秦圓圓， 黃文祥， 趙羅樂， 徐雅姝， 李佳俊， 肖 晴

腹腔內(nèi)感染（intra-abdominal infections，IAI） 是外科醫(yī)師在診療中可能遇到的一種常見病程，通常由革蘭陰性桿菌引起，在重癥監(jiān)護(hù)病房有較高的發(fā)病率和病死率。IAI相關(guān)革蘭陰性桿菌對抗菌藥物耐藥已經(jīng)成為亞太地區(qū)的重大威脅，尤其是在中國、泰國和越南[1]。從IAI分離的革蘭陰性桿菌中，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是位居前2位的最主要分離菌株。數(shù)據(jù)顯示大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）的發(fā)生正在全世界范圍內(nèi)穩(wěn)步增加[2]。在亞洲，隨著時(shí)間的推移產(chǎn)ESBL菌的IAI發(fā)病率也在不斷攀升?？咕幬锬退幮在厔荼O(jiān)測（study for monitoring antimicrobial resistance trends，SMART）項(xiàng)目是目前全球范圍內(nèi)一項(xiàng)長期監(jiān)測IAI革蘭陰性桿菌體外抗菌藥物敏感性的研究。重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院是參與單位之一。從這些研究中收集的數(shù)據(jù)能夠用于指導(dǎo)抗菌藥物的使用[3]。本研究連續(xù)收集了2011－2015年重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院IAI革蘭陰性桿菌患者的臨床特征及主要致病菌的耐藥性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集

連續(xù)收集2011－2015年革蘭陰性桿菌IAI住院患者的臨床資料，包括：①患者信息，如人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料，原發(fā)疾病，IAI類型，感染嚴(yán)重程度，基礎(chǔ)疾??；②手術(shù)情況，如手術(shù)方式，是否急診手術(shù)；③感染病原菌情況，如病原菌種類，標(biāo)本類型，是否合并其他病原菌感染。

1.2 IAI標(biāo)準(zhǔn)定義[4]

IAI按照其獲得途徑可分為以下兩類：①醫(yī)院獲得性腹腔內(nèi)感染（hospital-acquired intraabdominal infection， HA-IAI），指最初感染源控制后感染發(fā)展超過48 h；或近90 d內(nèi)住院時(shí)間超過48 h；或既往30 d內(nèi)接受過靜脈給藥、傷口處理、腎移植；或既往90 d內(nèi)接受廣譜抗微生物治療≥5 d。②社區(qū)獲得性腹腔內(nèi)感染（communityacquired intra-abdominal infection， CA-IAI），指入院前發(fā)生的或入院后非手術(shù)原因引起的IAI。高風(fēng)險(xiǎn)IAI患者標(biāo)準(zhǔn)為符合2012年膿毒癥指南中嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克，或2016年膿毒癥指南中膿毒癥或膿毒性休克；或急性生理與慢性健康II（APACHE II）評分≥10；或無法被上述標(biāo)準(zhǔn)評估但存在以下兩種或兩種以上情況者：①高齡（≥70歲）；②存在惡性疾病；③心血管、肝功能、腎功能有重大損害；④低蛋白血 癥。

1.3 菌株來源

收集我院2011－2015年從確診IAI患者分離的革蘭陰性桿菌，排除同一患者重復(fù)分離菌株，最終納入共276株細(xì)菌，其中大腸埃希菌223株，肺炎克雷伯菌53株。標(biāo)本主要分離自外科手術(shù)采集的組織、體液或腹腔穿刺、深部傷口穿刺采集的膿液。

1.4 細(xì)菌鑒定與藥敏試驗(yàn)

采用VITEK-2全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀進(jìn)行生化鑒定并保存。采用微量肉湯稀釋法檢測細(xì)菌對阿米卡星、環(huán)丙沙星、頭孢噻肟、厄他培南、頭孢吡肟、亞胺培南、左氧氟沙星、氨芐西林-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦共9種抗菌藥物的敏感率。以大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、肺炎克雷伯菌ATCC 700603作為藥敏試驗(yàn)質(zhì)控菌株。藥敏結(jié)果參照CLSI M100-S23標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 ESBL檢測

依據(jù)CLSI M100-S21推薦的表型驗(yàn)證試驗(yàn)鑒定大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBL情況。將含克拉維酸的頭孢他啶和頭孢噻肟與不含克拉維酸的頭孢他啶和頭孢噻肟MIC差值≥8倍的細(xì)菌確認(rèn)為產(chǎn)ESBL菌株。

1.6 數(shù)據(jù)分析

使用WHONET 5.6對藥敏檢測數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。使用SPSS 20.0對臨床資料數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床流行病學(xué)特征

本研究共收集IAI臨床病例478例，其中醫(yī)院獲得性（HA）感染290例，社區(qū)獲得性（CA）感染188例。復(fù)雜性IAI多見于CA-IAI患者，尤其是高風(fēng)險(xiǎn)CA-IAI患者。CA-IAI患者的預(yù)后明顯優(yōu)于HA-IAI患者（P＜0.05）；但高風(fēng)險(xiǎn)CA-IAI患者與HA-IAI患者無明顯差異（P＞0.05）。見表1。在引起IAI的原發(fā)疾病中，膽道系統(tǒng)炎癥最為常見，共138例（28.9 %）。不同原發(fā)疾病造成腹腔感染類型情況見表2。接受過急診手術(shù)的患者，引起高風(fēng)險(xiǎn)CA-IAI的可能性遠(yuǎn)大于低風(fēng)險(xiǎn)CA-IAI和HAIAI，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

2.2 病原菌種類與感染類型

在478例IAI患者中，最常見的感染菌種為大腸埃希菌（53.1 %），其次為肺炎克雷伯菌（14.9 %）。病原菌種類在不同臨床分型中的構(gòu)成比見表4。值得注意的是，銅綠假單胞菌在HA-IAI中的比例（13.8 %）明顯高于CA-IAI中的比例（5.3 %）。對于感染類型，HA-IAI患者中混合細(xì)菌感染患者（32.4 %）顯著多于CA-IAI患者（20.2 %）（P＜0.05）。而低風(fēng)險(xiǎn)CA-IAI患者與高風(fēng)險(xiǎn)CA-IAI患者之間感染類型并無明顯差異（P＞ ?0.05）。見表5。

表 1 臨床分型與患者情況Table 1 Clinical characteristics of patients with intra-abdominal infection in terms of risk

表 2 引起腹腔內(nèi)感染的原發(fā)疾病構(gòu)成比Table 2 The primary diseases of intra-abdominal infection[n ( %) ]

表 3 臨床分型與手術(shù)情況Table 3 Surgical procedures in terms of the risk of intra-abdominal infection[n ( %) ]

表 4 病原菌種類構(gòu)成比Table 4 Distribution of gram-negative pathogens in various intra-abdominal infections[n ( %) ]

表 5 臨床分型與感染類型Table 5 Single and mixed infections in various intra-abdominal infections[n ( %) ]

2.3 ESBL檢出率

納入藥敏試驗(yàn)的276株大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中，產(chǎn)ESBL菌株共188株（68.1 %），其中大腸埃希菌169株，肺炎克雷伯菌19株。大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌的ESBL檢出率分別為75.8 %（169/223）與35.8 %（19/53），且總體呈上升趨 勢。

2.4 標(biāo)本來源

納入藥敏試驗(yàn)HA-IAI細(xì)菌的標(biāo)本來源分布情況見表6。膽囊既是IAI大腸埃希菌標(biāo)本的主要來源（22.0 %），也是肺炎克雷伯菌標(biāo)本的主要來源（39.6 %）。

2.5 兩種細(xì)菌對抗菌藥物敏感性

大腸埃希菌對亞胺培南（97.2%～100%）、厄他培南（8 3.3%～1 0 0%）、阿米卡星（9 1.9%～9 6.1%）、哌拉西林-他唑巴坦（8 8.9%～9 7.9%）的敏感率保持在較高水平，見圖1。肺炎克雷伯菌對亞胺培南（93.8%～100%）、厄他培南（87.5%～100%）、阿米卡星（85.7%～100%）、哌拉西林-他唑巴坦（83.3%～100%）的敏感率持續(xù)保持在較高水平，而對氨芐西林-舒巴坦（25.0%～58.3%）的敏感率相對較差，見圖2。兩種細(xì)菌產(chǎn)ESBL株對氨芐西林-舒巴坦、頭孢菌素類和喹諾酮類的敏感率顯著低于非產(chǎn)ESBL株。無論是否產(chǎn)ESBL，兩菌對阿米卡星、亞胺培南、厄他培南、哌拉西林-他唑巴坦均保持較高的敏感率，大多高于90%，見表 7。

表 6 標(biāo)本來源Table 6 Specimen source of E.coli and K. pneumoniae isolates[n ( %) ]

圖1 2011－2015年腹腔內(nèi)感染大腸埃希菌藥物敏感性變化Figure 1 Changing susceptibility of the E. coli isolates from intra-abdominal infection during the period from 2011 to 2015

圖2 2011－2014年腹腔內(nèi)感染肺炎克雷伯菌藥物敏感性變化Figure 2 Changing susceptibility of the K. pneumoniae isolates from intra-abdominal infection during the period from 2011 to 2014

表 7 腹腔內(nèi)感染大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對9種常見抗菌藥物敏感率Table 7 Percentage of the E. coli and K. pneumoniae isolates from intra-abdominal infections susceptible to the 9 commonly prescribed antibiotics（ %）

3 討論

我國常用的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[5]中，未對HA-IAI單獨(dú)進(jìn)行定義。對于一些入院未滿48 h的IAI患者、長期接受廣譜抗微生物藥物治療患者等，仍有感染耐藥菌及機(jī)會(huì)性感染病原菌的風(fēng)險(xiǎn)。外科感染學(xué)會(huì)（SIS）修訂的IAI管理指南對HA-IAI及CA-IAI類型作出定義[4]，故本研究采取該標(biāo)準(zhǔn)對IAI的類型進(jìn)行分類。有一項(xiàng)納入261例外科感染病例的研究中26.5 %患者分離出厭氧菌[6]。另有研究發(fā)現(xiàn)厭氧菌在IAI病原菌中占6 %～14 %[7]。在對需氧菌進(jìn)行常規(guī)培養(yǎng)的同時(shí)進(jìn)行厭氧菌培養(yǎng)和耐藥性檢測能提供感染部位更真實(shí)、更全面的病原微生物信息[8]。SMART項(xiàng)目是一項(xiàng)長期監(jiān)測IAI需氧菌和兼性厭氧菌體外抗菌藥物敏感性的研究，本研究僅納入了SMART監(jiān)測的需氧菌及兼性厭氧菌，所得IAI病原菌譜未包含厭氧菌，因此仍具有一定的局限性。

通過分析我院2011－2015年478例IAI患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)HA-IAI患者的住院天數(shù)明顯長于CA-IAI，這可能是因?yàn)镠A-IAI的致病菌多為耐藥菌，且患者長期接受抗菌藥物治療，亦可能感染由腸道細(xì)菌異位引起，常常為繼發(fā)性腹膜炎或第三型腹膜炎，治療效果欠佳，病程持續(xù)反復(fù)，從而導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長。低風(fēng)險(xiǎn)CA-IAI患者的APACHE II評分、SOFA評分明顯較高風(fēng)險(xiǎn)CA-IAI和HA-IAI低，且預(yù)后好，可能是因?yàn)榈惋L(fēng)險(xiǎn)CAIAI患者一般狀況較好，而高風(fēng)險(xiǎn)CA-IAI患者和HA-IAI患者一般狀況差，多在消化道穿孔、消化道惡性腫瘤和腹腔手術(shù)后發(fā)病，長時(shí)間的腸外營養(yǎng)易引起腸道黏膜營養(yǎng)缺乏、屏障受損、菌群異位或?qū)Ч芟嚓P(guān)性感染。

本研究中， CA-IAI的原發(fā)病均以肝膽疾病為首，而HA-IAI的原發(fā)病則以消化道疾病為首，肝膽疾病次之。與低風(fēng)險(xiǎn)CA-IAI相比，消化道穿孔更易引起高風(fēng)險(xiǎn)CA-IAI ；與之相反的是，肝膿腫和盆腔膿腫更易引起低風(fēng)險(xiǎn)CA-IAI，而不易導(dǎo)致高風(fēng)險(xiǎn)CA-IAI。消化道腫瘤最易導(dǎo)致HA-IAI，而闌尾炎一般導(dǎo)致CA-IAI。這些差異提示臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)IAI患者的原發(fā)疾病而經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物進(jìn)行初期治療。有研究表明，恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性抗感染治療能夠縮短治療時(shí)間，降低治療費(fèi)用[9]。因此連續(xù)監(jiān)測醫(yī)院IAI病原菌對抗菌藥物的敏感率，了解其變遷趨勢，從而指導(dǎo)抗菌藥物的使用，對臨床治療有重要意義。本研究發(fā)現(xiàn)，5年間IAI菌株中，膽道來源的細(xì)菌標(biāo)本最多，其次分別是腹腔積液和肝臟。第一、二代頭孢菌素類抗菌藥物因膽內(nèi)藥物濃度低于血藥濃度，不宜作為肝膽系統(tǒng)感染的首選用藥，故而一般推薦第三代頭孢菌素作為治療首選[10]。

ESBL主要由腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)生，其中以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌最為常見。產(chǎn)ESBL菌不但能水解β內(nèi)酰胺類抗菌藥物，還能通過質(zhì)粒介導(dǎo)使耐藥基因在細(xì)菌中傳播，導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)耐藥菌廣泛擴(kuò)散[11]。因此，檢測和分析細(xì)菌產(chǎn)ESBL對掌握ESBL流行情況和控制產(chǎn)ESBL菌的播散具有重要意義。調(diào)查結(jié)果顯示，產(chǎn)ESBL菌株在大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中的檢出率分別為75.8 %和35.8 %，大腸埃希菌的檢出率高于肺炎克雷伯菌，與國際報(bào)道亞太地區(qū)情況相同，且二者產(chǎn)ESBL情況有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。2007年亞太地區(qū)SMART監(jiān)測結(jié)果醫(yī)院感染大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌檢出率中國地區(qū)分別為55.0 %和27.5 %[12]。與之相比，本課題產(chǎn)ESBL大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的檢出率均偏高 ，且整體呈上升趨勢。我院大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBL率較其他地區(qū)處于更高水平，可能由于本研究納入的患者均為IAI患者，多有外科手術(shù)史，術(shù)前術(shù)后應(yīng)用多種廣譜抗菌藥物，細(xì)菌在抗菌藥物的選擇性壓力下獲得了產(chǎn)ESBL的能力。

我院IAI患者分離出的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對亞胺培南、厄他培南、阿米卡星和哌拉西林-他唑巴坦最為敏感。有文獻(xiàn)報(bào)道，中國中部和西南地區(qū)的兩種菌對第三代和第四代頭孢菌素類藥物的敏感性最低，尤以大腸埃希菌為甚[13]。我院大腸埃希菌5年間對頭孢噻肟與頭孢吡肟的敏感率分別不超過43.2 %和51.4 %。雖然兩種菌對第三、四代頭孢菌素的敏感率均呈下降趨勢，但非產(chǎn)ESBL的菌株對其仍有較高敏感率。本研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)ESBL菌株藥物敏感率顯著低于非產(chǎn)ESBL菌株。不僅頭孢菌素類抗菌藥物，喹諾酮類藥物的敏感率如環(huán)丙沙星在產(chǎn)ESBL菌株與非產(chǎn)ESBL菌株之間也具有顯著差異，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。這可能是由于ESBL通過質(zhì)粒在細(xì)菌之間傳播，水解β 內(nèi)酰胺類抗菌藥物的同時(shí)還能攜帶喹諾酮類藥物的耐藥基因，從而造成細(xì)菌的交叉耐藥[14-15]。有文獻(xiàn)報(bào)道，環(huán)丙沙星的用藥頻度不僅與大腸埃希菌對環(huán)丙沙星本身的耐藥性相關(guān)，還與其他5種β內(nèi)酰胺酶類抗菌藥物的耐藥性相關(guān)，但發(fā)生機(jī)制有待進(jìn)一步研究證實(shí)[16]。通過兩種菌藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行對比，我們發(fā)現(xiàn)大腸埃希菌對大部分抗菌藥物的敏感率更低，尤其對第三、四代頭孢菌素類和喹諾酮類抗菌藥物，可能與我院大腸埃希菌產(chǎn)ESBL率明顯高于肺炎克雷伯菌有關(guān)，與陳金云等[17]報(bào)道一致。

碳青霉烯類抗生素對于嚴(yán)重的產(chǎn)ESBL菌感染是一種很好的選擇。在產(chǎn)ESBL菌所致的IAI感染中被推薦作為一線用藥[18]。在產(chǎn)ESBL率非常高的亞洲國家，碳青霉烯類抗菌藥物的廣泛應(yīng)用成為重要治療手段，導(dǎo)致了質(zhì)粒介導(dǎo)的碳青霉烯類藥物耐藥[19]。雖然腸桿菌科中的耐碳青霉烯類菌株分離率很低，但是近年來急劇增加，給臨床工作帶來了巨大挑戰(zhàn)[20]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，近年來我院IAI細(xì)菌標(biāo)本中也檢出耐碳青霉烯類菌株，雖然兩種細(xì)菌對亞胺培南和厄他培南的敏感率有逐年下降趨勢，但總體敏感率均高于90 %。既往研究表明，嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、延長住院時(shí)間、廣譜抗菌藥物使用史、侵襲性操作、ICU停留時(shí)間較長等因素是碳青霉烯類耐藥腸桿菌感染的危險(xiǎn)因素[21-22]。耐碳青霉烯類的菌株大部分來源于外科病房（94.1 %），可能是外科病房侵襲性操作、導(dǎo)管引流管留置情況較內(nèi)科病房多所致。

綜上所述，IAI大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌耐藥情況日趨嚴(yán)重，但對阿米卡星、哌拉西林-他唑巴坦及碳青霉烯類藥物仍能保持較高敏感性。為了延緩病原菌對目前敏感藥物產(chǎn)生耐藥，我們應(yīng)積極防控醫(yī)院感染，定期監(jiān)測細(xì)菌耐藥情況，根據(jù)細(xì)菌耐藥情況規(guī)范合理用藥。