齊麗，田永紅

社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染在入院后于潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎［1］。CAP是世界范圍內(nèi)常見(jiàn)疾病，盡管目前針對(duì)其采取的措施有預(yù)防接種和應(yīng)用有效抗生素治療，但其仍具有很高的患病率和死亡率［2］。維生素D（vitamin D，Vit D）是一種類(lèi)固醇激素，具有調(diào)節(jié)鈣磷代謝及骨代謝、免疫調(diào)節(jié)、抗炎以及抗菌等作用［3］。有研究表明，Vit D缺乏能增加呼吸道感染易感性［4］。本研究旨在評(píng)估CAP住院患者Vit D缺乏情況，探討Vit D水平與CAP臨床結(jié)果及嚴(yán)重程度的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016年6月—2018年2月我院收治住院的CAP患者96例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］：（1）社區(qū)發(fā)病。（2）肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱、咳嗽咳痰、胸痛、呼吸困難、肺實(shí)變體征等。（3）CAP胸部影像學(xué)改變，符合（1）、（3）及（2）中任何一項(xiàng)；年齡≥18歲；均簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑、水楊酸、Vit D及鈣劑治療者；應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療者；肺部腫瘤、肺結(jié)核、肺水腫、肺不張、非感染性肺間質(zhì)疾病、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥及肺血管炎者；自身免疫性疾病及結(jié)締組織疾病者；慢性肝臟、腎臟疾病者；合并與Vit D代謝有關(guān)的肺外疾病，如甲狀腺及甲狀旁腺疾病等；惡性腫瘤患者。

1.2 研究方法 對(duì)入選的96例CAP患者于入院后收集一般特征及臨床資料，包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、吸煙情況、基礎(chǔ)疾病等。入院48 h內(nèi)測(cè)定血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP）及生化指標(biāo)，包括血清鈣（Ca）、磷（P）、白蛋白（ALB）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）。采用化學(xué)發(fā)光分析法測(cè)定受試者的血清25（OH）D水平，并進(jìn)行分組，Vit D缺乏定義為25（OH）D＜20μg/L。25（OH）D＜10μg/L為重度缺乏（46例），10～20μg/L為輕度缺乏（30例），≥20μg/L為正常（20例）。計(jì)算CURB-65分?jǐn)?shù)（意識(shí)、尿素氮、呼吸頻率、收縮壓或舒張壓、年齡），CURB-65分值3～5分為高危，0～2分為低中危。同時(shí)記錄住院時(shí)間及ICU收治情況。以CURB-65分?jǐn)?shù)及ICU收治率作為評(píng)估CAP病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，3組間比較采用方差分析，組間多重比較采用LSD-t檢驗(yàn)；分類(lèi)變量以例（%）表示。3組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic回歸分析Vit D與CAP病情嚴(yán)重程度的關(guān)系。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同Vit D水平的CAP患者一般特征及臨床資料比較 3組CAP患者相比，在年齡、性別、BMI、吸煙情況、住院時(shí)間、收治ICU情況及患有冠心病、高血壓、糖尿病等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），患有慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）情況及 CURB-65分值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中重度組COPD發(fā)生率及CURB-65為3～5分比例高于正常組，見(jiàn)表1。

2.2 不同Vit D水平的CAP患者生化指標(biāo)比較 3組CAP患者在白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、CRP、Ca、P、ALB、BUN、Cr等水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表2。

2.3 Vit D與CAP病情程度的關(guān)系 以CAP病情程度是否高危（是=1，否=0）為因變量，以25（OH）D［設(shè)置啞變量，以25（OH）D≥20μg/L組為參照］、年齡［雖然不同Vit D水平的CAP患者年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1），然而CAP病死率隨年齡增加而升高，CAP病死率與患者病情嚴(yán)重程度相關(guān)［1］］及COPD病史（有=1，無(wú)=0）為自變量進(jìn)行多因素非條件Logistic分析。結(jié)果顯示，重度組罹患高危CAP風(fēng)險(xiǎn)是正常組的4.247倍（95%CI：1.041～17.337，P=0.044），見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 Vit D的生理學(xué)作用 CAP是很常見(jiàn)的疾病，在住院患者中具有很高的病死率，然而目前并無(wú)特效預(yù)防治療方法。導(dǎo)致CAP高死亡率的危險(xiǎn)因素包括年齡、性別、病情嚴(yán)重程度、肺炎類(lèi)型、基礎(chǔ)疾病和營(yíng)養(yǎng)狀況等，除了上述因素，炎癥可能起到重要作用［5］。有研究表明，Vit D除具有調(diào)節(jié)鈣磷代謝的經(jīng)典作用，還有廣泛的生理學(xué)作用，包括調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)及預(yù)防炎癥性疾病等，特別是其在呼吸系統(tǒng)疾病中的作用引發(fā)關(guān)注［6］。然而，對(duì)于Vit D與CAP之間關(guān)系的研究較少，本文對(duì)此進(jìn)行研究具有臨床意義。

3.2 CAP患者Vit D缺乏的情況 Vit D缺乏能夠降低宿主免疫功能及增加感染風(fēng)險(xiǎn)，例如革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌、真菌、支原體和病毒感染等［4］。在癌癥、心血管疾病、糖尿病、自身免疫性疾病及COPD等慢性疾病患者中，Vit D缺乏十分常見(jiàn)［7］。本研究顯示，96例CAP患者中，Vit D缺乏患者占79.2%，與Holter等［8］的研究結(jié)果類(lèi)似，研究者對(duì)241例CAP患者進(jìn)行研究，其中168例（70%）的25（OH）D水平＜20 μg/L；并且，Lu等［9］在研究25（OH）D水平與老年CAP患者的關(guān)系中發(fā)現(xiàn)，老年CAP患者與非CAP患者Vit D重度缺乏的比例分別為71.4%、19.3%（P＜0.01），說(shuō)明在老年CAP患者中Vit D重度缺乏十分常見(jiàn)，并且發(fā)生率要高于其他疾病患者。本研究發(fā)現(xiàn)，不同水平的3組CAP患者中，COPD疾病的比例分別為30.4%、23.3%、5.0%，且重度缺乏組發(fā)生率高于正常組，表明CAP患者伴有COPD病史，易出現(xiàn)VitD缺乏，與Jolliffe等［10］的研究結(jié)果一致。然而未發(fā)現(xiàn)3組CAP的生化指標(biāo)比較有差異。

Tab.1 Comparison of demographic and clinical characteristics of CAP patients between different Vit D status groups表1 不同Vit D水平的CAP患者一般特征及臨床資料比較

Tab.2 Comparison of biochemical indexes of CAP patients between different Vit D status groups表2 不同Vit D水平的CAP患者生化指標(biāo)比較 （±s）

Tab.2 Comparison of biochemical indexes of CAP patients between different Vit D status groups表2 不同Vit D水平的CAP患者生化指標(biāo)比較 （±s）

均P＞0.05

組別重度組輕度組正常組F n 46 30 20 WBC（×109/L）14.03±3.01 13.94±3.03 14.26±2.63 0.068 CRP（mg/L）46.96±25.35 45.73±24.19 48.40±21.34 0.073 Ca（mmol/L）2.07±0.12 2.12±0.16 2.10±0.15 1.205 P（mmol/L）1.13±0.17 1.15±0.18 1.09±0.17 0.984 ALB（g/L）31.48±4.24 33.30±5.66 34.30±4.56 2.841 BUN（mmol/L）6.88±4.34 6.21±1.64 6.31±1.33 1.222 Cr（μmol/L）76.27±15.23 77.77±13.87 74.90±16.95 0.220

Tab.3 The association between Vit D levels and the severity of CAP表3 Vit D與CAP病情程度相關(guān)性研究

3.3 Vit D缺乏與CURB-65分值的關(guān)系 CURB-65是用于評(píng)估CAP相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)及病情嚴(yán)重程度的常用工具。在本研究中，以CURB-65分值及ICU收治率作為評(píng)估CAP病情嚴(yán)重程度的參數(shù)。Brance等［11］的研究指出，CAP住院患者Vit D缺乏比例高達(dá)85%，僅有1.8%的患者25（OH）D水平＞30μg/L，并且25（OH）D水平與CURB-65得分呈負(fù)相關(guān)（r=0.13，P=0.049）。本研究發(fā)現(xiàn)，在CURB-65分值3～5分患者中，Vit D重度缺乏的比例（63.6%）遠(yuǎn)高于CURB-65分值0～2分患者（39.7%），25（OH）D ＜10μg/L組CURB-65分值3～5分的比例高達(dá)45.7%。Mamani等［12］通過(guò)病例對(duì)照研究探討25（OH）D水平與CAP之間的關(guān)系，結(jié)果指出，重度Vit D缺乏患者出現(xiàn)高危CAP的風(fēng)險(xiǎn)是Vit D正常患者的3.15倍，OR值為3.15（95%CI：1.20～8.25，P=0.018）。本研究采用Logistic回歸分析Vit D與CAP病情嚴(yán)重程度的關(guān)系，校正年齡及COPD病史，結(jié)果顯示25（OH）D＜10μg/L組患者發(fā)生重度CAP的風(fēng)險(xiǎn)是25（OH）D≥20 μg/L 組的 4.247倍（95%CI：1.041～17.337，P=0.044），與Mamani等的研究結(jié)果類(lèi)似，說(shuō)明Vit D重度缺乏的CAP患者病情加重的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。

3.4 Vit D缺乏與CAP患者ICU收治率的關(guān)系 本研究顯示，不同25（OH）D水平CAP患者ICU收治率無(wú)明顯差別。但有研究表明，CAP患者25（OH）D水平與ICU收治率之間存在相關(guān)性。Remmelts等［13］的研究中發(fā)現(xiàn)，CAP住院患者Vit D缺乏與ICU收治及30 d死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，指出25（OH）D水平是CAP患者30 d死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

本研究結(jié)果表明，Vit D缺乏與CAP疾病嚴(yán)重程度有關(guān)，CAP住院患者Vit D缺乏比例較高。與Vit D水平正常的患者相比，低Vit D水平可能導(dǎo)致CAP病情程度加重、ICU收治率增加。這提示我們?cè)谂R床中應(yīng)關(guān)注感染性疾病，特別是CAP患者Vit D缺乏情況，及時(shí)補(bǔ)充Vit D，對(duì)于改善臨床結(jié)果可能有益。