符浪花，韓笑，宋毅軍△

延髓梗死（medullary infarction，MI）是缺血性卒中非常少見的類型，延髓位于腦干的最下端，其血供來源豐富，側(cè)支循環(huán)好，故延髓發(fā)生梗死的機會明顯少于橋腦和中腦。也正是由于延髓血供來源豐富，變異復(fù)雜，延髓在橫斷面可分為腹、中及背三部分，梗死灶累及延髓內(nèi)部不同組織結(jié)構(gòu)時，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣［1］。MI按其受累的部位可分為延髓外側(cè)梗死（lateral medullary infarction，LMI）和延髓內(nèi)側(cè)梗死（medial medullary infarction，MMI），其發(fā)病率分別為≤2.5%和≤1%［2］，MMI患者M(jìn)RI橫斷面顯示的梗死病變可累及腹部、中部和背部（20%～25.9%）［1,3］。當(dāng)雙側(cè)延髓內(nèi)側(cè)腹、中及背三部分（ventral，middle and dorsal，VMD）同時發(fā)生梗死時，可呈“Y”形梗死灶，單側(cè)延髓內(nèi)側(cè)VMD同時梗死時，可呈半“Y”形梗死灶。本研究結(jié)合影像學(xué)和解剖特點，探討延髓“Y”及半“Y”形梗死的異同。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧2016年9月—2017年12月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的急性延髓“Y”形及半“Y”形梗死患者11例。其中延髓“Y”形梗死6例，延髓半“Y”形梗死5例。所有患者均經(jīng)頭顱MRI確診為延髓新發(fā)梗死，與臨床癥狀體征相符，符合腦血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除炎癥、脫髓鞘、腫瘤及既往卒中病變等原因所致神經(jīng)功能缺損。11例中男8例，女3例，年齡56～94歲。其中延髓“Y”形梗死患者6例，男4例，女2例，發(fā)病年齡56～94歲，平均年齡（65.7±15.4）歲；延髓半“Y”形梗死患者5例，男4例，女1例，發(fā)病年齡在64～84歲，平均年齡（75.2±7.1）歲。各種血管危險因素的比例由高到低依次為高血壓（10例）、吸煙（7例）、冠心病（7例）、糖尿病（6例）、高脂血癥（5例）。延髓“Y”形梗死患者高血壓6例，糖尿病3例，高脂血癥3例，高同型半胱氨酸血癥4例，既往腦梗死1例，冠心病4例，有吸煙史3例；延髓半“Y”形梗死患者高血壓4例，糖尿病3例，高脂血癥2例，既往腦梗死2例，冠心病3例，有吸煙史4例。

1.2 研究方法 對11例患者進(jìn)行回顧性分析，內(nèi)容包括危險因素、病因、臨床癥狀體征、影像學(xué)?；仡櫵谢颊叩呐R床資料，包括年齡、性別、既往史、吸煙情況，入院前后美國國立衛(wèi)生院卒中評估量表（NIHSS）評分，頸部血管彩色多普勒超聲、頭顱MRI及頭顱磁共振血管成像（MRA）結(jié)果。

1.3 磁共振檢查設(shè)備及成像方法 MRI數(shù)據(jù)掃描使用GE Sigma 3.0 T HD-X磁共振掃描儀及八通道頭部相控陣線圈。掃描序列如下：頭部橫斷DWI，參數(shù)為重復(fù)時間4 000 ms，回波時間74 ms，層厚6.0 mm，間隔1.5 mm，層數(shù)16，視野240 mm×240 mm，矩陣160×160；頭MRA，參數(shù)為重復(fù)時間21 ms，回波時間 2.5 ms，層厚 1.4 mm，間隔 0.7 mm，層數(shù) 16，視野220 mm×240 mm，矩陣320×224；常規(guī)頭部橫斷T2WI，參數(shù)為重復(fù)時間5 000 ms，回波時間94 ms，視野256 mm×256 mm，層厚6 mm，間隔1.5 mm，層數(shù)15，視野220 mm×220 mm，矩陣320×320；常規(guī)頭部橫斷T1WI，參數(shù)為重復(fù)時間2 039 ms，回波時間24 ms，視野256 mm×256 mm，層厚6 mm，間隔1.5 mm，層數(shù)15，視野220 mm×220 mm，矩陣320×224。

2 結(jié)果

2.1 癥狀體征 肢體無力和病理征陽性為“Y”形（分別為5例、5例）與半“Y”形（分別為4例、5例）延髓梗死最主要的癥狀體征。半“Y”形延髓梗死患者組中多數(shù)（4例）患者只出現(xiàn)構(gòu)音障礙，而無吞咽困難；相反，“Y”形梗死組中有5例患者為構(gòu)音障礙合并吞咽困難。本組9例出現(xiàn)感覺障礙，其中以深感覺障礙為主，與“Y”形梗死組不同的是，半“Y”形梗死組中出現(xiàn)交叉性感覺障礙。中樞性呼吸障礙在2組中差異較大，“Y”形梗死組患者更易出現(xiàn)中樞性呼吸障礙，見表1。頭暈或眩暈、站立不穩(wěn)、頭痛/頸痛、眼球運動異常、肢體無力、病理征陽性等癥狀體征在2組患者中均常見，2組均未出現(xiàn)聲音嘶啞、Horner征、復(fù)視、同側(cè)面部/同側(cè)肢體感覺障礙等癥狀。

Tab.1 Symptoms and signs of the"Y"-and half"Y"-shaped medullary infarction表1 延髓“Y”形及半“Y”形梗死的癥狀體征 （例）

2.2 影像學(xué)結(jié)果 所有患者均行頭顱MRI檢查，結(jié)合解剖學(xué)知識，患者梗死多位于延髓上部?！癥”形梗死組病灶位于延髓上段5例，中段1例。半“Y”形梗死組病灶均位于延髓上段。

11例患者中10例完善頭MRA和（或）頸部血管彩色多普勒超聲檢查，有1例未行相關(guān)檢查。其中，延髓“Y”形梗死組患者雙側(cè)椎動脈狹窄2例，椎動脈先天變異2例，椎動脈先天變異伴優(yōu)勢椎動脈狹窄者1例；延髓半“Y”形梗死患者中，椎動脈先天變異3例，一側(cè)椎動脈狹窄者1例，血管未見明顯異常者1例。部分患者的影像學(xué)結(jié)果見圖1、2。

Fig.1 DWI image of brain MRI圖1 頭MRI DWI像

Fig.2 The image of brain MRA圖2頭MRA

2.3 預(yù)后及轉(zhuǎn)歸 所有患者住院期間給予雙重抗血小板聚集、強化降脂、穩(wěn)定斑塊、保護(hù)腦細(xì)胞、改善血液循環(huán)及對癥支持等治療。結(jié)合患者入院前后的NIHSS評分，出院時病情好轉(zhuǎn)4例，無明顯變化2例，病情加重5例，無死亡患者。其中，合并肺部感染者3例，出現(xiàn)呼吸衰竭行呼吸機輔助通氣治療1例。除呼吸機支持者仍處于氣管切開狀態(tài)外，余患者均經(jīng)治療無明顯加重。

3 討論

MMI是一種罕見的腦血管病，僅為全部腦梗死病例的 0.5%～1.5%［1,3-6］，雙側(cè) MMI更加罕見，約占MMI的14.3%［7］。既往關(guān)于MMI及雙側(cè)MMI研究較多，而對VMD同時受累的單側(cè)延髓內(nèi)側(cè)梗死與雙側(cè)延髓內(nèi)側(cè)梗死的對比研究數(shù)據(jù)較缺乏。

既往關(guān)于MMI研究數(shù)據(jù)顯示MMI患者平均年齡（62±10）歲［8］，男性較多見［1,3,9］，高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙史是其最重要的危險因素；病變部位主要累及延髓中上部［1,9］。MMI患者M(jìn)RI橫斷面顯示的梗死病變可累及腹部+中部+背部（20%～25.9%）［1,3］。MMI患者中最常見癥狀和體征為運動障礙（85.7%～100%）［1,5,9］，這是由于錐體束走行于延髓的腹側(cè)，在MMI時首先累及的就是錐體束［1,8］；其次為感覺障礙（68%～78.6%）［1,4,9］，其中以深感覺障礙為主，MRI證實患者病變累及內(nèi)側(cè)丘系，均出現(xiàn)對側(cè)肢體深感覺障礙；病變累及三叉神經(jīng)脊束核，可伴有同側(cè)面部淺感覺減退；若病變累及脊髓丘腦束，可同時出現(xiàn)對側(cè)肢體淺感覺障礙；其他較常見癥狀包括頭暈/惡心、構(gòu)音障礙，既往研究顯示中樞性呼吸困難發(fā)生率較低（5%～8%）［4,9］。椎動脈粥樣硬化所致的血栓形成或穿支動脈閉塞為主要病因［7］。

回顧既往雙側(cè)MMI研究數(shù)據(jù)，雙側(cè)MMI患者運動障礙最常見（64.9%），構(gòu)音障礙（48.6%）、眼球震顫（48.6%）、感覺異常（43.2%）、舌下神經(jīng)麻痹（40.5%）和吞咽困難（16.2%）均較常見［6］。雙側(cè)MMI患者中，中樞性呼吸困難發(fā)生率可達(dá)25%［10］，遠(yuǎn)高于其在單側(cè)MMI患者中所占的比例。梗死由椎動脈粥樣硬化閉塞導(dǎo)致者最常見［11］，是雙側(cè)MMI主要的血管因素。

本研究11例累及VMD的MMI患者的雙側(cè)梗死比例較高，其原因可能為雙側(cè)MMI更容易向背側(cè)擴展，致使“Y”形與半“Y”梗死比例增加。肢體無力和病理征陽性為“Y”形與半“Y”形延髓梗死最主要的癥狀體征。本研究發(fā)現(xiàn)半“Y”形延髓梗死患者多數(shù)只出現(xiàn)構(gòu)音障礙，而無吞咽困難，考慮原因為單側(cè)延髓小腦束損傷導(dǎo)致咽部肌肉活動不協(xié)調(diào)；相反，“Y”形梗死組中有5例為構(gòu)音障礙合并吞咽困難，則考慮是累及了雙側(cè)疑核及其發(fā)出神經(jīng)所致［7］。中樞性呼吸障礙在2組中差異較大，延髓內(nèi)側(cè)梗死導(dǎo)致呼吸困難甚至呼吸衰竭的原因尚未明確。有研究表明延髓中上部梗死呼吸受累更為常見，且病灶越深越易合并呼吸障礙，其原因是支配疑核的核上纖維受累引起假性延髓性麻痹導(dǎo)致呼吸困難［12］。亦有學(xué)者認(rèn)為呼吸障礙與延髓雙側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受累有關(guān)［10,12-13］；此外還有學(xué)者提出呼吸障礙可能因為梗死部位位于延髓下2/3呼吸中樞或延髓上1/3梗死水腫壓迫呼吸中樞所致［10,13］。本次研究中VMD受累的MMI患者發(fā)生中樞性呼吸障礙較多，原因可能為VMD同時發(fā)生梗死時，梗死部位深，因此本研究結(jié)果更支持假性球麻痹導(dǎo)致呼吸困難理論。MMI的發(fā)病機制以椎動脈粥樣硬化性狹窄最常見，閉塞次之，然后是穿支動脈病變。本組患者M(jìn)RA較為突出特點為一側(cè)椎優(yōu)勢的血管變異型出現(xiàn)比例顯著高于全體人群中椎動脈變異百分比（10%）［14］，提示一側(cè)椎優(yōu)勢的椎動脈變異，即雙側(cè)延髓內(nèi)側(cè)供血來源于一側(cè)椎動脈，是VMD同時受累的MMI患者的重要解剖基礎(chǔ)。VMD同時受累的MMI患者的預(yù)后與年齡，病變部位及大小，基礎(chǔ)病，并發(fā)癥等多種因素有關(guān)。

本研究通過對“Y”及半“Y”形延髓梗死的對比分析發(fā)現(xiàn)累及VMD的MMI患者中，雙側(cè)梗死率較高；VDM受累的延髓雙側(cè)“Y”形梗死患者中樞性呼吸困難發(fā)生率較高；一側(cè)椎優(yōu)勢的椎動脈變異是VMD同時受累的MMI患者的重要解剖基礎(chǔ)。由此可以認(rèn)為“Y”形延髓梗死患者較易出現(xiàn)中樞性呼吸困難，存在椎動脈先天變異的延髓梗死患者更應(yīng)警惕呼吸衰竭的出現(xiàn)。雖然本研究未完全確定呼吸衰竭機制，但大致可將椎動脈先天變異作為判斷患者預(yù)后的一項重要依據(jù)，從而可提高今后對患者預(yù)后的評估能力。