曹豐，王亞斌，薛萬(wàn)國(guó)，劉宏斌，林欣，李天志，曾志羽，張磊，楊云梅，陳蕊，王小寧，劉淼，孟文文，范利*

(1解放軍總醫(yī)院國(guó)家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，北京 100853；2解放軍總醫(yī)院大數(shù)據(jù)中心，北京 100853；3廣西醫(yī)科大學(xué)，南寧 530021；4成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院老年病科，成都 610500；5浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院老年病科，杭州 310003；6原廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院老年病科，廣州 510010)

人口老齡化已成為當(dāng)今世界的一個(gè)突出問(wèn)題，老年人的發(fā)病率高、對(duì)醫(yī)療保健和生活服務(wù)需求突出，給社會(huì)和家庭帶來(lái)極大的挑戰(zhàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2015年我國(guó)人居預(yù)期壽命已達(dá)76.34歲，隨著人口老齡化及生活方式的改變，各種慢性疾病已成為威脅老年人健康的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。今后數(shù)十年老年患病人數(shù)仍將快速增長(zhǎng)，將導(dǎo)致生活質(zhì)量嚴(yán)重下降、患病率和死亡率快速升高。如何合理分配有限的醫(yī)療保障和服務(wù)資源，最大限度地滿足老年人的健康需求，顯得尤為重要。亟需對(duì)我國(guó)老年患者疾病譜變化、多重用藥以及醫(yī)療支出分布進(jìn)行深入全面調(diào)查分析。我們以解放軍總醫(yī)院國(guó)家老年疾病臨床研究中心為主體，聯(lián)合浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院、原廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院、成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、廣西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院等5個(gè)老年疾病臨床研究中心，納入近十年(2008年1月～2017年12月)的老年住院患者(≥65歲)資料，分析疾病構(gòu)成、器官功能衰竭、多重用藥及醫(yī)療花費(fèi)變化，旨在為老年共病患者的防治研究提供技術(shù)指導(dǎo)與客觀評(píng)價(jià)；為制定相關(guān)政策與策略提供技術(shù)決策依據(jù)，為開(kāi)展國(guó)際交流與合作提供信息交流平臺(tái)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用整群抽樣方法，納入2008年～2017年在解放軍總醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院、原廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院、成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、廣西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院等5個(gè)老年疾病臨床研究中心的老年住院患者(≥65歲) ，收集患者住院期間的臨床資料(包括電子病歷、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)和檢查、醫(yī)囑等)。

1.2 方法

以出院第一診斷、主要診斷進(jìn)行疾病統(tǒng)計(jì)，疾病分類(lèi)參照國(guó)際疾病分類(lèi)(ICD-10)標(biāo)準(zhǔn)。分析各年度老年患者住院的人次、年齡、主要診斷、第一診斷疾病及構(gòu)成比，對(duì)比近十年每年疾病譜、單病種、共病構(gòu)成比及順位變化。分析比較老年單器官及多器官功能衰竭人數(shù)及構(gòu)成比。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 老年疾病住院患者的地域分布

2008年1月～2017年12月期間在5個(gè)臨床中心的老年患者住院人數(shù)共計(jì)370 996人，其中男性209 870人，女性161 126人?？傋≡?94 138人次，其中男性392 669人次，女性301 469人次。其中，解放軍總醫(yī)院(132 066人，221 109人次)、浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院(62 046人，88 342人次)、原廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院(49 287人，102 863人次)、成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院(38 734人，143 316人次)、廣西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院(88 863人，138 508人次)?；颊邅?lái)源于全國(guó)28個(gè)省市/自治區(qū)/直轄市，其中超過(guò)3萬(wàn)人的省市包括北京市、浙江省、四川省和廣西壯族自治區(qū)；超過(guò)1萬(wàn)人的省份包括河北省、山東省、內(nèi)蒙古自治區(qū)、山西省和廣東省(圖1)。患者平均年齡72.25歲，最大年齡118歲。一年內(nèi)再次入院229 343人次，再住院率33.04%。近十年老年住院人次呈逐年遞增趨勢(shì)，平均年增長(zhǎng)率為27.48%(圖2)。

圖1 老年住院患者地域分布

圖2 老年住院患者10年增長(zhǎng)趨勢(shì)

2.2 老年住院患者的疾病構(gòu)成

2.2.1 老年住院患者主要診斷 根據(jù)老年住院患者出院時(shí)的所有診斷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，以在院患病人數(shù)/住院總?cè)藬?shù)作為衡量指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)：惡性腫瘤(37.18%)、高血壓病(36.69%)、缺血性心臟病(29.18%)、糖尿病(20.75%)、腦血管疾病(13.19%)是位居前五位的主要診斷疾病(圖3)。進(jìn)一步分析住院患者患病人數(shù)十年來(lái)的變化趨勢(shì)結(jié)果，缺血性心臟病和惡性腫瘤的年均增長(zhǎng)速度最快(圖4)。

為了進(jìn)一步分析老年患者專(zhuān)科收入情況，我們又對(duì)入院診斷中的第一診斷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)：惡性腫瘤(19.34%)、缺血性心臟病(11.01%)、腦血管疾病(7.98%)、骨關(guān)節(jié)病(7.85%)、晶狀體疾病(7.51%)在第一診斷中位居前五位。與入院主要診斷相比，惡性腫瘤、缺血性心臟病和腦血管疾病依然排在前列，但是骨關(guān)節(jié)病和晶狀體疾病替代了高血壓病(6.30%)和糖尿病(6.12%)，排在入院第一診斷的第四和第五位(圖5)。由此可見(jiàn)，雖然糖尿病和高血壓病的患病率較高，但是患者多以骨關(guān)節(jié)病和晶狀體疾病為第一診斷入院相關(guān)專(zhuān)科科室。

2.2.2 不同性別和年齡階段的老年患者主要疾病變化 根據(jù)不同年齡及性別患病分布，進(jìn)一步將主要診斷疾病分類(lèi)，結(jié)果可見(jiàn)：老年男性患者65～74歲(139 847人)和75～84歲(53 516人)這兩個(gè)年齡段主要診斷疾病排名靠前的相同，分別為：惡性腫瘤(29.58%；16.13%)、高血壓病(24.45%；18.73%)、缺血性心臟病(23.84%；17.84%)、糖尿病(8.75%；16.13%)、腦血管疾病(3.67%；11.61%)。在≥85歲年齡段男性患者(16 507人)中，前列腺增生的患病比例明顯增加，位列第五位(6.79%)，而惡性腫瘤患者所占比例明顯下降，從占29.58%下降至占10.03%(圖6)。在老年女性患者方面，65～74歲(110 522人)和75～84歲(40 910人)年齡段主要診斷疾病排名靠前的與老年男性患者基本類(lèi)似，分別為：惡性腫瘤(21.21%；16.96%)、高血壓病(19.06%；21.49%)、缺血性心臟病(17.34%；20.22%)、糖尿病(12.27%;12.15%)、腦血管疾病(8.71%;11.38%)。而在≥85歲女性患者(9694人)中，心房顫動(dòng)(7.26%)和晶狀體疾病(7.08%)的患病比例明顯增加，并替代惡性腫瘤和腦血管疾病，排在住院患者中的第四位和第五位(圖7)。

圖3 老年住院患者主要診斷疾病構(gòu)成比

圖4 入院主要診斷疾病10年變化趨勢(shì)

圖5 入院第一診斷10年變化趨勢(shì)

2.2.3 老年住院患者的共病構(gòu)成比及變化趨勢(shì) 在所有老年住院患者中，患兩種或以上共病老年患者達(dá)338 941人，占91.36%，平均患病4.68種,患病種類(lèi)的頻數(shù)分布如圖8所示。進(jìn)一步分析老年患者兩種或以上共病構(gòu)成比情況，結(jié)果可見(jiàn)：缺血性心臟病合并高血壓病(23.1%)、糖尿病合并高血壓病(16.2%)、惡性腫瘤合并高血壓病(14.5%)、缺血性心臟病合并糖尿病(12.1%)、高血壓病合并腦血管疾病(10.5%)、其他合并疾病(25.3%)等排名靠前(圖9)。從近十年的老年共病住院人數(shù)變化趨勢(shì)可以看出：缺血性心臟病合并高血壓的患者始終居于首位，在2017年達(dá)到17 869人。而惡性腫瘤合并高血壓的患者在2014年～2017年間增長(zhǎng)速度較快(2014年：6927人；2017年：15 976人)，年均增長(zhǎng)42.99%(圖10)。

圖6 老年男性患者各年齡段主要疾病構(gòu)成比

圖7 老年女性患者各年齡段主要疾病構(gòu)成比

圖8 老年住院患者共病數(shù)量分布圖

圖9 老年住院患者共病構(gòu)成比

圖10 老年住院患者共病10年變化趨勢(shì)

2.2.4 老年住院患者的器官功能衰竭分布 以解放軍總醫(yī)院?jiǎn)沃行臑槔?，老年住院患者中確診單個(gè)器官衰竭共計(jì)5858人，功能衰竭構(gòu)成比如下：腎功能衰竭43%、心力衰竭40%、呼吸衰竭11%、肝功能衰竭6%(圖11)。

圖11 單器官功能衰竭構(gòu)成比

兩個(gè)及以上多器官功能衰竭確診4261人，多臟器功能衰竭的構(gòu)成比如下：心力衰竭合并腎功能衰竭(53%)，心力衰竭合并呼吸衰竭(18%)，呼吸衰竭合并腎功能衰竭(12%)，肝功能衰竭合并腎功能衰竭(7%)，心力衰竭合并肝功能衰竭(6%)。其中，心力衰竭合并腎功能衰竭患者明顯多于其他器官衰竭的患者(圖12)。

圖12 多器官功能衰竭構(gòu)成比

2.2.5 老年住院患者住院死亡原因 以近十年解放軍總醫(yī)院確定為院內(nèi)死亡、且具有完整死亡記錄為研究主體，共計(jì)2305例。主要死亡原因構(gòu)成比中，惡性腫瘤占62%，缺血性心臟病占15%，肺部感染占10%，腦血管疾病占7%，慢性腎功能不全占3%，其他原因占3%。惡性腫瘤仍然為院內(nèi)死亡的首要原因(圖13)。

圖13 主要死亡原因構(gòu)成比

2.3 老年住院患者多重用藥

以解放軍總醫(yī)院?jiǎn)沃行臑槔?，老年住院患者平均口服用?.2種，其中多重用藥5種的患者有97 773人，占43.8%(圖14)?？诜盟?按照用藥人次/總住院人次計(jì)算)排名前十的是：鈣離子拮抗劑(28.77%)、阿司匹林(19.56%)、他汀類(lèi)(19.53%)、β受體阻滯劑(18.17%)、苯二氮唑類(lèi)(地西泮+艾司唑侖：17.62%)、P2Y12受體拮抗劑(硫酸氫氯吡格雷+替格瑞洛：16.51%)、硝酸酯類(lèi)(13.77%)、醛固酮受體拮抗劑(7.43%)、血管緊張素受體抑制劑(7.42%)和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(7.11%)。除此之外，口服降糖藥主要為：α-糖苷酶抑制劑類(lèi)(5.08%)、雙胍類(lèi)(2.39%)和DPP-4抑制劑(1.91%)；保護(hù)胃黏膜及調(diào)節(jié)胃腸動(dòng)力藥物：質(zhì)子泵受體抑制劑(3.48%)，選擇性5-羥色胺4受體激動(dòng)藥(4.99%)和多潘立酮(4.47%)，如圖15所示。

根據(jù)近十年的口服用藥變化趨勢(shì)，我們發(fā)現(xiàn)：鈣離子拮抗劑、阿司匹林、他汀類(lèi)和β受體阻滯劑在老年共病住院患者中的使用率保持平穩(wěn)，略有下降，而他汀類(lèi)藥物的使用率略有上升(2008年：17.32%；2017年：21.92%)，如圖16所示。

2.4 老年住院患者住院花費(fèi)

解放軍總醫(yī)院老年住院患者醫(yī)療總花費(fèi)從2008年的28 257萬(wàn)元增長(zhǎng)至2017年的58 159萬(wàn)元，人均醫(yī)療花費(fèi)從2008年的2.09萬(wàn)元下降至2017年的1.79萬(wàn)元。2008年的住院費(fèi)用構(gòu)成比：藥物治療占44%，微創(chuàng)介入治療占23%，外科手術(shù)占11%，檢驗(yàn)占7%，檢查占10%，床位4%，護(hù)理1%(圖17A)。

圖14 多重用藥種類(lèi)分布圖

圖15 老年共病患者住院口服用藥

圖16 老年共病患者住院用藥10年變化趨勢(shì)

2017年的住院費(fèi)用構(gòu)成比：藥物治療占31%，微創(chuàng)介入治療占27%，外科手術(shù)占19%，檢驗(yàn)占11%，檢查占9%，床位2%，護(hù)理1%。其中，藥物治療占總費(fèi)用比例由44%下降至31%，外科手術(shù)占比由11%上升至19%，微創(chuàng)介入由23%上升至27%。其余費(fèi)用占比變化不大(圖17B)。

圖17 老年住院患者住院費(fèi)用構(gòu)成比

3 討 論

本回顧性研究分析了2008年1月至2017年12月多中心老年住院患者共病疾病譜構(gòu)成特點(diǎn)、變化趨勢(shì)以及用藥、醫(yī)療費(fèi)用情況?；颊邅?lái)源于全國(guó)28個(gè)省市/自治區(qū)/直轄市， 包括臺(tái)灣省、香港和澳門(mén)等地區(qū)。其中以北京市、河北省、內(nèi)蒙古自治區(qū)、浙江省、四川省和廣西壯族自治區(qū)為主，遍及華北、華南、東南沿海和西南等區(qū)域，占住院患者總?cè)藬?shù)的92.6%。本研究人群平均年齡72.25歲，以65～74歲這一年齡段最多，占71.95%。另外，女性住院患者數(shù)量較以往的研究相比明顯增加，占45.52%。

分析老年住院患者共病情況，以出院主要診斷進(jìn)行疾病統(tǒng)計(jì)，疾病分類(lèi)參照國(guó)際疾病分類(lèi)(ICD-10)標(biāo)準(zhǔn)。老年住院患者的單病種分析結(jié)果顯示，高血壓病排名首位，有28.12%老年患者患有此病，其次是惡性腫瘤(17.42%)。缺血性心臟病、糖尿病和腦血管疾病也是老年住院患者的主要疾病之一。這一結(jié)果與全球主要慢性疾病的發(fā)病率流行趨勢(shì)基本一致，高血壓、糖尿病、腦血管病、冠心病等主要非傳染性慢性病的患病率不斷攀升，相關(guān)危險(xiǎn)因素流行水平總體呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。因此，需要強(qiáng)化院前院后的慢病防控，特別注意在院外的血壓、血糖、血脂管理，提高達(dá)標(biāo)率。根據(jù)性別和年齡段分類(lèi)，在65～74歲和75～84歲這兩個(gè)年齡段，老年男性和女性的主要所患疾病仍然是：惡性腫瘤、高血壓病、缺血性心臟病、糖尿病和腦血管疾病。而在≥85歲年齡段，情況就有所不同：男性患者中前列腺增生的患病比例明顯增加，而女性患者則心房顫動(dòng)和晶狀體疾病的患病比例明顯增加，這使得心房顫動(dòng)所導(dǎo)致的腦卒中發(fā)病率不斷增加。因此抗凝治療在老年女性中尤需重視。而在入院第一診斷方面，惡性腫瘤、缺血性心臟病、腦血管疾病、骨關(guān)節(jié)病和晶狀體疾病等排在前列。由此可見(jiàn)，老年患者往往以骨關(guān)節(jié)病(股骨頭壞死、椎間盤(pán)突出等)和晶狀體疾病(老年性白內(nèi)障、青光眼等)收入院，而并非發(fā)病率高的高血壓病和糖尿病等，但這些患者常常又合并有高血壓、糖尿病和高脂血癥等代謝性疾病，因此需要多學(xué)科綜合治療策略。

本研究所有的老年住院患者中，患兩種或兩種以上慢性病的人數(shù)占91.36%。這一結(jié)果與國(guó)外的研究類(lèi)似，老年共病可高達(dá)95.1%[1]。其中，缺血性心臟病合并高血壓的患者始終居于首位。值得注意的是，惡性腫瘤合并高血壓的患者在近年來(lái)增長(zhǎng)較快，從2014年～2017年年均增長(zhǎng)42.99%。有研究顯示老年腫瘤患者的并發(fā)癥中發(fā)生最多的是高血壓，發(fā)生率可達(dá)40%以上。一些研究指出惡性腫瘤和高血壓均是增殖性、低度炎癥狀態(tài)性疾病，兩者之間相互促進(jìn)、共同進(jìn)展[2]；其次,高血壓所引起的血流動(dòng)力學(xué)改變及易栓傾向能加快腫瘤的進(jìn)展及轉(zhuǎn)移,促進(jìn)整個(gè)腫瘤的發(fā)展進(jìn)程。有研究發(fā)現(xiàn),在40～79歲的中老年男性中，高血壓患者發(fā)生前列腺惡性腫瘤的危險(xiǎn)性為血壓正常者的1.5倍[3]。另一方面，某些抗腫瘤藥物比如bevacizumab、ramucirumab等也會(huì)導(dǎo)致高血壓的發(fā)生[4,5]，然而目前兩者之間具體作用機(jī)制仍未闡明?？梢钥隙ǖ氖?，積極控制血壓可抑制高血壓病所造成的靶器官損害，推遲動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，減少心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生，降低惡性腫瘤患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)等。此外，老年人慢性共病多，器官儲(chǔ)備功能差，代償功能低，易發(fā)生各種疾病之間的交互作用，最終導(dǎo)致多器官功能障礙。本研究以解放軍總醫(yī)院確診的4261例多器官功能衰竭患者為主要分析對(duì)象，結(jié)果顯示心力衰竭合并腎功能衰竭患者明顯多于其他器官衰竭，占一半以上。其次是心力衰竭合并呼吸衰竭。因此，需要對(duì)老年住院患者這幾種器官功能變化指標(biāo)進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，通過(guò)危險(xiǎn)因素分析，識(shí)別可能發(fā)生多器官功能衰竭的高?；颊?，從而及早地給予關(guān)注、評(píng)估和干預(yù)，改變疾病的轉(zhuǎn)歸[6]。

在老年共病住院患者的用藥方面，排名前十的主要是高血壓、冠心病用藥，其中抗血小板藥物包括阿司匹林、P2Y12受體拮抗劑(硫酸氫氯吡格雷+替格瑞洛)。老年高血壓用藥：鈣離子拮抗劑的服用人數(shù)位居首位，而β受體阻滯劑、血管緊張素受體抑制劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑三者之和與之相當(dāng)。值得注意的是，老年共病患者平均用藥5.2種，在服用心血管病藥物的同時(shí)，還會(huì)進(jìn)行糖尿病、腎功能不全和腫瘤等多器官疾病的治療，故尤其需要注意的是多器官藥物之間的毒副作用，以及對(duì)其他靶器官的毒性作用。比如，抗腫瘤藥物的心臟毒性、抗血小板藥物在外科圍術(shù)期之間的出血問(wèn)題、血液疾病患者支架置入圍術(shù)期的抗凝問(wèn)題等。因此，對(duì)于老年共病患者亟需多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診，針對(duì)復(fù)雜病患，制定個(gè)性化的綜合診療方案，縮短就診時(shí)間和次數(shù)、規(guī)避不合理用藥風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)于醫(yī)療花費(fèi)，老年住院患者中藥物治療仍然是花費(fèi)最多的一項(xiàng)，這也跟老年慢性病的長(zhǎng)期治療有關(guān)。但與2008年相比，2017年藥物治療占總體住院花費(fèi)的比例在降低。據(jù)統(tǒng)計(jì)預(yù)測(cè)，2020年我國(guó)慢性病患病人數(shù)將會(huì)增加至47 585.3萬(wàn)人,總治療費(fèi)用為60 732.77億元。其中，糖尿病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、血液和造血器官疾病以及惡性腫瘤的治療總費(fèi)用增長(zhǎng)較快。近年來(lái)，微創(chuàng)介入治療的費(fèi)用也在不斷增加，已超過(guò)外科手術(shù)的費(fèi)用[7]。對(duì)于老年患者而言，微創(chuàng)介入治療創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦小，已成為主要選擇之一。

本研究不足之處，西北地區(qū)(寧夏、甘肅、新疆、青海省等)納入患者數(shù)量較少，可能對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果有些偏差。另外，這五家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床優(yōu)勢(shì)項(xiàng)目不盡相同，可能會(huì)導(dǎo)致老年住院患者的收容方面有所側(cè)重。因此，在今后研究中，需要納入全國(guó)更多具有地域特色的臨床中心，尤其是西北地區(qū)老年住院患者數(shù)據(jù)及統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果，從而使報(bào)告結(jié)果更具代表性和普遍性。

4 結(jié) 論

本研究通過(guò)對(duì)老年共病疾病譜、口服用藥情況和醫(yī)療花費(fèi)構(gòu)成比及近十年的變化趨勢(shì)進(jìn)行分析，提出應(yīng)積極預(yù)防老年慢性疾病發(fā)生、發(fā)展，重視缺血性心臟病、高血壓病、惡性腫癌和糖尿病等綜合管理，加強(qiáng)多學(xué)科聯(lián)合診療，制定老年共病患者的合理用藥方案以及治療策略。

中國(guó)老年疾病報(bào)告編寫(xiě)組名單解放軍總醫(yī)院國(guó)家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心(范利、曹豐、王亞斌、薛萬(wàn)國(guó)、劉宏斌、林欣、李天志、王小寧、劉淼、孟文文、車(chē)賀賓)；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院(楊云梅、張勤)；成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院(張磊、彭朝明)；廣西醫(yī)科大學(xué)(曾志羽、文宏)；原廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院(郭振輝、陳蕊、莫澤珣、陳青山、王蜀燕)；空軍軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院(王曉明)；昆明醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院(李雪瓊)；遼寧省金秋醫(yī)院(孟大為)