管紅艷， 俞 靜， 劉婧嫻， 朱威南， 余佳佳， 劉 瑛

肺炎克雷伯菌是醫(yī)院感染較為常見的條件致病菌，可引起原發(fā)性肺炎以及尿路感染、膿毒血癥等肺外感染[1]。肺炎克雷伯菌導(dǎo)致的血流感染發(fā)生率在革蘭陰性桿菌中居第二位[2-4]，其致死率高，患者預(yù)后差，常死于呼吸衰竭或中毒性休克。隨著臨床廣譜抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，肺炎克雷伯菌耐藥性日趨嚴重，產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）肺炎克雷伯菌及耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌（CRKP）更是呈現(xiàn)多重耐藥性，給臨床抗感染治療帶來了極大困難。為了解上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院2009－2017年分離自血培養(yǎng)標本肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的耐藥情況，本文對此進行回顧性分析，并收集、分析相關(guān)住院患者的臨床資料，為臨床合理應(yīng)用抗菌藥物提供依 據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來源 收集2009－2017年本院微生物室分離自血培養(yǎng)標本的311株肺炎克雷伯菌，剔除分離自同一患者血培養(yǎng)標本的重復(fù)菌株，其中有完整藥敏數(shù)據(jù)的298株肺炎克雷伯菌納入本研究。質(zhì)控菌株肺炎克雷伯菌ATCC 700603、大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853均由上海市臨床檢驗中心提供。

1.1.2 儀器及試劑 BACTECTM FX血培養(yǎng)系統(tǒng)和血培養(yǎng)瓶購自美國BD公司，恒溫培養(yǎng)箱購自上海一恒科技公司，BACT/ALERT 3D全自動血培養(yǎng)儀和血培養(yǎng)瓶、VITEK 2-Compact全自動微生物分析系統(tǒng)、巧克力平皿、菌種鑒定卡（GNI）及藥敏卡（GN13）均購自法國Bio Mérieux公司。血平皿、麥康凱平皿和MH瓊脂平皿購自上海伊華生物技術(shù)有限公司，厭氧血平皿購自貝瑞特生物技術(shù)鄭州有限公司，藥敏紙片購自英國OXOID公司。

1.2 方法

1.2.1 菌株培養(yǎng)及鑒定 BACTECTM FX血培養(yǎng)系統(tǒng)或BACT/ALERT 3D全自動血培養(yǎng)儀陽性報警后，將陽性血培養(yǎng)標本轉(zhuǎn)種至合適的平皿，于35?℃培養(yǎng)過夜后，應(yīng)用VITEK 2-Compact全自動微生物分析系統(tǒng)對菌落進行鑒定，具體操作方法及步驟參照廠商提供的標準操作程序。

1.2.2 藥敏試驗 采用VITEK 2-Compact全自動微生物分析系統(tǒng)結(jié)合紙片擴散法（K-B法）對菌株進行藥敏試驗。藥敏試驗操作及判斷標準均參照2017年CLSI標準[5]。

1.2.3 ESBL確證實驗 采用2012年CLSI[6]推薦的酶抑制增強試驗確證產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌。

1.2.4 CRKP定義 對亞胺培南、美羅培南和厄他培南中任一種藥物耐藥的肺炎克雷伯菌，定義為CRKP[7]。

1.2.5 臨床資料收集 收集相關(guān)住院患者的臨床資料，包括科室、年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、有無接受過侵襲性操作、抗菌藥物使用、住院時間和預(yù)后等信息。

1.2.6 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用WHONET 5.6 軟件對肺炎克雷伯菌耐藥率進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，Excel及SPSS 22.0軟件對住院患者臨床資料進行統(tǒng)計，計數(shù)資料以數(shù)字和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。

2 結(jié)果

2.1 血培養(yǎng)標本病原菌檢出情況

從2009－2017年臨床送檢血培養(yǎng)標本中共分離到非重復(fù)菌株6 917株，以凝固酶陰性葡萄球菌最多（52.1%），其次為大腸埃希菌（10.6%）、屎腸球菌（5.0%）、肺炎克雷伯菌（4.5%）等。血培養(yǎng)標本分離的肺炎克雷伯菌為311株，在革蘭陰性菌中僅次于大腸埃希菌，居第2位。在有完整藥敏數(shù)據(jù)的298株肺炎克雷伯菌中，產(chǎn)ESBL菌100株，年檢出率波動于25.0%～55.9%，2017年為27.0%。298株肺炎克雷伯菌中CRKP 78株（CRKP組），非CRKP為220株（非CRKP組），2010年檢出第1株CRKP后，至2017年CRKP的檢出率上升至48.7%。隨CRKP檢出率的上升，產(chǎn)ESBL菌株檢出率呈現(xiàn)下降趨勢。

2.2 肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的耐藥率

298株肺炎克雷伯菌的藥敏試驗結(jié)果顯示，除甲氧芐啶-磺胺甲唑外，肺炎克雷伯菌對其他抗菌藥物耐藥率整體呈上升趨勢，對亞胺培南、美羅培南、厄他培南及阿米卡星的敏感率較高。對哌拉西林-他唑巴坦、頭孢替坦、阿米卡星及亞胺培南、美羅培南、厄他培南的耐藥率從2009年的0分別上升至2017年的50%左右；但甲氧芐啶-磺胺甲 唑耐藥率呈下降趨勢。見表1。

2.3 產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌和CRKP對抗菌藥物耐藥率

非CRKP組中產(chǎn)ESBL菌株對抗菌藥物的耐藥率高于非產(chǎn)ESBL菌株。CRKP組菌株對甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率低于非CRKP組，對其他抗菌藥物耐藥率均明顯高于非CRKP組。見表2。

表1 2009－2017年分離自血培養(yǎng)標本肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的耐藥率變遷Table 1 Susceptibility of the Klebsiella pneumoniae strains isolated from blood cultures during 2009-2017（%）

2.4 住院患者的相關(guān)臨床資料

298株肺炎克雷伯菌中，16株分離自門診患者的血培養(yǎng)標本，282株分離自住院患者的血培養(yǎng)標本。住院患者男性多于女性，人群分布以老年人（43.3%）為主。臨床科室分布以普外科（10.3%）最多，其次為心胸外科（9.2%）、急診科（7.4%）、兒外科（7.1%）等科室。實體腫瘤、糖尿病、膽道疾病和肺部感染等基礎(chǔ)疾病在CRKP組和非CRKP組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞?0.05）。患者在血培養(yǎng)檢出肺炎克雷伯菌前接受頭孢菌素、酶抑制劑合劑和碳青霉烯類抗菌藥物治療以及侵襲性操作是導(dǎo)致CRKP血流感染的危險因素。住院患者全因病死率為17.0%，CRKP組患者病死率（24/78）明顯高于非CRKP組（24/204）。CRKP組與非CRKP組住院患者在入院后血培養(yǎng)檢出肺炎克雷伯菌時間、住院天數(shù)及預(yù)后方面的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。見表3。

表2 產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌及CRKP對抗菌藥物耐藥率和敏感率Table 2 Antimicrobial resistance rate of ESBLs-producing Klebsiella pneumoniae and carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae（%）

3 討論

肺炎克雷伯菌是導(dǎo)致醫(yī)院感染重要的條件致病菌，也是引起呼吸道感染最常見病原菌之一。有文獻報道 ，肺炎克雷伯菌引起的血流感染并不少見，約占血流感染總數(shù)的6%～9%，并且預(yù)后較差，病死率可達14.1%[8]。2009－2017年我院血培養(yǎng)標本共分離到311株肺炎克雷伯菌，在革蘭陰性桿菌中，僅次于大腸埃希菌居第2位，與國內(nèi)相關(guān)文獻報道相符[2]。

298株肺炎克雷伯菌藥敏試驗結(jié)果顯示，除甲氧芐啶-磺胺甲唑外，肺炎克雷伯菌對其他抗菌藥物耐藥率整體呈上升趨勢。磺胺類藥物有明顯的耳毒性、腎毒性等不良反應(yīng)，臨床醫(yī)師較少選用該藥進行經(jīng)驗性抗感染治療，可能是其耐藥率呈下降趨勢的原因之一。盡管肺炎克雷伯菌對阿米卡星、哌拉西林-他唑巴坦和碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率整體呈上升趨勢，但敏感率仍高于其他抗菌藥物，可優(yōu)先用于治療肺炎克雷伯菌引起的血流感染。2011年和2013年分離自血培養(yǎng)標本的肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的耐藥率出現(xiàn)大幅上升，對阿米卡星、頭孢替坦、哌拉西林-他唑巴坦及碳青霉烯類抗菌藥物耐藥率上升尤為顯著，可能與我院2011年和2013年CRKP檢出率增加有關(guān)。我院自2010年血培養(yǎng)標本檢出第1株CRKP后，至2014年檢出率已達25.0%，高于CHINET細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)統(tǒng)計的數(shù)據(jù)[8]。

由于碳青霉烯酶可導(dǎo)致ESBL表型試驗獲得的結(jié)果呈假陰性[9]，本研究未涉及相關(guān)耐藥基因檢測，因此本研究將菌株分為CRKP和非CRKP，對非CRKP中產(chǎn)ESBL的檢出率進行統(tǒng)計分析。2009—2017年，隨著CRKP檢出率的上升，非CRKP產(chǎn)ESBL檢出率整體呈下降趨勢。有研究報道，患者在肺炎克雷伯菌血流感染發(fā)病前若存在頭孢菌素暴露，更易感染產(chǎn)ESBL耐藥菌株[10]。碳青霉烯類對產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌有較好的抗菌活性，目前常用于治療產(chǎn)ESBL細菌引起的感染，但碳青霉烯類藥物暴露易導(dǎo)致CRKP菌株的產(chǎn)生，因此，臨床應(yīng)慎重使用此類藥物，也可考慮使用頭孢吡肟、哌拉西林-他唑巴坦[11]。碳青霉烯類與其他抗菌藥物具有協(xié)同作用，聯(lián)合其他抗菌藥物（如多黏菌素）治療CRKP感染比單藥或其他方案效果更佳[12]。近期有研究報道，頭孢他啶-阿維巴坦對于CRKP的治療效果可能優(yōu)于多黏菌素[13]。

表3 282例血培養(yǎng)肺炎克雷伯菌陽性住院患者的臨床特征Table 3 Clinical characteristics of the 282 inpatients with bloodstream infection due to Klebsiella pneumoniae

分離自住院患者血培養(yǎng)標本的肺炎克雷伯菌主要來源于普外科、心胸外科、急診科和兒外科等科室。這些科室的患者多有手術(shù)史，以及機械通氣、深靜脈穿刺、留置導(dǎo)尿管及胃管等侵襲性操作，是CRKP導(dǎo)致血流感染的危險因素。住院患者年齡分布以＞60歲老年人最多，可能與老年人抵抗力低、基礎(chǔ)疾病多、住院時間長有關(guān)，＜1歲住院患者（20.9%）的比例高于其他醫(yī)院（9.5%）[14]，可能與我院兒科患者基數(shù)大有關(guān)。CRKP組與非CRKP組患者相比，惡性腫瘤、糖尿病、膽道疾病和肺部感染等基礎(chǔ)疾病并無統(tǒng)計學(xué)差異。兩組在頭孢菌素、酶抑制劑合劑和碳青霉烯類抗菌藥物暴露方面的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，是CRKP引起血流感染的危險因素，所以臨床醫(yī)師嚴格掌握抗菌藥物用藥指征，有助于減少此類耐藥菌的產(chǎn)生。我院肺炎克雷伯菌血流感染住院患者病死率為17.0%，與其他國內(nèi)相關(guān)報道數(shù)據(jù)大致相同[15]。CRKP組住院患者死亡率及住院時間顯著高于非CRKP組。

2011－2013 年CRKP檢出率大幅波動，與既往報道相符[16]，原因在于2012年我院相關(guān)科室及部門采取院感防控措施后，CRKP檢出率呈下降趨勢，因此院感防控措施在控制CRKP播散流行中尤為重要。加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、對檢出CRKP的患者進行隔離、徹底消毒病床及醫(yī)療器械和優(yōu)化管理抗菌藥物使用等措施，均有助于控制CRKP的暴發(fā)流行，降低院內(nèi)傳播風(fēng)險。

綜上所述，2009－2017年我院分離自血培養(yǎng)標本的肺炎克雷伯菌對臨床常用抗菌藥物耐藥率整體呈上升趨勢。微生物實驗室應(yīng)盡早檢出血培養(yǎng)中的致病菌，并及時完善細菌耐藥性監(jiān)測工作。臨床醫(yī)師盡可能減少侵襲性操作及廣譜抗菌藥物的使用，積極治療患者的基礎(chǔ)疾病，并根據(jù)細菌藥敏結(jié)果，合理選用抗菌藥物予以早期治 療。