王超 范小華 張力

摘要：便秘是女性最常見的疾病困擾之一，對于便秘的中醫(yī)診治，醫(yī)家多從虛秘與實秘來辨證施治，而范小華教授則認為，目前肝郁脾虛證為女性便秘常見證型，臨床上用疏肝健脾法治療女性便秘療效甚佳。筆者討論了女性便秘從肝脾論治的淵源、肝郁脾虛型便秘的病因病機及發(fā)展趨勢，并列舉了范小華教授用疏肝健脾法治療女性便秘驗案一例，以供同仁參考。

關(guān)鍵詞：疏肝健脾法;女性;便秘

中圖分類號：R256.35 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2018）09-0045-02

便秘是一種能對患者的生活工作產(chǎn)生可大可小影響的最常見的消化系統(tǒng)疾病之一。目前便秘流行病學(xué)研究普遍顯示女性便秘患病率高于男性，一項我國多地區(qū)便秘流行病學(xué)調(diào)查顯示，男女功能性便秘患病率分別是4%和8%[1]。如今，中醫(yī)理論普遍認為，便秘病機總屬大腸功能失常，病位在大腸，與脾胃肝腎肺相關(guān)。便秘可分虛證和實證，虛證多因腸道失濡，推動無力所致，又可細分為氣、血、陰、陽虛;實證多因?qū)嵭皽竽c，腑氣不通所致，有冷、熱、氣秘等之分。其治療大法為實者瀉之，虛者補之，或補氣溫陽、養(yǎng)血滋陰，或溫通、除熱、理氣、祛實，輔之以攻、緩、潤下導(dǎo)滯之品，若有虛實夾雜者，治療時當(dāng)分清主次，兩相兼顧，共奏通便之效。但查閱古籍醫(yī)書可見便秘從肝、脾論治在歷朝歷代醫(yī)書中也不乏篇章記載，“女子以肝為先天”，脾為運化水谷后天之本，女性便秘與肝脾兩臟密切相關(guān)。隨著現(xiàn)代生活對女性情志、飲食的影響，肝郁脾虛型便秘越來越多，采用疏肝健脾法治療女性便秘具有優(yōu)越的臨床意義。廣東省中醫(yī)院肛腸科主任范小華教授是便秘從肝脾論治的實踐者，通過觀察發(fā)現(xiàn)，尤其對女性肝郁脾虛型便秘療效顯著。余有幸跟師，承襲其學(xué)術(shù)思想，現(xiàn)將女性便秘從肝脾論治的淵源、肝郁脾虛型便秘的病因病機、范教授從肝郁脾虛論治女性便秘的經(jīng)驗介紹如下。

1 從肝脾論治便秘的淵源

正常情況下，若大腸傳導(dǎo)、魄門啟閉功能正常，一般人排便是規(guī)律的。大腸的通條與五臟功能協(xié)調(diào)相關(guān)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》亦云：“魄門亦為五臟使，水谷不得久藏”，可見魄門的啟閉亦與五臟相關(guān)。肝主疏泄，喜調(diào)達而惡抑郁，脾主運化，為氣機升降樞紐。《雜病證治準繩》曰：“氣秘，由氣不升降，谷氣不行……有氣作痛，大便閉塞”，若肝氣郁結(jié)，整體氣機調(diào)控失衡，清者不升，濁者不降，導(dǎo)致脾氣精微不升，大腸糟粕不降，而使大便燥結(jié)不通，伴隨氣滯脹滿，煩悶后重，形成氣秘。脾為氣血生化之源，《四圣心源》言：“脾升則善磨”，脾依靠脾氣升清和脾陽溫煦作用主導(dǎo)運化、統(tǒng)攝動能，使水谷精微能正常輸布，脾胃功能正常而運化有則，大腸動能正常而傳送有律;《景岳全書》記載：“血……，源源而來，化生于脾”，《沈注金匱要略》言：“人五臟六腑之血，全賴脾氣統(tǒng)攝”。脾能生血、統(tǒng)血，若脾虛生血、統(tǒng)血之力不足，則導(dǎo)致血虛，血虛則大腸失濡，傳導(dǎo)失司，故大便難。《素問》曰：“五臟有病，則各傳其所勝。”肝脾之病各自相互傳變，《金匱要略》言：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾?！笨梢姼尾】捎绊懫⒉?，通過健脾可預(yù)防或減少肝乘之機。《四圣心源》又曾記載：“陰盛土濕，乙木郁陷，傳送之竅既塞，疏泄之令不行。”若脾虛濕甚，則土虛木陷，不僅影響傳送之道，同時也影響肝疏泄功能?！端仂`微蘊》中提到“飲食消腐，其權(quán)在脾，糞溺疏泄，其職在肝。以肝性發(fā)揚，而渣滓盈滿，礙其布舒之氣，則沖決二陰，行其疏泄，催以風(fēng)力，故傳送無阻。脾土濕陷，風(fēng)木不達，疏泄之令弗行，則陰氣凝塞，腸竅全閉，關(guān)隘阻隔，傳道維艱。而飲食有限，糟粕無多，不能沖關(guān)破隘，順行而下，零星斷落，不相聯(lián)接?！备窃敿毭枋隽烁纹膳K如何相互作用導(dǎo)致便秘。

2 肝郁脾虛型女性便秘的病因病機

2.1 脾虛與女性便秘的關(guān)系 現(xiàn)代較多青年女性喜喝冷飲，且不論秋冬，或常嗜食辛辣后自覺自身熱氣較重，無醫(yī)囑指導(dǎo)下，隨意購買寒涼成藥服之，《臨證指南醫(yī)案》提出“太陰陰土，得陽則運”，寒涼乃陰邪，陰寒凝結(jié)，影響氣血，最傷脾土;且如今女性以瘦為美，喜通過節(jié)食瘦身，飲食受限，脾胃攝入不足，生化乏源，則脾虛失健，或半途而廢，暴飲暴食，猛然增加脾胃運化負荷，脾乏精津氣血涵養(yǎng)而疲于運作，腸癱無力或勉強傳送，魄門開啟遲緩，均可導(dǎo)致糟粕停留而生便秘。

2.2 肝郁與女性便秘的關(guān)系 女性素來心思細密，多愁悶，風(fēng)木易于拂郁，劉完素曾曰：婦人“天癸既行，皆從厥陰論之”，葉天士又言：“女子以肝為先天”。若肝氣舒暢，一身之氣通達，則大腸氣機順暢無阻，燥化有度;因“六腑以通為補”，若肝氣郁滯，樞機不利，則大腸推動受阻，即所謂“氣內(nèi)滯則物不行”;或氣不行則血不行，血不行則大腸失于濡養(yǎng)，傳導(dǎo)失職而生便秘。

2.3 肝郁脾虛與女性便秘的關(guān)系 “女子以肝為先天”，五行之中，肝屬木，脾屬土，木土相互克制，若脾土不足，相較之木盛乘而克之;若風(fēng)木猖狂，亦可席卷脾土而傷之損之。正所謂肝旺克土，土虛木乘，肝郁脾虛相互影響，使女性容易大腸傳導(dǎo)失司而受便秘之苦。

3 疏肝健脾是治療女性便秘的新角度

現(xiàn)代研究證實，功能性便秘患兒具有內(nèi)向、不穩(wěn)定型個性特征[2]。性格易怒、焦慮、抑郁者便秘的發(fā)病率高[3]。而女性由于各種解剖、生理、心理等因素，便秘的患病率普遍多于男性。如今，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已逐漸從醫(yī)學(xué)模式過渡到生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式，這與中醫(yī)傳統(tǒng)理念中“天人合一”的整體觀不謀而合。目前已有臨床觀察及實驗研究表明“痛瀉要方”治療便秘療效顯著[4]。也有經(jīng)驗報告扶土抑木的方法治療便秘療效甚佳[5]，同時疏肝健脾針法治療便秘的研究也已開始出現(xiàn)[6]。今后，疏肝健脾法治療便秘可能將成為一個新的趨勢，而疏肝健脾的方法也將不僅僅局限在通過中藥方劑來體現(xiàn)，還可以擴展到通過針刺、艾灸、推拿、中藥灌腸、耳穴壓豆等傳統(tǒng)中醫(yī)外治法來治療，此外，情志調(diào)節(jié)和生活飲食習(xí)慣的培養(yǎng)也是防治便秘的重要方法。

4 典型病案

案例：患者，女性，26歲，2017年7月13日初診。主訴排便困難10年?，F(xiàn)病史：排便困難，2～3天1行，有便意感，質(zhì)硬，難解，腹脹，無腹痛，無便血，納可，口干。甚至服用大黃或果導(dǎo)片通便。舌質(zhì)紅，舌苔黃微膩，脈弦細。中醫(yī)診斷為便秘，辨證屬肝郁脾虛證。治以疏肝健脾、行氣通腑為主，予以柴胡15 g，白芍10 g，生白術(shù)30 g，枳殼15 g，桔梗10 g，檳榔10 g，厚樸15 g，車前子20 g，決明子15 g，郁李仁30 g，紫蘇子15 g，生甘草5 g，薏苡仁20 g，山楂15 g，生地黃20 g，水煎服，1劑/d，囑患者調(diào)節(jié)飲食，慎用刺激性瀉劑。服藥5劑后停藥10天再次復(fù)診，排便順暢，質(zhì)軟，日1行，已無腹脹。守方加減再服用5劑，未再出現(xiàn)便秘。

按：患者雖為青年女性，但素來脾胃不足，加之受便秘困擾日久，正所謂“萬病不離于郁，諸郁皆屬于肝”，情志不調(diào)，風(fēng)木疏泄不能，氣機壅塞，肝氣太過，橫逆犯脾，脾胃受傷，故見排便困難，腹脹;脾與大腸相續(xù)接，脾虛失健，升降失常，則腑氣不通，糟粕不能下行，故導(dǎo)致糞便停留時間過長而使大便質(zhì)硬，排便頻率減少。全方未用攻下之品，共奏調(diào)和肝脾、疏通氣機，使得脾健肝疏，大腸腑氣自通，便秘自除。范小華教授認為，廣東為嶺南濕地，氣候潮濕，脾為陰土，最惡濕邪，濕性黏著流連，脾胃運化受阻，影響大腸傳導(dǎo);近年來現(xiàn)代女性生活工作壓力徒增，常肝氣郁滯，或時常熬夜，暗耗陰血，肝藏血，肝陰不足，則肝火偏旺，風(fēng)木不定，肝氣蕪亂無章，木氣升發(fā)太過則克脾土。肝郁脾虛相互影響，肝主疏泄失調(diào)，脾氣升降無序，或脾虛失于健運，其轉(zhuǎn)運輸送，傳化水谷之力不足，使得大腸傳導(dǎo)不暢，糟粕內(nèi)停而生便秘。在女性便秘的治療上，范教授認為女性便秘者不可盲目瀉下，當(dāng)以益氣健脾，疏肝行氣通腑為主，常用柴胡、白芍疏肝解郁，使郁散而肝之氣血和達;生白術(shù)益氣健脾，并予桔梗、枳殼恢復(fù)脾胃升降，另加仁類藥物清瀉肝熱或潤腸通便?？紤]肺宣發(fā)在上，其氣肅降在下，與大腸互為表里，肺金為脾土之子，金克木，臨床上常用紫蘇子宣肺，使肺金旺而克肝木，從而抑制肝木左生太過而克脾土，通過提壺揭蓋的方法以促進大腸糟粕傳送。對于肝郁脾虛反復(fù)便秘的女性患者當(dāng)慎用大黃等攻下之品，因攻下之力太過，極易傷及陰液，陰液受傷則腸道失于濡潤，而導(dǎo)致攻下之后雖立即見效，但停藥之后便秘反復(fù)或加重等情況。因此，對于女性這種極易引起肝郁脾虛型便秘的群體更應(yīng)引起重視。

參考文獻：

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（收稿日期：2018-05-07）