孫 鵬 李新科 陳文坤 李 能

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壯醫(yī)經(jīng)筋推拿結(jié)合運動療法治療網(wǎng)球肘療效觀察*

孫 鵬1李新科1陳文坤2李 能2

（1.玉林師范學(xué)院體育健康學(xué)院，廣西 玉林 537000；2.玉林市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院，廣西 玉林 537000）

探討壯醫(yī)經(jīng)筋推拿與傳統(tǒng)推拿分別結(jié)合運動療法對網(wǎng)球肘的治療優(yōu)劣，以期為本病提供最佳治療方法。80例患者隨機分為實驗組和對照組。實驗組每天進行運動療法，共8周；同時施以壯醫(yī)經(jīng)筋推拿手法隔天1次，共4周。對照組施以常規(guī)推拿手法外，其他和實驗組相同。實驗前、實驗后2周、4周、8周采用疼痛視覺模擬標尺法（VAS）評估疼痛程度、HSS肘關(guān)節(jié)功能評分評估肘功能及臨床療效評定，分別進行組內(nèi)及組間對比。組內(nèi)比較各項指標均呈顯著性良好變化（P＜0.05），總有效率8周時實驗組無變化但有降低趨勢，對照組已有降低（P＜0.05）。組間比較VAS指標2周和8周時實驗組顯著低于對照組（P＜0.05），而4周時無差異。HSS指標在各個時點實驗組都顯著高于對照組（P＜0.05）；總有效率2周和8周時實驗組均高于對照組，4周時無區(qū)別。[結(jié)論]壯醫(yī)經(jīng)筋推拿結(jié)合運動療法治療網(wǎng)球肘顯效快，并且與傳統(tǒng)療法相比可降低復(fù)發(fā)率。

壯醫(yī)經(jīng)筋推拿；運動療法；網(wǎng)球肘

壯醫(yī)經(jīng)筋推拿是運用中醫(yī)經(jīng)筋觀點，在壯醫(yī)三氣同步自然觀、道路理論指導(dǎo)下[1、2]，以壯族民間的“捉筋術(shù)”為基礎(chǔ)，獨創(chuàng)的“摸結(jié)、解結(jié)”推拿手法。

網(wǎng)球肘是因急、慢性損傷而致的以肘外側(cè)局限性疼痛、旋前功能受限為主要特征常見疾病[3]。經(jīng)筋觀點認為，肱骨外上髁為手陽明經(jīng)筋所絡(luò)結(jié)，急、慢性勞損或風(fēng)寒濕邪累及經(jīng)筋，致使三氣不能同步運行，三道兩路閉阻，積聚凝結(jié)，筋絡(luò)粘連，雍阻作痛，筋肌拘攣，屈伸旋轉(zhuǎn)失利，屬“筋傷”范疇。本研究從民族傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)技術(shù)角度，分別采用聯(lián)合療法比較壯醫(yī)經(jīng)筋推拿和傳統(tǒng)推拿治療網(wǎng)球肘的療效差異，以期為網(wǎng)球肘的治療提供新的方法并推廣，使廣大患者受益。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

入選病例為2015.7-2016.11期間在玉林市骨科醫(yī)院康復(fù)科就診的80例患者，按照單盲隨機分組法分為對照組和實驗組。治療組40例中，男21例，女19例；年齡22--60歲, 平均（37.1±2.4）歲；病程0.2--4年，平均（0.94±0.10）年。對照組40例中，男23例，女 17例；年齡23--64歲, 平均（35.6±2.8）歲；病程0.3--4年，平均（0.97±0.12）年。兩組一般資料經(jīng)卡方檢驗＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

診斷標準：參照中國中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)證狀診斷標準》[4]：

（1）肱骨外上髁處疼痛；

（2）肱骨外上髁處壓痛；

（3）密耳（Mill）證陽性；

（4）前臂伸肌緊張試驗陽性；

（5）X 線片檢查陰性；

有上述五項中四項即可確診為網(wǎng)球肘。

1.2 治療方法

1.2.1治療組治療方法

采用壯醫(yī)經(jīng)筋推拿療法結(jié)合運動療法進行治療[5]。

（1）壯醫(yī)經(jīng)筋推拿療法?？煞譃閴厌t(yī)經(jīng)筋摸結(jié)和解結(jié)兩步。

壯醫(yī)經(jīng)筋摸結(jié)手法：運用“鉗弓手”的揉捏法、鉗掐法及按揉法在患肢進行摸結(jié)查灶，其筋結(jié)病灶多在手陽明經(jīng)筋循行處。具體來說：按照病灶“點”的概念其多位于肘外側(cè)及前臂外側(cè)筋區(qū)，主要在肱骨外上髁處，可觸及粗糙狀、顆粒狀等陽性病灶。依據(jù)病灶“線”的概念其多位于臂、腕內(nèi)側(cè)、掌次指關(guān)節(jié)處等筋區(qū)，可觸及小索狀、微粒狀等陽性病灶；。依據(jù)病灶“面”的內(nèi)涵其多位于肘三陰三陽筋區(qū)，即在肘前后存在痛性顆粒狀病灶。依據(jù)病灶多維觀理論，手陽明經(jīng)筋是機體上身陽面的經(jīng)筋線，發(fā)于爪甲，終于頸部，挾脊旁，因此也應(yīng)檢查頸背區(qū)經(jīng)筋，探查是否存在痛性塊狀病灶。

壯醫(yī)經(jīng)筋解結(jié)手法：確定筋結(jié)病灶點后，一手托住患側(cè)前臂，另一手拇指腹于壓痛筋結(jié)做輕柔按摩，反復(fù)5-8次；然后以拇指或中指指腹進行切按、切撥、切操、揉搓、揉撥等法，從遠到近將筋結(jié)點進行松筋解結(jié)，其刺激強度以病人適應(yīng)為宜，反復(fù)5-8次。如有前臂放射感，沿伸肌群走形方向，從遠端向近端以拇指指節(jié)或魚際推散，并對手陽明經(jīng)筋在上肢及頸循行的部位進行全線松筋理筋；最后醫(yī)者一手置肘部，拇指指腹按于痛點，余四指置于相對側(cè)，另一手置于腕部，使前臂旋前同時屈肘，而后用力伸肘，來回搖晃5-8次，分別牽拉各手指。

每次治療時間控制在20-25分鐘，隔日治療一次，7次（2周）為一個療程，總共進行兩個療程（4周）。

（2）運動療法

抗阻訓(xùn)練：患者取坐位，患肢放松，上臂緊貼軀干，屈肘90°，手握輕質(zhì)啞鈴。前臂旋后，進行抗阻屈腕至最大幅度，保持6s，緩慢放松至原位；前臂旋前，進行抗阻伸腕至最大幅度，保持6s，緩慢放松至原位；前臂中立位，進行抗阻旋前（或旋后）至最大幅度，保持6s，緩慢放松至原位；肘關(guān)節(jié)伸直，患手握輕質(zhì)啞鈴從體前放置于健側(cè)軀干旁，掌心向內(nèi)，繞過身體中線上舉手臂，動作結(jié)束時掌心向前。五個動作一套，10次1組，組間間歇Imin，每日練習(xí)3組。若練習(xí)中出現(xiàn)疼痛但不影響練習(xí)可繼續(xù)進行，如疼痛嚴重影響練習(xí)，則減負荷或停止練習(xí)；若患者適應(yīng)可增加負荷[6]。

牽拉訓(xùn)練：患側(cè)上肢屈肘，健側(cè)手握住患側(cè)前臂遠端，旋前（或旋后）至最大范圍；雙手手背相貼放于胸前，手指向下、肘關(guān)節(jié)向下、腕關(guān)節(jié)向上運動至最大范圍；雙手手掌相貼放于胸前，手指向上、肘關(guān)節(jié)向上、腕關(guān)節(jié)向下上運動至最大范圍。所有動作運動至最大范圍保持45-60s后放松，間歇30s后重復(fù)。每天練習(xí)6次，抗阻運動前后分別練習(xí)3次。

運動療法每天進行，手法治療結(jié)束后再進行4周訓(xùn)練，共進行8周。

1.2.2對照組治療方法

采用常規(guī)推拿療法結(jié)合運動療法進行治療：

（1）常規(guī)推拿療法

采用人民衛(wèi)生出版社出版的房敏及劉明軍主編、嚴雋陶主審的衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材《推拿學(xué)》提出的肱骨外上髁炎治療方法[7]：

患者患臂外展前屈位，醫(yī)者在前臂橈側(cè)肌群用滾法，同時配合前臂旋前、旋后的被動運動，重點在肘部；按揉曲池、手三里、阿是穴，以酸脹為度。一手拖住患側(cè)肘部，一手握住腕部，做肘關(guān)節(jié)拔伸牽引，同時做前臂旋轉(zhuǎn)活動；托肘部的手以拇指按揉橈骨小頭，做肘關(guān)節(jié)屈伸運動。用拇指彈撥前臂橈側(cè)伸腕肌，并自上而下捏拿患肢內(nèi)外側(cè)肌肉；用大魚際擦前臂背側(cè)，透熱為度。時間、頻度、療程同上。

（2）運動療法

具體操作方法、強度、時間、療程同實驗組。

1.3 療效評估

（1）疼痛：采用疼痛視覺模擬標尺法（VAS）對治療前后的肘部疼痛程度進行觀測記錄。

（2）肘關(guān)節(jié)功能評分：根據(jù)美國特種外科醫(yī)院（HSS）肘關(guān)節(jié)評分表進行肘功能評分，評定指標包括癥狀、功能、畸形、肌力等。

（3）臨床療效：參照國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》制定療效評定標準[8]：①治愈：疼痛、壓痛消失，持物無疼痛，肘部活動自如；②好轉(zhuǎn)：局部疼痛減輕，壓痛不明顯，肘部功能改善，伸肌群抗阻試驗陽性；③無效：癥狀無改善。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用 SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量數(shù)據(jù)采用t檢驗；等級數(shù)據(jù)采用秩和檢驗。以 P<0.O5 為顯著性差異，P<0.01 為非常顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后各項指標對比情況

表1 VAS、HSS指標治療前后對比

指標組別N治療前2周后4周后8周后tP VASA組407.21±1.484.15±1.521.57±1.251.04±1.53－2.3740.024 B組407.36±1.293.08±1.431.49±1.410.76±1.37－3.5500.017 t 0.4974.6623.7343.259 P 0.5680.0170.3950.024 HSSA組4045.67±9.8868.82±5.2982.83±8.2791.58±6.497.4730.017 B組4044.39±11.2480.87±6.5791.09±5.46102.34±7.266.8650.001 t 2.687－6.590－5.328－5.744 P 0.4740.0140.0190.021

注： A組為治療組、B組為對照組（下同）。組內(nèi)比較采用校正檢驗；組間比較采用獨立樣本檢驗。?。?.05為顯著性差異。

根據(jù)表1，治療前兩組各指標對比＞0.05，無差異性。2周治療后各指標評分與治療前組內(nèi)比較＜0.05，組間比較＜0.05；4周后各指標評分與2周時點組內(nèi)比較＜0.05，VAS評分組間比較＞0.05，HSS評分組間比較＜0.05； 8周后各指標評分與4周時點組內(nèi)比較＜0.05，組間比較＜0.05。說明由此說明兩種方法均可止痛并提高肘關(guān)節(jié)功能，但治療組的方案更優(yōu)秀。

2.2 兩組療效對比情況

表2 兩組不同時點療效對比

時間治愈好轉(zhuǎn)無效總有效率 A組B組A組B組A組B組A組B組 N4040404040404040 2周112021158580%87.5%＊ 4周3334334390%92.5% 8周3134029477.5%90%＊

＊：A組與B組比較，經(jīng)秩和檢驗，＜0.05為顯著性差異。

針對兩組不同時點的療效對比情況看，2周時點治療組的總有效率顯著高于對照組；4周時點兩組無差異；8周時點治療組顯著高于對照組。組內(nèi)比較來看，兩組前4周總有效率都在提升，8周后治療組無變化但有下降趨勢，而對照組出現(xiàn)明顯下降，說明對照組復(fù)發(fā)現(xiàn)象多于治療組。

3 討論

3.1 對網(wǎng)球肘的認識

從結(jié)構(gòu)上看，網(wǎng)球肘本質(zhì)上屬于腱病范疇，病因為腱止點處過度使用，使此處結(jié)構(gòu)長期處于牽拉狀態(tài)，內(nèi)部壓力升高，影響內(nèi)外血管對纖維軟骨區(qū)的營養(yǎng)彌散作用，同時組織對營養(yǎng)需求增加，相對引起供血不足，這些使膠原組織變性和鈣化導(dǎo)致病變發(fā)生。目前認為本病并無炎癥產(chǎn)生，疼痛主要是由于腱負荷增大、血供減少、新生血管和神經(jīng)增加導(dǎo)致感覺神經(jīng)肽和P物質(zhì)表達增加等引起[9]，所以常規(guī)的消炎療法不能從根本上治療本病，復(fù)發(fā)率高。

3.2 本實驗中治療方法的選擇

3.2.1常規(guī)推拿治療理論

中醫(yī)學(xué)認為網(wǎng)球肘多由氣血虛弱、血不榮筋，肌肉失去溫煦，筋骨失于濡養(yǎng)，加上伸肌腱長期牽拉刺激所致[10]。《正體類要·序》：“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，榮衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和”。推拿過程中生物體能量在機體內(nèi)傳輸與轉(zhuǎn)換，產(chǎn)生良好的生物效應(yīng)。對于本病肘關(guān)節(jié)部位來說，推拿可以在局部理筋整復(fù)，滑利關(guān)節(jié)，以恢復(fù)關(guān)節(jié)以動為用的特性；通過“動”，達到傷筋部位的“松”、“順”，以通為用，“通則不痛”；以指代針，刺激曲池、手三里、阿是等穴以疏通肘關(guān)節(jié)周圍經(jīng)絡(luò)，促進血液及津液的運行輸布、濡養(yǎng)筋目等，使其發(fā)揮正常的生理機能，最終促使本病恢復(fù)。

3.2.2壯醫(yī)經(jīng)筋推拿治療理論

《類經(jīng)》提出“經(jīng)筋聯(lián)纏百骸，維絡(luò)周身，筋會于節(jié)”，《靈樞·經(jīng)筋》認為“以知為數(shù)，以痛為輸”。壯醫(yī)經(jīng)筋理論提出“以灶為輸”的觀點，以求治療的針對性[11]。網(wǎng)球肘為手陽明經(jīng)筋積聚凝結(jié)，筋結(jié)點可阻塞龍路、火路，致使兩路三道雍阻作痛，三氣不能同步運行，筋肌拘攣，屈伸旋轉(zhuǎn)失利。通過摸結(jié)、解結(jié)手法疏通兩路，兩路與三道相通應(yīng)，兩路通暢則三道通暢，三道暢通則氣血充足，道路通暢則天、地、人三部之氣自通，使其相生、相通、相制，均衡協(xié)調(diào)，達到動態(tài)平衡狀態(tài)。三氣同步則氣血平衡，機能正常，使疾病康復(fù)。此外，《靈樞·大惑》提出“筋與脈并為系”，筋通則經(jīng)脈通，經(jīng)絡(luò)疏通，同樣使疾病康復(fù)。

3.2.3運動療法的治療作用

抗阻訓(xùn)練通過收縮--放松機制，可延長緊張肌群，增強松弛肌群，調(diào)整肌肉長度和肌力，使肘關(guān)節(jié)恢復(fù)正常的生物力學(xué)平衡[12]，增加其穩(wěn)定性，糾正不良體姿，增加肘部承受負荷的能力。牽拉訓(xùn)練可緩解肱骨外上髁周圍肌纖維、肌腱、滑囊等組織的疤痕硬度和粘連強度，并使肌腱塑性延長，最終松解粘連，提高致密結(jié)締組織的柔韌性，擴大肘關(guān)節(jié)活動度。兩種訓(xùn)練方式都能改善肘關(guān)節(jié)附近肌肉中的微循環(huán)，促進關(guān)節(jié)液流動，增強肌肉營養(yǎng)，減輕水腫程度，清除壞死成份，帶走潴留的致痛代謝產(chǎn)物，減輕關(guān)節(jié)和肌肉內(nèi)的壓力，從而達到鎮(zhèn)痛、恢復(fù)肌腱的張力和功能強度等目的。本實驗中運動療法方案操作簡單，有利于長時間堅持訓(xùn)練，達到長久而穩(wěn)定的療效。

3.3 壯醫(yī)經(jīng)筋推拿治療優(yōu)勢

壯醫(yī)根據(jù)古典經(jīng)筋“經(jīng)皆有筋，筋皆有結(jié)，結(jié)者皆痛”提出“因結(jié)致痛”機理，完善和擴大了經(jīng)脈“不通則痛”的內(nèi)涵[13]?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》指出:“一經(jīng)上實下虛而不通者，此必有橫絡(luò)盛加于大經(jīng)之上，令之不通、視而瀉之，此所謂解結(jié)也”。說明解除橫絡(luò)卡壓是解決大經(jīng)不通的關(guān)鍵。壯醫(yī)經(jīng)筋推拿的摸結(jié)、解結(jié)可以說是和古典經(jīng)義完全契合，在實驗中實驗組對“筋結(jié)點”的摸、解在局部以點--線--面--多維觀演化，在整體從手陽明經(jīng)筋的起點次指爪到止點背夾脊依序推進，完全解決“通”的問題。而對照組只是操作經(jīng)脈局部的阿是穴，沒有從根源上解決“通”的問題， “通則不痛”，因而在開始治療時實驗組止痛效果遠大于對照組。其后隨著時間的延長，不論哪種方法都可以使肘部經(jīng)絡(luò)、經(jīng)筋通暢，所以4周時相止痛效果以無差別。

運動療法可以提升受限部位功能。本病中肘關(guān)節(jié)功能受限是由于疼痛引起的，在止痛效果上實驗組和對照組存在差別，因此在施加相同的運動療法刺激后，功能恢復(fù)情況也呈相應(yīng)變化。并且功能鍛煉具有累積作用，因此雖然4周時相止痛效果兩組無差別，但功能恢復(fù)情況實驗組繼續(xù)優(yōu)于對照組。此外，運動療法是在關(guān)節(jié)允許范圍之內(nèi)的極限運動，雖有止痛效果，但也存在致傷因素，在關(guān)節(jié)的薄弱期內(nèi)易引起復(fù)發(fā)。實驗中也觀察到8周時相各指標實驗組雖無無顯著變化但有復(fù)發(fā)趨勢，對照組已有復(fù)發(fā)。這也提示我們，運動療法的實施在康復(fù)的任何階段都有效果，都應(yīng)提倡。

4 結(jié)論與建議

網(wǎng)球肘本質(zhì)上屬于腱病范疇，中國傳統(tǒng)康復(fù)技術(shù)對本病有獨特效果，再結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)可達到人們預(yù)期。本次實驗中，兩種療法都有明顯的療效，但壯醫(yī)經(jīng)筋推拿這一民族瑰寶發(fā)揮出了止痛明顯、功能恢復(fù)好特點，結(jié)合運動療法，可降低復(fù)發(fā)率，值得推廣。

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Treatment of Tennis Elbow by Zhuang Medicine Bones Massage and Exercise Therapy

SUN Peng, etal.

（Yulin Normal University, Yulin 537000, Guangxi, China）

2017年度廣西高校中青年教師基礎(chǔ)能力提升項目，編號：2017KY0549。

孫鵬（1981—），碩士，講師，康復(fù)治療師，研究方向：運動康復(fù)。