陶維靜， 柏根基， 傅廣波， 牛曉兵， 王恒兵， 王功成， 嵇卉， 胡春洪

【關(guān)鍵字】 尿道損傷； 尿道X線造影； 磁共振尿道成像； 尿道狹窄

尿道狹窄是指外傷、炎癥、醫(yī)源性損傷、先天發(fā)育等原因造成的尿道管腔變窄、閉塞甚至錯(cuò)位[1]，尿道狹窄因其復(fù)雜性及易復(fù)發(fā)性，成為泌尿外科難題之一。在過去的20年中，尿道狹窄的治療一直停滯不前，近幾年，泌尿外科醫(yī)生對(duì)尿道狹窄的治療取得了一些進(jìn)步，這歸因于對(duì)尿道狹窄病理生理的認(rèn)識(shí)(尿道周圍炎性組織及瘢痕增生)及醫(yī)學(xué)影像成像技術(shù)的提高[2]。X線尿道造影、超聲檢查是目前常用的尿道影像學(xué)檢查方法，但其對(duì)尿道周圍的組織結(jié)構(gòu)及損傷狀況的顯示較差。在影像學(xué)檢查方法中，MRI的軟組織分辨力最高，明顯優(yōu)于其他方法[3]。目前MRI在排尿狀態(tài)下進(jìn)行尿道MRI檢查的研究較少，本研究在患者排尿狀態(tài)下進(jìn)行MRI檢查，可以清晰的顯示尿道的損傷位置、損傷程度及長度、尿道錯(cuò)位方向及距離、尿道周圍組織結(jié)構(gòu)，為臨床治療方法的選擇提供可靠的依據(jù)。

材料與方法

1.病例資料

本研究獲得本院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，并取得檢查前患者的知情同意。對(duì)2015年2月-2016年12月因排尿困難前來就診的73例男性患者，進(jìn)行排尿狀態(tài)下MR尿道成像，同時(shí)也進(jìn)行X線尿道造影。患者年齡10～82歲，平均62.53歲，其中28例為前列腺增生術(shù)后狹窄，9例為前列腺癌術(shù)后狹窄，8例為膀胱癌術(shù)后狹窄，2例為陰莖癌術(shù)后狹窄，12例為骨盆骨折伴有后尿道狹窄，4例為會(huì)陰部外傷后前尿道狹窄，10例為前尿道炎癥所致狹窄。73例患者中有57例為后尿道狹窄，16例為前尿道損傷。

2.檢查儀器及方法

采用Siemens Verio 3.0T MR掃描儀，患者仰臥位，使用6通道腹部相控陣線圈。無膀胱造瘺患者檢查前憋尿至有尿意，對(duì)于有膀胱造瘺者經(jīng)造瘺管注入生理鹽水250～350 mL；再由尿道外口緩慢注入生理鹽水20～50 mL；然后用陰莖夾固定陰莖，用集尿袋收集尿液；MRI開始掃描時(shí)囑患者進(jìn)行排尿。MRI掃描序列：橫軸面、矢狀面及冠狀面TSE-FS T2WI序列(TR 5000 ms，TE 98 ms)；橫軸面Flash-2D-FS T1WI序列(TR 178 ms，TE 3.69 ms)；增強(qiáng)橫軸面、矢狀面及冠狀面Flash-2D-FS T1WI序列(TR 203 ms，TE 3.69 ms)。視野273 mm×320 mm～320 mm×320 mm，層厚3～4 mm，層間隔3～4 mm，層數(shù)20～24層，掃描時(shí)間40～50 s。對(duì)比劑采用釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)，劑量0.2 mmol/kg，經(jīng)前臂靜脈注入，流率2.5 mL/s。

影像檢查結(jié)果由兩位副主任以上職稱影像診斷醫(yī)師雙盲法單獨(dú)閱片，判斷尿道損傷位置、狹窄程度及長度、周圍組織結(jié)構(gòu)，結(jié)果不一致時(shí)協(xié)商達(dá)成一致。按照血管狹窄的標(biāo)準(zhǔn)[4]對(duì)狹窄程度分類：管腔狹窄率(%)=(1-狹窄管腔直徑/正常管徑直徑)×100%。1%～50%為輕度狹窄；50%～75%為中度狹窄；75%～100%為重度狹窄：100%為閉塞。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用GraphPad Prism 6.0軟件檢驗(yàn)排尿性MR尿道成像與X線造影所測(cè)得的尿道狹窄長度及術(shù)中所見狹窄長度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，檢驗(yàn)三組數(shù)值是否符合正態(tài)分布。若數(shù)值符合正態(tài)分布，則分別對(duì)排尿性MRI尿道成像測(cè)得狹窄長度與術(shù)中所見尿道狹窄長度、X線尿道造影測(cè)得狹窄長度與術(shù)中所見尿道狹窄長度進(jìn)行配對(duì)t檢查；若不符合正態(tài)分布，則行Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.MRI檢查結(jié)果

排尿性MRI尿道成像顯示57例患者存在后尿道狹窄(圖1a～c)，16例患者為前尿道狹窄(圖2)，損傷尿道周圍均有不同程度的瘢痕組織。有12例尿道完全離斷伴斷端錯(cuò)位(斷端距離約0.2～0.8 cm)，均為外傷患者；38例尿道閉塞無錯(cuò)位，為泌尿系腫瘤及前列腺增生術(shù)后患者(圖3)；14例尿道重度狹窄，尿道狹窄的長度約0.3～1.2 cm；9例尿道中度狹窄。MRI檢查中有3例患者配合不佳，后尿道開放不理想，結(jié)合T2WI圖對(duì)盆腔組織解剖位置的顯示可以做出判斷，3例均為尿道斷裂，其中1例尿道斷裂伴前列腺尖部錯(cuò)位，2例尿道斷裂無錯(cuò)位，尿道周圍均伴有瘢痕組織。

2.X線尿道造影

圖1 男，53歲，外傷3個(gè)月因排尿困難就診。a) 矢狀面T2WI示尿道膜部中斷伴錯(cuò)位(箭)，近端斷端向前上方移位； b) 橫軸面T2WI示斷端周圍瘢痕組織增生(箭)； c) 冠狀面T2WI示尿道中斷(箭)，兩側(cè)斷端左右方向無移位； d) X線尿道造影顯示尿道膜部狹窄，無法顯示尿道錯(cuò)位方向及尿道周圍瘢痕組織。圖2 男，45歲，會(huì)陰部騎跨傷6個(gè)月出現(xiàn)排尿困難就診。a) 矢狀面T2WI示尿道球部重度狹窄(箭)，尿道下壁結(jié)構(gòu)不完整； b) 橫軸面T2WI示狹窄的尿道周圍瘢痕組織增生(箭)； c) 橫軸面增強(qiáng)抑脂T1WI示異常強(qiáng)化的瘢痕組織(箭)； d) 矢狀面增強(qiáng)抑脂T1WI示受損的尿道下壁及增生的瘢痕組織異常強(qiáng)化(箭)。圖3 男，65歲，前列腺增生電切術(shù)后半年余出現(xiàn)排尿困難，導(dǎo)尿管無法成功后行膀胱造瘺術(shù)。a) 矢狀面T2WI示尿道內(nèi)口閉塞(箭)，尿道前列腺部局部憩室形成； b) 橫軸面T2WI示尿道周圍低信號(hào)的瘢痕組織增生(箭)； c) 矢狀面增強(qiáng)抑脂T1WI示尿道內(nèi)口閉塞，含對(duì)比劑的尿液無法進(jìn)入尿道前列腺部憩室內(nèi)(箭)； d) 冠狀面增強(qiáng)抑脂T1WI示尿道內(nèi)口局部增生的瘢痕組織異常強(qiáng)化(箭)。

X線尿道造影顯示的尿道狹窄位置、長度(圖1d)，但對(duì)斷端有無錯(cuò)位、錯(cuò)位方向及距離、尿道周圍的組織結(jié)構(gòu)，X線造影圖像無法給予判斷。

3.手術(shù)結(jié)果

X線尿道造影顯示的尿道狹窄位置與術(shù)中所見基本一致，但X線尿道造影顯示的損傷長度大于術(shù)中測(cè)量的長度0.1～0.7 cm。排尿性MR尿道成像顯示的尿道狹窄的位置與術(shù)中所見一致，MR顯示的尿道狹窄長度與術(shù)中所見相近。排尿性MR尿道成像顯示尿道狹窄的程度、尿道錯(cuò)位方向及距離、尿道周圍的組織機(jī)構(gòu)與術(shù)中所見一致，X線造影則對(duì)此無法給予判斷。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

排尿性MR尿道成像及術(shù)中所測(cè)狹窄長度符合正態(tài)分布，用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，分別為(1.634±0.6481) cm、(1.615±0.6743) cm； X線造影所測(cè)得的尿道狹窄長度不符合正態(tài)分布，用中位數(shù)(95%可信區(qū)間)表示，為2.100(1.990,2.290) cm。排尿性MR尿道成像測(cè)得尿道狹窄長度與術(shù)中所見尿道狹窄長度、X線尿道造影測(cè)得尿道狹窄長度與術(shù)中所見尿道狹窄長度分別采用配對(duì)t檢查及Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)。結(jié)果顯示排尿性MR尿道成像顯示的尿道狹窄的長度與術(shù)中測(cè)得狹窄長度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.242，P=0.2183)，而X線尿道造影顯示的尿道狹窄長度與術(shù)中測(cè)得狹窄長度差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0001)。

討 論

造成尿道狹窄的原因有很多種，主要由外傷、炎癥、手術(shù)損傷所致，其中前尿道狹窄以會(huì)陰部騎跨傷及炎癥較為多見，后尿道狹窄以骨盆骨折、泌尿系腫瘤或前列腺增生手術(shù)所致較為多見。本文的尿道狹窄的病因分布特點(diǎn)與El-Ghar等[4]研究結(jié)果一致。在發(fā)展中國家，創(chuàng)傷是尿道狹窄最常見的原因，而在發(fā)達(dá)國家尿道狹窄主要是特發(fā)性和醫(yī)源性造成的[5-6]。在本研究中，因病例均為男性，泌尿系腫瘤及前列腺增生手術(shù)術(shù)后并發(fā)的尿道狹窄所占比例較大，其中良性前列腺增生手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)狹窄所占比例最大。

由于疾病的復(fù)雜性及治療的不徹底性，尿道狹窄的復(fù)發(fā)率很高，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。因此，尿道狹窄治療前必須先了解尿道狹窄狀況，然后再選擇合適的手術(shù)方法[7-8]。排尿性MR尿道成像具有最高的軟組織分辨力，對(duì)于尿道狹窄進(jìn)行準(zhǔn)確定位，顯示尿道狹窄的長度、尿道周圍的纖維化瘢痕結(jié)構(gòu)[4,9]。在傳統(tǒng)的T2加權(quán)圖像中，尿道結(jié)構(gòu)顯示并不清晰。Sung等[10]首次提出MR尿道成像，運(yùn)用一種無菌的潤滑凝膠從尿道外口注入尿道內(nèi)來顯示尿道結(jié)構(gòu)，然后進(jìn)行MRI檢查。在本研究中，筆者用生理鹽水代替了無菌的潤滑凝膠，生理鹽水可以增加T2弛豫時(shí)間，可以作為一種非常好的MR顯影劑，在T2WI圖像上呈明顯高信號(hào)。在進(jìn)行MR掃描前，從尿道外口注入生理鹽水20～50 mL，擴(kuò)張狹窄處遠(yuǎn)段的尿道，準(zhǔn)備MR掃描時(shí)囑患者進(jìn)行排尿，由于膀胱尿道括約肌存在，進(jìn)入尿道后的尿液或者生理鹽水不能回流至膀胱內(nèi)，液體也不能順暢的通過狹窄處排出，從而使狹窄處近段尿道擴(kuò)張。這是排尿性MR尿道成像能夠很好顯示尿道狹窄的位置及長度的基礎(chǔ)。

尿道內(nèi)充滿液體后，與周圍組織結(jié)構(gòu)的信號(hào)對(duì)比增大，可以清晰顯示尿道狹窄的狀況。王榮江等[11]采用水成像清晰顯示尿道的狹窄位置及狹窄程度。但本文采用T2WI矢狀面等序列，不但顯示尿道本身狀況，尿道周圍軟組織構(gòu)也得到清晰的顯示，這是本文的新穎獨(dú)特之處。尿道周圍瘢痕組織根據(jù)其內(nèi)含水分少，在T1WI及T2WI圖像上呈等低信號(hào)，增強(qiáng)掃描時(shí)，瘢痕組織會(huì)出現(xiàn)異常強(qiáng)化，在增強(qiáng)T1WI抑脂序列中呈高信號(hào)，因此排尿性MR尿道成像顯示尿道周圍瘢痕組織具有較大優(yōu)越性[12-13]。在以往尿道狹窄的手術(shù)中，初次手術(shù)及再次手術(shù)的成功率分別為81%和77%，手術(shù)失敗的一個(gè)重要原因是沒有對(duì)尿道周圍瘢痕組織進(jìn)行足夠的切除[14]。因此MRI尿道成像可以清晰顯示尿道周圍瘢痕組織，給外科醫(yī)生更多的提示，指導(dǎo)術(shù)中瘢痕組織的切除范圍。

X線尿道造影使用含碘對(duì)比劑，從尿道外口及造瘺管注入尿道及膀胱內(nèi)，顯示出尿道的影像。損傷早期X線陽性對(duì)比劑會(huì)滲入斷裂尿道周圍的組織，并產(chǎn)生一定的刺激作用。在本研究中X線尿道造影對(duì)尿道狹窄的定位與排尿性MR尿道成像及手術(shù)中所見尿道狹窄的位置一致性較高，這與王榮江等[11]研究結(jié)果一致。X線尿道造影對(duì)尿道損傷程度的判斷與MRI結(jié)果一致，這是由于兩者均是通過尿道口及膀胱造瘺管注入對(duì)比劑或生理鹽水，然后囑患者進(jìn)行排尿，尿道顯影方法相似，兩者對(duì)尿道狹窄程度的判斷一致。但X線尿道造影顯示尿道損傷的長度較排尿性MR尿道成像顯示及術(shù)中所見長，這與以往的研究[11,15]結(jié)果一致。本研究中MRI檢查是也出現(xiàn)3例患者因尿道損傷造瘺，長期尿道括約肌不開放，檢查中患者配合不佳而出現(xiàn)后尿道顯影不良，但可以通過對(duì)T2WI橫軸面圖像做出準(zhǔn)確判斷，發(fā)現(xiàn)1例出現(xiàn)尿道離斷并伴前列腺尖部尿道錯(cuò)位，2例尿道膜部斷裂且不伴斷端錯(cuò)位，3例尿道斷端周圍均有增生的瘢痕組織，這與術(shù)中結(jié)果一致。

X線尿道造影對(duì)于尿道周圍組織結(jié)構(gòu)的損傷狀況無法顯示[16]。在影像學(xué)檢查中，超聲可以顯示損傷尿道周圍瘢痕組織結(jié)構(gòu)[2]，作為X線尿道造影的一項(xiàng)很好的補(bǔ)充，但是超聲檢查不可單獨(dú)對(duì)尿道損傷進(jìn)行術(shù)前診斷，因?yàn)槌暀z查無法獨(dú)自進(jìn)行尿道狹窄程度及長度的判斷，必須結(jié)合X線尿道造影檢查結(jié)果[17]。另外，超聲檢查不能給出外傷后盆腔內(nèi)其他解剖結(jié)構(gòu)變化的準(zhǔn)確信息[17]，并且超聲檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性依賴于操作者的水平及經(jīng)驗(yàn)[5]，對(duì)于病變的顯示亦不如MRI圖像直觀。

術(shù)前影像學(xué)檢查對(duì)尿道狹窄的長度的判斷決定著手術(shù)方式的選擇。國外學(xué)者指出當(dāng)狹窄長度小于1.5 cm時(shí)，可以通過內(nèi)鏡治療尿道狹窄，但是當(dāng)尿道狹窄長度大于1.5 cm或者狹窄尿道周圍存在全程較厚瘢痕組織，則需進(jìn)行開放性尿道手術(shù)[18]。本研究中對(duì)尿道長度的判斷與術(shù)后所見無明顯差異，對(duì)臨床手術(shù)方式的選擇具有較準(zhǔn)確的提示作用。在Kogan等[19]的研究結(jié)果中MRI顯示尿道狹窄的長度大于X線尿道造影的結(jié)果，分析其原因可能與研究的方法即檢查時(shí)的尿道狀態(tài)有關(guān)，該研究中MRI檢查時(shí)尿道處于在無排尿狀態(tài)下進(jìn)行，所以MRI顯示尿道狹窄長度要高于X線尿道造影的結(jié)果。

排尿性MR尿道成像無電離輻射、不需使用對(duì)比劑，可以清晰顯示尿道損傷程度、斷端有無錯(cuò)位及錯(cuò)位方向、周圍組織結(jié)構(gòu)有無損失，同時(shí)可以精確的測(cè)量尿道狹窄的長度、尿道斷端之間的距離及瘢痕組織的厚度，指導(dǎo)手術(shù)治療方案的選擇。與X線尿道造影及尿道超聲檢查相比，排尿性MRI檢查顯示的尿道及周圍組織損傷狀況與術(shù)中所見一致性較高，這與多項(xiàng)研究[11-12,20]結(jié)果相同，因此，MR尿道成像是尿道損傷的一項(xiàng)有效的影像檢查手段。排尿性MR尿道成像的不足之處：檢查時(shí)需要泌尿外科醫(yī)生配合，檢查時(shí)間較長，檢查費(fèi)用較高。

排尿性MRI尿道成像可以精準(zhǔn)的顯示尿道及周圍結(jié)構(gòu)的損傷狀況，從而使泌尿科醫(yī)生可以進(jìn)行準(zhǔn)確的術(shù)前評(píng)估，指導(dǎo)正確手術(shù)方法的選擇，這是其他影像學(xué)檢查方法所不及的。排尿性MR尿道成像有望取代X線尿道造影，成為尿道損傷術(shù)前評(píng)判的金標(biāo)準(zhǔn)[15]。