閆彬源，張維璐，田敏，吉兆華，邵中軍*

(空軍軍醫(yī)大學(xué)：1預(yù)防醫(yī)學(xué)系流行病學(xué)教研室，2第三附屬醫(yī)院口腔修復(fù)科，西安 710032)

隨著城市化進(jìn)程和經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人民的生活方式和飲食習(xí)慣產(chǎn)生了很大的變化，在過(guò)去20年里中國(guó)2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)患病率迅速上升，已成為患病率和患病人數(shù)最高的國(guó)家[1]。然而關(guān)于中國(guó)成年人糖尿病患病率的整體研究仍然不夠全面。在過(guò)去的20年里，研究人員和政府部門(mén)做了大量關(guān)于糖尿病分布的流行病學(xué)研究，但不同地區(qū)之間存在地區(qū)差異性，抽樣方法、診斷方法和分型標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，年齡范圍也不一致，故T2DM患病率存在一定的差異，因此探討成年人T2DM患病率的趨勢(shì)有重要的意義[2]。本研究全面檢索了1996～2016年報(bào)道的與中國(guó)T2DM成年人相關(guān)的文獻(xiàn)，采用meta分析綜合評(píng)估我國(guó)成年人T2DM患病率，以期為T(mén)2DM防治策略的制定提供重要參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

本次文獻(xiàn)檢索范圍為1996年1月至2016年10月，收集已發(fā)表的與我國(guó)成年人T2DM患病率相關(guān)的中英文文獻(xiàn)。在中文數(shù)據(jù)庫(kù)中，通過(guò)關(guān)鍵詞“糖尿病”、“流行”、“人”檢索中國(guó)知網(wǎng)(China National Knowledge Internet,CNKI)、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)。以英文檢索式“China or Chinese”、“diabetes or diabetes mellitus”、“prevalence”檢索PubMed、EMbase、Cochrane數(shù)據(jù)庫(kù)，由2位研究者獨(dú)立對(duì)檢索文獻(xiàn)的標(biāo)題和摘要進(jìn)行審查，按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，并排除重復(fù)數(shù)據(jù)和文獻(xiàn)，如果有分歧之處，通過(guò)仔細(xì)的討論和分析，消除研究者之間的分歧。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)文獻(xiàn)研究對(duì)象年齡≥20歲的成年人，包括男性和女性；(2)文獻(xiàn)中有效樣本>500例；(3)文獻(xiàn)中研究對(duì)象在該地區(qū)居住>5年；(4)納入文獻(xiàn)基礎(chǔ)資料清晰；(5)有明確的抽樣方法。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)與1型糖尿病相關(guān)文獻(xiàn)；(2)只集中在 1個(gè)特定年齡組；(3)以醫(yī)院為基礎(chǔ)的病例對(duì)照研究；(4)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；(5)社論/信件和評(píng)論性文章；(6)重復(fù)研究數(shù)據(jù)，如有重復(fù)，國(guó)際同行評(píng)審期刊優(yōu)先。

1.2 數(shù)據(jù)提取

仔細(xì)閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題、摘要進(jìn)行初篩，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)閱讀全文，確定文獻(xiàn)是否入選，并對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，最后進(jìn)行資料提取。資料提取內(nèi)容包括：第一作者，出版年，省，地區(qū)(城市和農(nóng)村)，年齡，性別，經(jīng)濟(jì)帶(西部經(jīng)濟(jì)帶、中部經(jīng)濟(jì)帶、東部經(jīng)濟(jì)帶)，年齡段(20～39、40～59及>60歲)，教育程度(小學(xué)及以下、中學(xué)、大專(zhuān)及以上)，T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)[世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)1999版、WHO1985版及美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(American diabetes Association, ADA)1997版]。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)方法

采用STROBE方法[3]對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)分，以每篇文獻(xiàn)滿(mǎn)足或符合STROBE聲明標(biāo)準(zhǔn)的條目數(shù)描述文獻(xiàn)質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用CMA 2.2軟件進(jìn)行率的meta分析。首先對(duì)納入的研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)(Q檢驗(yàn))，異質(zhì)性通過(guò)P值及異質(zhì)性系數(shù)I2進(jìn)行評(píng)價(jià)，以P<0.05且I2>50%認(rèn)為各研究間存在異質(zhì)性。若各研究存在同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型合并分析；若各研究存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并分析，得到95%CI。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

本研究共檢索得到文獻(xiàn)621篇(PubMed：9篇； EMbase：86篇；Cochrane：4篇；CNKI：192篇；維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)：330篇)，通過(guò)閱讀篩選最終納入文獻(xiàn)30篇[4-33]，涉及中國(guó)江西、山東、山西、福建、云南、江蘇、吉林、浙江、廣東、四川、甘肅、河北、遼寧、河南14個(gè)省，深圳、上海、北京3個(gè)直轄市和寧夏、新疆、內(nèi)蒙古3個(gè)自治區(qū)。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 中國(guó)成年人T2DM患病率meta分析 對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示I2=99.279 (P<0.001)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。對(duì)中國(guó)成年人T2DM患病率進(jìn)行加權(quán)合并，結(jié)果顯示中國(guó)1996～2016年成年人T2DM患病率為6.6%(95%CI5.5～7.9；表1)。

2.2.2 不同年齡段T2DM患病率比較 匯總其中20篇有關(guān)不同年齡組研究的T2DM患病率數(shù)據(jù)文獻(xiàn)，對(duì)20～39歲、40～59歲及≥60歲3個(gè)年齡段T2DM患病率異質(zhì)性分析顯示，I2值分別為91.961、98.006及96.635，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，選取隨機(jī)效應(yīng)模型分析患病率，結(jié)果得出20～39歲、40～59歲及≥60歲3個(gè)年齡段T2DM患病率分別為1.7%(95%CI1.2～2.2)、6.7%(95%CI5.2～8.6)和14.7%(95%CI12.2～17.7)。3個(gè)95%CI之間無(wú)交集，認(rèn)為隨年齡增長(zhǎng)T2DM患病率逐漸升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2.3 城市與農(nóng)村T2DM患病率比較 匯總其中6篇有關(guān)農(nóng)村和城市研究的T2DM患病率數(shù)據(jù)文獻(xiàn)，對(duì)城市及農(nóng)村T2DM患病率各異質(zhì)性分析顯示I2值分別為96.124和97.089，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.001)，故選取隨機(jī)效應(yīng)模型分析患病率，結(jié)果顯示城市與農(nóng)村患病率分別為6.8%(95%CI5.0～9.3)和3.7%(95%CI2.4～5.6)。2個(gè)95%CI存在交集，認(rèn)為城市與農(nóng)村T2DM發(fā)病率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2.4 不同性別T2DM患病率比較 匯總其中25篇有關(guān)性別研究的T2DM患病率數(shù)據(jù)文獻(xiàn)，男性及女性T2DM患病率異質(zhì)性檢驗(yàn)得出I2分別為98.636和98.177，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，隨機(jī)效應(yīng)模型分析患病率結(jié)果顯示，男性及女性T2DM患病率分別為6.3%(95%CI5.0～7.8)和6.3%(95%CI5.3～7.4)。2個(gè)95%CI存在交集，認(rèn)為不同性別間T2DM發(fā)病率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 1996～2016年中國(guó)成年人2型糖尿病患病率meta分析

2.2.5 不同經(jīng)濟(jì)帶T2DM患病率比較 匯總其中5篇屬于中部經(jīng)濟(jì)帶研究的T2DM患病率相關(guān)文獻(xiàn)，異質(zhì)性檢驗(yàn)得到I2=98.600(P<0.001)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，中部地帶T2DM患病率為3.2%(95%CI2.5～4.2)。匯總其中8篇屬于西部經(jīng)濟(jì)帶研究的T2DM患病率相關(guān)文獻(xiàn)，異質(zhì)性檢驗(yàn)得到I2=98.984(P<0.001)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，西部地帶T2DM患病率為5.9%(95%CI4.3～7.9)。匯總其中20篇屬于東部經(jīng)濟(jì)帶研究的T2DM患病率相關(guān)文獻(xiàn)，異質(zhì)性檢驗(yàn)得到I2=98.914(P<0.001)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，東部經(jīng)濟(jì)帶T2DM患病率為6.5%(95%CI5.1～8.1)。中部經(jīng)濟(jì)帶的95%CI與西部和東部無(wú)交集，認(rèn)為中部經(jīng)濟(jì)帶T2DM患病率低于西部和東部經(jīng)濟(jì)帶，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但不能說(shuō)明東西部經(jīng)濟(jì)帶之間存在差異(P>0.05)。

2.2.6 不同教育程度T2DM患病率比較 匯總其中7篇有關(guān)受教育程度研究的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，大專(zhuān)及以上、中學(xué)、小學(xué)及以下T2DM患病率異質(zhì)性檢驗(yàn)I2分別為79.258、94.902和97.247，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，選取隨機(jī)效應(yīng)模型分析患病率結(jié)果分別為4.3%(95%CI2.9～6.4)、4.6%(95%CI3.3～6.4)和6.9%(95%CI4.4～10.7)。3個(gè)95%CI存在交集，認(rèn)為不同教育程度之間T2DM患病率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

糖尿病是全球最嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一，其中成人糖尿病的患病率日益增加，尤其是近10年糖尿病流行情況更為嚴(yán)重。據(jù)WHO估計(jì)[34]，2009年全球已有糖尿病患者1.75億左右，2015年增至4.15億，預(yù)計(jì)到2040年糖尿病患病人數(shù)將增至6.42億，占全球總?cè)藬?shù)的10%。因此，糖尿病所造成的社會(huì)經(jīng)濟(jì)及醫(yī)療負(fù)擔(dān)越來(lái)越重。最新數(shù)據(jù)顯示[35]，中國(guó)每年死于糖尿病的患者接近130萬(wàn)，平均每年新增病例8.6萬(wàn)，糖尿病防治形式不容樂(lè)觀(guān)。目前我國(guó)糖尿病人群以T2DM為主，約占糖尿病的93.7%。T2DM患者罹患心臟大血管病變、失明、終末期腎病、非創(chuàng)傷性截肢等并發(fā)癥的概率要遠(yuǎn)高于非糖尿病患者[36]。關(guān)于糖尿病患病率的調(diào)查不少，但是結(jié)果差異較大，并且到目前為止幾乎沒(méi)有對(duì)我國(guó)成年人T2DM患病率的大樣本全面系統(tǒng)的研究。本文采用meta分析綜合評(píng)估我國(guó)1996～2016成年人T2DM患病率，以期為其防治策略的制定提供重要參數(shù)。

本研究共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的30篇文獻(xiàn)，得出1996～2016年中國(guó)成年人T2DM患病率為6.6%(95%CI5.5～7.9)，說(shuō)明我國(guó)≥20歲的成年人T2DM患病率仍處于較高的水平。由于本研究是對(duì)1996～2016年20年間糖尿病患病率進(jìn)行meta分析，患病率是逐漸上升的，前十年可能因經(jīng)濟(jì)條件的限制，飲食高熱量情況較少，診斷技術(shù)、篩查力度也沒(méi)有保證，從而導(dǎo)致患病率比較低下，但隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、社會(huì)的進(jìn)步及飲食結(jié)構(gòu)的改變，近年來(lái)得到的患病率更加準(zhǔn)確、更加呈現(xiàn)高患病率態(tài)勢(shì)，因此得到20年總患病率相對(duì)目前全國(guó)水平9.7%[37]是降低的。但T2DM患病率呈現(xiàn)逐年升高趨勢(shì)不容樂(lè)觀(guān)。本研究通過(guò)分析不同年齡段間T2DM患病率的差異發(fā)現(xiàn)，T2DM患病率隨年齡增加而升高(P<0.05)，這與大部分流行病學(xué)研究一致，尤其是≥60歲的老年人T2DM患病率為14.7%(95%CI12.2～17.7)，顯著高于20～39歲和40～59歲年齡段，這可能與≥60歲人群新陳代謝和各項(xiàng)生理功能指標(biāo)迅速降低，胰島素抵抗和代謝綜合征的數(shù)量迅速增加有關(guān)。另外，本次meta分析首次探討了不同經(jīng)濟(jì)帶(東部、西部和中部經(jīng)濟(jì)帶)T2DM患病率的差異，結(jié)果顯示中部地帶T2DM患病率明顯低于西部和東部，考慮原因可能如下。(1)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平：中部貧富差距相對(duì)東西部緩和，特困人群比例較小，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)普遍較小，從而使人們的生活節(jié)奏較平緩，這有效降低了焦慮的發(fā)生，利于身心健康；(2)地理位置：中部位于東西部之間，其飲食結(jié)構(gòu)較東西部地區(qū)更加豐富，利于人群均衡的營(yíng)養(yǎng)攝入，提高健康指數(shù)；(3)氣候：中部地區(qū)大多處于溫帶季風(fēng)氣候和亞熱帶季風(fēng)氣候，宜人的氣候較東西部更適合人類(lèi)生存。其次，農(nóng)村人口T2DM患病率為3.7%，城市6.8%，雖然差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但也能反映出城市人口的糖尿病發(fā)生率略高，形勢(shì)不容樂(lè)觀(guān)，亦有必要進(jìn)一步篩選相關(guān)最新文獻(xiàn)作深入分析。最后，不同受教育程度間T2DM患病率差異不明顯，但依然有隨著受教育程度的提高T2DM患病率降低的趨勢(shì)，考慮可能因受教育程度較高的人群生活條件及對(duì)生活品質(zhì)的要求較高，對(duì)糖尿病的重視程度較高。男性及女性間T2DM患病率無(wú)差異，可認(rèn)為T(mén)2DM患病率與性別無(wú)顯著關(guān)系。

綜上，1996～2016年中國(guó)≥20歲成年人T2DM患病率隨年齡增加顯著升高，中部地帶低于東西部地帶，因此，T2DM的防治任務(wù)依然十分嚴(yán)峻，應(yīng)根據(jù)人口及地區(qū)特征進(jìn)一步加強(qiáng)預(yù)防和控制措施。