劉文靜， 徐英春， 楊啟文， 王 瑤， 王 賀， 孫宏莉， 趙 穎， 劉亞麗， 郭麗娜， 竇紅濤，朱任媛， 張 麗， 肖 盟， 張小江

近年來隨著抗菌藥物的泛用和不合理應(yīng)用，導(dǎo)致多重耐藥菌的出現(xiàn)，細(xì)菌耐藥已成為全球普遍關(guān)注的問題。通過細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)，可以了解細(xì)菌耐藥性的發(fā)展趨勢(shì)，為臨床合理應(yīng)用抗菌藥物提供依據(jù)。現(xiàn)將北京協(xié)和醫(yī)院2017年臨床分離菌的耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析總結(jié)如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來源 收集2017年1月1日－12月31日從本院臨床分離的9 515株細(xì)菌，剔除同一患者相同部位重復(fù)分離株。凝固酶陰性葡萄球菌和草綠色鏈球菌只收集血液、腦脊液和無菌體液標(biāo)本的菌株。

1.1.2 培養(yǎng)基和抗菌藥物紙片 藥敏試驗(yàn)采用MH瓊脂培養(yǎng)基，肺炎鏈球菌及其他鏈球菌用含5%脫纖維羊血MH瓊脂培養(yǎng)基，流感嗜血桿菌用HTM培養(yǎng)基。上述培養(yǎng)基均為英國(guó)OXOID公司商品?？咕幬锛埰瑸橛?guó)OXOID公司商品。青霉素和萬古霉素E試驗(yàn)條為鄭州安圖生物工程股份有限公司商品。

1.2 方法

1.2.1 菌株鑒定和藥敏試驗(yàn) 細(xì)菌鑒定采用法國(guó)生物梅里埃公司的VITEK 2-Compact 和VITEKMS質(zhì)譜儀，藥敏試驗(yàn)采用2017年美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）推薦的Kirby-Bauer紙片擴(kuò)散法。葡萄球菌屬萬古霉素藥敏試驗(yàn)及草綠色鏈球菌青霉素藥敏試驗(yàn)采用E試驗(yàn)法。質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌（金葡菌）ATCC 25923和ATCC 29213、大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、肺炎鏈球菌ATCC 49619、流感嗜血桿菌ATCC 49247和ATCC 49766。

1.2.2 β內(nèi)酰胺酶檢測(cè) 采用頭孢硝噻酚紙片（英國(guó)OXOID公司產(chǎn)品）定性檢測(cè)流感嗜血桿菌的β內(nèi)酰胺酶。

1.2.3 產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）檢測(cè) 按CLSI推薦的紙片法篩選和酶抑制劑增強(qiáng)確證試驗(yàn)檢測(cè)大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌和奇異變形桿菌中產(chǎn)ESBL菌株。

1.2.4 青霉素不敏感肺炎鏈球菌檢測(cè) 采用苯唑西林（1 μg/片）紙片測(cè)定，抑菌圈直徑≤19 mm的肺炎鏈球菌，用青霉素E試驗(yàn)條測(cè)定其最低抑菌濃度（MIC），按CLSI 2017年非腦膜炎和腦膜炎肺炎鏈球菌標(biāo)準(zhǔn)，分別判定為青霉素敏感、中介或耐藥株。

1.2.5 耐萬古霉素腸球菌（VRE）檢測(cè) 對(duì)萬古霉素紙片法測(cè)定為不敏感菌株者，進(jìn)行菌種復(fù)核、并用萬古霉素E試驗(yàn)條測(cè)定確認(rèn)MIC值。

1.2.6 耐藥菌定義 廣泛耐藥（XDR）菌株指對(duì)除黏菌素和替加環(huán)素外的其他抗菌藥物全耐藥者。碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌（CRE）指對(duì)亞胺培南、美羅培南或厄他培南任一種耐藥者。

1.2.7 藥敏結(jié)果判讀和數(shù)據(jù)分析 按CLSI 2017年版標(biāo)準(zhǔn)判讀藥敏結(jié)果[1]，其中磷霉素的判斷標(biāo)準(zhǔn)僅針對(duì)尿標(biāo)本分離的大腸埃希菌和糞腸球菌，替加環(huán)素的判斷標(biāo)準(zhǔn)按美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）文件標(biāo)準(zhǔn)，鮑曼不動(dòng)桿菌的判斷標(biāo)準(zhǔn)按文獻(xiàn) [2]相關(guān)內(nèi)容。腸桿菌科細(xì)菌替加環(huán)素抑菌環(huán)直徑≥19 mm為敏感、15～18 mm為中介、≤14 mm為耐藥；鮑曼不動(dòng)桿菌替加環(huán)素抑菌環(huán)直徑≥16 mm為敏感、13～15 mm為中介、≤12 mm為耐藥。采用WHONET 5.6版統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 菌種分布

9 515株非重復(fù)細(xì)菌中，革蘭陰性菌占68.2%（6 489株），革蘭陽性菌占31.8%（3 026株）。其中10種最常見細(xì)菌分別為：大腸埃希菌（19.4%）、肺炎克雷伯菌（11.7%）、銅綠假單胞菌（10.9%）、鮑曼不動(dòng)桿菌（7.9%）、金葡菌（7.8%）、糞腸球菌（6.8%）、B群鏈球菌（5.6%）、屎腸球菌（4.4%）、陰溝腸桿菌（3.3%）、凝固酶陰性葡萄球菌（3.1%）。分離菌的科室分布：3 272株（34.4%）分離自門、急診患者，6 243株（65.6%）分離自住院患者。門、急診患者分離最多的5種細(xì)菌分別是大腸埃希菌、B群鏈球菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和金葡菌。住院患者分離最多的5種細(xì)菌分別是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和金葡菌。分離菌的標(biāo)本來源：33.2%為呼吸道標(biāo)本，17.0%為尿液標(biāo)本，11.5%為膿液標(biāo)本，10.7%為血液標(biāo)本，0.8%為腦脊液標(biāo)本，26.8%為其他標(biāo)本。腸桿菌科細(xì)菌占革蘭陰性菌的61.6%，最多見細(xì)菌依次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、奇異變形桿菌和產(chǎn)氣腸桿菌；不發(fā)酵糖革蘭陰性菌占革蘭陰性菌的34.6%，最多見細(xì)菌依次為銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌。革蘭陽性球菌中最多見細(xì)菌依次為金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌、糞腸球菌、B群鏈球菌、屎腸球菌。見表1。

2.2 革蘭陽性球菌對(duì)抗菌藥物的敏感率和耐藥率

2.2.1 葡萄球菌屬細(xì)菌 MRSA的檢出率為25.6%（190/742），MRCNS的檢出率為73.3%（217/296）。MRSA和MRCNS對(duì)β內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類和喹諾酮類的耐藥率均顯著高于MSSA和MSCNS。MRCNS對(duì)氨基糖苷類、喹諾酮類和甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率均高于MRSA。MRSA 中95.0%菌株仍對(duì)甲氧芐啶-磺胺甲唑敏感，MRCNS中85.7%菌株對(duì)利福平敏感。金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌中均未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥菌株。見表2。

2.2.2 腸球菌屬細(xì)菌 1 130株腸球菌屬中糞腸球菌和屎腸球菌分別占56.9%（643株）和37.3%（422株）。屎腸球菌中發(fā)現(xiàn)4株萬古霉素耐藥株，耐藥率為0.9%；2種細(xì)菌對(duì)高濃度慶大霉素的耐藥率分別為17.2%和49.0%。糞腸球菌對(duì)多數(shù)抗菌藥物的耐藥率均顯著低于屎腸球菌，但對(duì)氯霉素耐藥率高于屎腸球菌（25.7%對(duì)2.8%）。糞腸球菌對(duì)氨芐西林敏感率較高，為96.6%；尿液標(biāo)本分離的糞腸球菌對(duì)磷霉素的敏感率為97.4%。見表3。

表2 葡萄球菌屬細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 2 Susceptibility of Staphylococcus isolates to antimicrobial agents（%）

表 3 糞腸球菌和屎腸球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 3 Susceptibility of Enterococcus species to antimicrobial agents（%）

2.2.3 鏈球菌屬細(xì)菌 鏈球菌未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素和利奈唑胺耐藥株。從血液及其他無菌體液分離到116株草綠色鏈球菌，對(duì)頭孢菌素類抗菌藥物的敏感率≥91.3%。分離到β溶血鏈球菌578株，其中A 群鏈球菌43株為化膿鏈球菌，B群鏈球菌 530株為無乳鏈球菌，C群鏈球菌1株為馬鏈球菌，其他β溶血鏈球菌為4株。β溶血鏈球菌對(duì)青霉素的敏感率為98.9%，對(duì)紅霉素、克林霉素和左氧氟沙星的耐藥率分別為72.6%、65.5%和52.0%，對(duì)頭孢曲松、頭孢噻肟和頭孢吡肟等頭孢菌素類抗菌藥物的敏感率≥99.4%。分離自成人的84株非腦膜炎肺炎鏈球菌中，有8株經(jīng)青霉素E試驗(yàn)確定為青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSP）。肺炎鏈球菌對(duì)紅霉素和克林霉素的耐藥率很高，分別為95.1%和92.7%。見表4。

2.2.4 腸桿菌科細(xì)菌 大腸埃希菌、克雷伯菌屬細(xì)菌（肺炎克雷伯菌和產(chǎn)酸克雷伯菌）和奇異變形桿菌中ESBL檢出率分別為47.6%（877/1 842）、27.6%（335/1 213） 和33.0%（59/179）。肺炎克雷伯菌中XDR株的檢出率為3.0%（33/1 117）；CRE的檢出率為 3.8 %（152/3 996）。尿液標(biāo)本分離的大腸埃希菌對(duì)磷霉素的敏感率為95.8%。腸桿菌科中各菌屬對(duì)3種受試的碳青霉烯類抗菌藥物仍呈現(xiàn)敏感：其中大腸埃希菌對(duì)碳青霉烯類的耐藥率為1.1%～1.4%，克雷伯菌屬的耐藥率為8.5%～9.2%。腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類仍高度敏感，總耐藥率≤3.8%。3 996株腸桿菌科細(xì)菌對(duì)替加環(huán)素、碳青霉烯類和阿米卡星的耐藥率最低，為1.8%～4.1%。見表 5。

表4 非腦膜炎肺炎鏈球菌，α溶血和β溶血鏈球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 4 Susceptibility of S. pneumoniae, alpha and beta-hemolytic Streptococcus strains to antimicrobial agents（%）

表5 腸桿菌科細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 5 Susceptibility of Enterobacteriaceae to antimicrobial agents（%）

2.2.5 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 鮑曼不動(dòng)桿菌XDR株和銅綠假單胞菌XDR株檢出率分別為31.7%（239/753）和1.0 %（10/1 035）。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)替加環(huán)素、米諾環(huán)素、頭孢哌酮-舒巴坦的耐藥率較低（7.8% 、29.3%、51.2%），對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為72.7%和70.4%，對(duì)其他抗菌藥物的耐藥率均≥60.9%；銅綠假單胞菌對(duì)阿米卡星的耐藥率最低（3.3%），對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為14.8% 和10.0%。嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)測(cè)試抗菌藥物的敏感率均≥90.9%。見表6。

2.2.6 流感嗜血桿菌 223株流感嗜血桿菌中209株分離自成人，β內(nèi)酰胺酶檢出率為17.2 %（36/209），流感嗜血桿菌對(duì)氨芐西林的敏感率為59.2%，見表7。

3 討論

本院2017年MRSA的檢出率為25.6%，與2016年27.0%[3]相比有所下降，但明顯低于2016年CHINET的監(jiān)測(cè)結(jié)果（38.4%）[4]。可能與醫(yī)務(wù)人員注意手衛(wèi)生和消毒隔離、以及第三代頭孢菌素和喹諾酮類抗菌藥物使用量下降等有關(guān)[5]。MRSA主要從急診、內(nèi)科和外科患者檢出。屎腸球菌對(duì)氨芐西林的耐藥率（89.2%）顯著高于糞腸球菌（3.4%），糞腸球菌未發(fā)現(xiàn)萬古霉素和替考拉寧耐藥菌株，屎腸球菌對(duì)萬古霉素和替考拉寧的耐藥率分別為0.9%和0.5%，其中1株萬古霉素耐藥屎腸球菌分離自一早產(chǎn)兒直腸拭子，其母親懷孕期間并無抗菌藥物使用史，正追溯其來源。肺炎鏈球菌對(duì)紅霉素、克林霉素和甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率較高（60.3%～95.1%）。84株成人非腦膜炎肺炎鏈球菌對(duì)青霉素的敏感率為92.0%，有8株經(jīng)青霉素E試驗(yàn)確定為PRSP。β溶血鏈球菌對(duì)紅霉素和克林霉素的耐藥率較高（71.8%和64.3%），對(duì)青霉素、頭孢菌素類、萬古霉素和利奈唑胺保持高度敏感（98.9%～100%）。成人流感嗜血桿菌株對(duì)氨芐西林的耐藥率為38.8%，比2016年（52.2%）有明顯下降[3]，對(duì)甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率較高（55.0%）。其β內(nèi)酰胺酶檢出率為17.2%比2016年25.3%明顯下降[3]。流感嗜血桿菌對(duì)氨芐西林的耐藥率為38.8%，BLNAR菌株（β內(nèi)酰胺酶陰性，氨芐西林耐藥）或其他耐藥機(jī)制可能導(dǎo)致了對(duì)氨芐西林的耐藥。

表6 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 6 Susceptibility of non-fermentative gram negative bacilli to antimicrobial agents（%）

表7 成人分離的流感嗜血桿菌對(duì)抗菌藥物耐藥率和敏感率Table 7 Susceptibility of H. influenzae strains isolated from adults to antimicrobial agents（%）

本次監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，產(chǎn)ESBL大腸埃希菌、克雷伯菌屬（肺炎克雷伯菌和產(chǎn)酸克雷伯菌）和奇異變形桿菌的檢出率與2016年基本持平[3]。產(chǎn)ESBL大腸埃希菌和產(chǎn)ESBL奇異變形桿菌主要從內(nèi)科、外科和婦產(chǎn)科患者中檢出，產(chǎn)ESBL克雷伯菌屬主要從內(nèi)科、ICU和急診患者中檢出。本年度CRE檢出率為3.8%，止步于近5年CRE檢出率逐年上升的局面（2013年2.1%、2014年3.1%、2015年4.1%、2016年5.3%）[6]。CRE主要來自ICU、內(nèi)科及急診患者，標(biāo)本來源主要為呼吸道、尿液和血液標(biāo)本?？死撞鷮偈荂RE中最常見的分離菌，本次監(jiān)測(cè)顯示，肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率（8.5%和8.2%）較2016年（18.0%和16.6%）明顯下降?？赡芘c碳青霉烯類等特殊抗菌藥物加強(qiáng)使用管理[5]、醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)防控措施等有關(guān)。CRE的主要耐藥機(jī)制是產(chǎn)碳青霉烯酶，包括KPC、IMI、NMC和SME等A類酶，VIM、IMP和NDM等B類金屬酶或OXA-48等D類酶；或高產(chǎn)ESBL酶或質(zhì)粒介導(dǎo)的ApmC酶合并外膜蛋白的缺失或低表達(dá)[7]。多黏菌素和替加環(huán)素被認(rèn)為是治療CRE 感染最有效的抗菌藥物，但已有對(duì)兩種藥物耐藥的報(bào)道[8-9]。本次CRE對(duì)替加環(huán)素的耐藥率為4.9%，比 2016年15.8%顯著降低[3]。本研究磷霉素對(duì)尿液標(biāo)本分離的大腸埃希菌和糞腸球菌有很好的抗菌活性。有研究指出，磷霉素對(duì)CRE等MDR和XDR菌有效，可以降低其他藥物的毒性，并減緩耐藥菌株的出現(xiàn)，適用于尿路感染，前列腺炎和慢性肺炎等疾病[10]。

本次監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，鮑曼不動(dòng)桿菌XDR株的檢出率為31.7%，與2016年（24.8%）[3]相比略有上升，菌株主要來自ICU患者。根據(jù)時(shí)間統(tǒng)計(jì)在ICU可能存在耐藥克隆的傳播。碳青霉烯類耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌主要來自ICU、急診和內(nèi)科患者，標(biāo)本主要來自呼吸道和血液標(biāo)本。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)替加環(huán)素、米諾環(huán)素和頭孢哌酮-舒巴坦的耐藥率與2016年基本持平。對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率較高（72.7%和70.4%），比2016年（76.7%和74.4%）有所下降。聯(lián)合多黏菌素治療是主要的治療方案，但目前治療效果不佳，急需研發(fā)一些新型抗菌藥物[11]。銅綠假單胞菌XDR株的檢出率為1.0%，比2016年（3.1%）有所下降[3]，主要來自急診患者。碳青霉烯類耐藥的銅綠假單胞菌主要來自內(nèi)科、ICU和急診患者，標(biāo)本主要來自呼吸道和血液標(biāo)本；銅綠假單胞菌對(duì)阿米卡星的耐藥率最低（3.3%），對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為14.8% 和10.0%，比2016年（26.3%和18.5%）明顯下降[3]。嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)所測(cè)試的抗菌藥物仍均高度敏感（＞90.9%）。

綜上所述，2017年本院分離菌對(duì)臨床常用的各種抗菌藥物均存在不同程度的耐藥，特別是耐碳青霉烯類抗菌藥物的腸桿菌科細(xì)菌和不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌給臨床治療帶來極大的挑戰(zhàn)，連續(xù)性耐藥監(jiān)測(cè)可及時(shí)掌握細(xì)菌耐藥變遷。