菌株的不斷出現(xiàn)和傳播。