消除貧困、改善民生，最終實(shí)現(xiàn)共同富裕，是社會(huì)主義的本質(zhì)要求；也是保障到2020年全面建成小康社會(huì)，完成第一個(gè)一百年奮斗目標(biāo)的必然要求；還是開啟全面建設(shè)社會(huì)主義現(xiàn)代化國(guó)家新征程，進(jìn)軍第二個(gè)一百年奮斗目標(biāo)的新定位，影響深遠(yuǎn)，意義重大。因此，我們必須堅(jiān)忍不拔、鍥而不舍，全面消除貧困。為消除貧困，找出導(dǎo)致貧困的深層次原因，進(jìn)而精準(zhǔn)發(fā)力、解決貧困是關(guān)鍵。根據(jù)關(guān)于貧困的相關(guān)理論和脫貧攻堅(jiān)的實(shí)踐，雖然導(dǎo)致貧困的原因眾多，但疾病是致使個(gè)人和家庭陷入貧困的重要原因之一，因?yàn)榧膊?dǎo)致個(gè)人和家庭陷入貧困或脫貧后因?yàn)榧膊≡俅问沟脗€(gè)人和家庭陷入貧困是貧困中最常發(fā)生的一種。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，在我國(guó)建檔立卡的貧困戶中，因病致貧返貧的比例高達(dá)42%；在患病的農(nóng)村貧困戶中，年齡在15歲至59歲之間的貧困人口占到總?cè)丝诘?0%以上。因此，研究因病致貧、因病返貧的成因及制度救助脫貧路徑，對(duì)解決貧困，保證到2020年全面建成小康社會(huì)具有重要的理論意義和實(shí)踐價(jià)值。

一、連云港市貧困現(xiàn)狀及致貧原因

1.連云港市貧困現(xiàn)狀。

“十三五”期間，按照江蘇省標(biāo)準(zhǔn)，年均純收入6000元以下的低收入人口為貧困人口，村集體經(jīng)營(yíng)性年收入低于18萬(wàn)元的為經(jīng)濟(jì)薄弱村。目前，連云港市建檔立卡低收入戶136578戶，貧困戶發(fā)生率16.5%；貧困人口360581人，貧困人口發(fā)生率6.8%。其中，灌云縣35102戶，貧困戶發(fā)生率13.3%，貧困人口97917人，貧困人口發(fā)生率17.8%；灌南縣28020戶，貧困戶發(fā)生率13.5%，貧困人口74307人，貧困人口發(fā)生率17.3%；東?？h32657戶，貧困戶發(fā)生率11.3%，貧困人口92896人，貧困人口發(fā)生率15.2%；贛榆區(qū)36839戶，貧困戶發(fā)生率10.8%，貧困人口84851人，貧困人口發(fā)生率14.8%；轄區(qū)3960戶，貧困戶發(fā)生率1.3%，貧困人口10610人，貧困人口發(fā)生率0.85%（表1）。

在136578戶貧困戶中，一般貧困戶86786戶，占貧困戶的63.5%，低保貧困戶44740戶，占貧困戶的32.8%，五保貧困戶5052戶，占貧困戶的3.7%（表2）。

在經(jīng)濟(jì)薄弱村上，全市共有149個(gè)省定經(jīng)濟(jì)薄弱村，占行政村比例13.8%。其中，海州區(qū)經(jīng)濟(jì)薄弱村5個(gè)，共有84個(gè)行政村，薄弱村占行政村比例5.95%；贛榆區(qū)經(jīng)濟(jì)薄弱村30個(gè)，共有424個(gè)行政村，薄弱村占行政村比例7%；東海縣經(jīng)濟(jì)薄弱村36個(gè)，共有346個(gè)行政村，薄弱村占行政村比例10.4%；灌云縣經(jīng)濟(jì)薄弱村50個(gè)，共有318個(gè)行政村，占行政村比例15.7%；灌南縣經(jīng)濟(jì)薄弱村28個(gè)，共有238個(gè)行政村，薄弱村占行政村比例11.8%。以東?？h為例，在36個(gè)省定經(jīng)濟(jì)薄弱村中，2015年經(jīng)營(yíng)性收入為零的有12個(gè)，占33.3%；1萬(wàn)～5萬(wàn)元的有6個(gè)，占16.7%；5萬(wàn)～10萬(wàn)元的有3個(gè)，占8.3%；10萬(wàn)元以上的有15個(gè)，占41.7%，經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)非常薄弱。石梁河水庫(kù)片區(qū)為省定扶貧開發(fā)重點(diǎn)片區(qū)；灌云縣、灌南縣為省重點(diǎn)幫扶縣（表3）。

2.連云港市貧困形成的原因。

從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來(lái)看，雖然連云港市貧困戶致貧原因是多樣的，大體上有缺資金、缺技術(shù)、缺勞力、因?qū)W、因病、因殘、因?yàn)?zāi)及歷史、區(qū)位及生態(tài)等原因。但其中因病致貧返貧卻是造成貧困的重要原因。從2016年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來(lái)看，因病致貧的比例占到貧困比重的38.4%，這類貧困戶因?yàn)殚L(zhǎng)期患病或突發(fā)疾病和重病支付的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)了實(shí)際承受能力而導(dǎo)致貧困，是扶貧難度較大的群體，是醫(yī)療救濟(jì)扶貧的主要對(duì)象（圖1）。

二、連云港市因病致貧返貧的成因

1.收入水平。

貧困和疾病就像一對(duì)孿生兄弟，他們之間具有不可割裂的緊密聯(lián)系，長(zhǎng)期罹患疾病和突發(fā)性的大病會(huì)導(dǎo)致貧困，反過(guò)來(lái)貧困也會(huì)導(dǎo)致疾病的易發(fā)。一個(gè)家庭的經(jīng)濟(jì)收入越高，自然就越不容易因?yàn)樯《萑胴毨?，而深入相?duì)低的家庭，卻會(huì)因?yàn)樯?dǎo)致整個(gè)家庭的生存狀況雪上加霜。之所以如此，主要原因有如下幾點(diǎn)：首先，家庭收入水平是決定家庭疾病風(fēng)險(xiǎn)抵御能力的一個(gè)重要的因素。因此，家庭收入越高則抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力就越強(qiáng)，經(jīng)濟(jì)上就越不容易被疾病風(fēng)險(xiǎn)打垮而陷入貧困；而收入水平相對(duì)較低的家庭，其家庭成員在罹患疾病后，原本捉襟見肘的一些微薄收入也只能拿來(lái)致病，這就使得整個(gè)家庭的貧困雪上加霜。其次，收入水平低必然導(dǎo)致一個(gè)家庭存在很高的基尼系數(shù)，從而導(dǎo)致家庭生活質(zhì)量的下降，居住環(huán)境差、營(yíng)養(yǎng)品、醫(yī)療保健等供給不足，進(jìn)而導(dǎo)致人的抵抗力下降，容生病，且恢復(fù)得較慢。因此，我們說(shuō)低收入水平是影響因病致貧的重要因素之一，它不僅使家庭沒有足夠的資本去抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的來(lái)臨，還會(huì)使得家庭因?yàn)榧膊《萑胴毨?。因此，解決因病致貧問題首先就是要著力提高每個(gè)家庭的收入水平。

2.支出結(jié)構(gòu)。

除了家庭年均收入水平，家庭的支出結(jié)構(gòu)也是因病致貧的影響因素之一。從家庭醫(yī)療保健支出比例和因病致貧率的統(tǒng)計(jì)規(guī)律來(lái)看，二者之間成負(fù)相關(guān)，即醫(yī)療保健支出占家庭總支出的比例較高的家庭，因病致貧返貧的機(jī)率越低，相反，那些在醫(yī)療保健上不支出或很少支出的家庭，因病致貧返貧的機(jī)率越高。這是因?yàn)槟切┰卺t(yī)療保健方面支出較多的家庭，可以很好的預(yù)防疾病，盡量做到“不生病、少生病和治未病”，在疾病的萌芽狀態(tài)就將疾病解決掉；而那些在醫(yī)療保健方面支出較少、甚至不支出的家庭，往往不能很好地預(yù)防疾病，并在很大程度上將小病拖成大病，進(jìn)而使得整個(gè)家庭陷入貧困。因此，要在家庭支出中不斷提高保健性支出，從而提高預(yù)防疾病的水平，減少因病致貧的風(fēng)險(xiǎn)。

3.慢性疾病。

雖然突發(fā)的大病會(huì)突然導(dǎo)致家庭陷入因病致貧的境況，但從脫貧攻堅(jiān)的實(shí)踐調(diào)查來(lái)看，許多因病致貧家庭的病人所患的疾病并非是傳統(tǒng)觀念中的大病，而是如慢性胃炎、慢性腸炎、糖尿病、高血壓等慢性疾病。這類慢性疾病往往需要長(zhǎng)時(shí)間的治療和照料，雖然單次花費(fèi)也許不多，但是由于時(shí)間太長(zhǎng)，難免會(huì)成為籠罩在家庭生活上的一層陰影，同時(shí)，長(zhǎng)時(shí)間的患病一方面導(dǎo)致自身勞動(dòng)能力下降，同時(shí)也需要家人的長(zhǎng)期照料，這就更進(jìn)一步地束縛了家庭的勞動(dòng)生產(chǎn)力，從而使得家庭因?yàn)榧膊∠萑胴毨?。因此，重視慢性疾病、特別是農(nóng)村地區(qū)居民慢性病的防治，設(shè)法對(duì)家中患有慢性疾病的家庭進(jìn)行統(tǒng)一照顧和管理，解放其他家庭成員的勞動(dòng)生產(chǎn)率，成為解決因病致貧的一個(gè)重要方面。

4.文化程度。

就醫(yī)觀念是決定個(gè)體就醫(yī)行為的重要因素，科學(xué)先進(jìn)的就醫(yī)觀念會(huì)驅(qū)使居民在平時(shí)就注重衛(wèi)生防疫工作，并且會(huì)在生病之初就傾向于即刻看病，做到及時(shí)止損，而非拖著不理以至于造成更嚴(yán)重的后果。而就醫(yī)觀念的科學(xué)與否，在很大程度上與文化程度有關(guān)，文化程度越高的人，越傾向于積極的就醫(yī)行為，就會(huì)更容易將疾病扼殺在搖籃之中，因病致貧發(fā)生的概率就越?。环粗?，文化程度越低，就醫(yī)行為和觀念相對(duì)就越不科學(xué)，因病致貧就越容易發(fā)生。因此，要解決因病致貧返貧的問題，要重視居民就醫(yī)觀念的扭轉(zhuǎn)，而要做到這一點(diǎn)，就必須加強(qiáng)教育，普遍提高居民文化程度，改變其就醫(yī)行為。

5.病痛束縛。

勞動(dòng)力通常是指人的勞動(dòng)能力，是蘊(yùn)含在人體中的腦力和體力的總和。因病致貧、因病返貧家庭之所以陷入貧困，除了經(jīng)濟(jì)資本上的原因之外，人力資本也是很重要的一環(huán)。由于傳統(tǒng)觀念的影響，大多數(shù)農(nóng)村家庭患病成員的照顧還是主要依靠家庭成員來(lái)完成。這樣一來(lái)就會(huì)對(duì)勞動(dòng)力產(chǎn)生束縛作用，迫使一部分勞動(dòng)力人口放棄外出打工而留在農(nóng)村從事農(nóng)業(yè)，而務(wù)農(nóng)的收入并不高，進(jìn)而使得家庭因?yàn)榧膊《兊酶迂毟F。因此，要想解決因病致貧、因病返貧的問題必須充分考慮到這一因素的束縛作用，設(shè)法將其掙脫出來(lái)，提高從貧困家庭內(nèi)部擺脫因病致貧返貧的動(dòng)力。

6.農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。

作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性最高的診療機(jī)構(gòu)，以村醫(yī)務(wù)室為代表的農(nóng)村基層衛(wèi)生診療機(jī)構(gòu)在農(nóng)村疾病防治中起著舉足輕重的作用，其所提供的醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、服務(wù)效率將直接對(duì)農(nóng)村患病居民的治療和后期康復(fù)情況產(chǎn)生影響?；鶎有l(wèi)生服務(wù)質(zhì)量越高，就越有可能減輕患病家庭的就醫(yī)支出，從而減輕家庭的負(fù)擔(dān)；而基層衛(wèi)生服務(wù)的缺失或質(zhì)量水平低，居民生病后就不能及時(shí)就近就醫(yī)，這種情況一方面會(huì)延誤病情，從而將小病拖成大病，一方面還會(huì)增加居民在治病過(guò)程中的路費(fèi)、飲食費(fèi)、住宿費(fèi)等額外的看病支出同時(shí)，這在很大程度上增加了病患家庭的支出，從而增加居民因病致貧返貧的風(fēng)險(xiǎn)。

三、連云港市解決因病致貧返貧的對(duì)策

按照“不生病、少生病”和生了病后“看得起病、看得上病、看得好病”的原則，我們認(rèn)為連云港市因病致貧返貧的制度救助脫貧的對(duì)策主要有以下幾個(gè)方面。

1.健康扶貧，減輕農(nóng)村居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

首先，增強(qiáng)體質(zhì)，提升居民健康水平。充分發(fā)揮基層衛(wèi)生診療機(jī)構(gòu)的公共衛(wèi)生功能，增加疾病防疫、定期體檢、宣傳健康知識(shí)等；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)供給，加強(qiáng)食品安全監(jiān)管，保障居民飲食安全。其次，提高農(nóng)村醫(yī)療補(bǔ)貼。在村民去看病時(shí)直接按照一定的比例給予費(fèi)用減免，這樣既避免了政策在執(zhí)行過(guò)程中無(wú)法真正惠及因病致貧家庭，又可以使政府通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)掌握我國(guó)農(nóng)村現(xiàn)在的因病致貧狀況，從而不斷地完善政策。最后，鼓勵(lì)并支持居民參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，提高村民應(yīng)對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)的水平。

2.精準(zhǔn)扶貧，提升疾病風(fēng)險(xiǎn)抵御能力。

首先，精準(zhǔn)識(shí)別，定位因病致貧人口。精準(zhǔn)扶貧的必然要求精準(zhǔn)識(shí)別貧困人口和因病致貧人口，并根據(jù)因病致貧家庭中患病人數(shù)、患病種類、病情、患病時(shí)長(zhǎng)、家庭經(jīng)濟(jì)水平、治愈可能性等指標(biāo)將這些因病致貧人口進(jìn)行綜合衡量并根據(jù)程度高低分類，進(jìn)而采取具有針對(duì)性的扶貧、扶病措施。其次，加強(qiáng)外部輸血，多方合力扶貧。根據(jù)貧困的惡性循環(huán)理論，貧困人口很容易受到疾病打擊陷入貧困，而貧困的生活又難以使其保持較高的健康水平，于是更易陷入疾病和下一輪的因病致貧循環(huán)，而解決方法在于打破這種惡性循環(huán)，在資本投資環(huán)節(jié)通過(guò)外力的幫助提高貧困人口的資本投資水平，從而增加產(chǎn)出，最終提高收入，再進(jìn)一步增加資本投入提高貧困人口的生活水平。第三， 增強(qiáng)內(nèi)部造血，主動(dòng)設(shè)法脫貧。解決因病致貧問題，除了重視經(jīng)濟(jì)投入，也要加大資本投入，特別是人力資本投入，要讓村民愿意脫貧、主動(dòng)脫貧，只有這樣才能產(chǎn)生長(zhǎng)久的政策效果。

3.投資教育，改進(jìn)落后健康衛(wèi)生觀念。

首先，高質(zhì)量落實(shí)九年義務(wù)教育。積極鼓勵(lì)貧困家庭的孩子接受高等教育，并給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)貼，從而提升其人力資本。其次，要注重對(duì)病人和病人家屬的心理輔導(dǎo)。因病致貧家庭的疾病患者由于常年遭受疾病的折磨心理上往往較為脆弱，極易陷入自怨自艾或者暴躁易怒的狀態(tài)，而其家屬也由于疾病的束縛作用容易產(chǎn)生負(fù)面的心理狀況。此時(shí)，要努力為其培養(yǎng)健康的醫(yī)療觀念，幫助因病致貧家庭以積極樂觀的心態(tài)抗擊疾病，擺脫貧困。第三，加強(qiáng)健康文化的宣傳，幫助村民們樹立疾病預(yù)防重于疾病治療的就醫(yī)觀念，在疾病發(fā)生之前加以防范，改善平時(shí)不健康不衛(wèi)生的生活習(xí)慣，同時(shí)在農(nóng)村創(chuàng)造一種關(guān)愛病人的健康文化范圍。

4.縮小差距，提高農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。

首先，加大農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療財(cái)政投入，充分發(fā)揮基層衛(wèi)生組織保障居民身體健康的第一道防線的功能，只有這樣才能有效改善以村醫(yī)務(wù)室為代表的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量，才能補(bǔ)充村醫(yī)務(wù)室的醫(yī)療設(shè)備、治療器械等硬件設(shè)施，也只有這樣才能惠及農(nóng)民，幫助居民減輕就醫(yī)的成本。其次，在服務(wù)人員隊(duì)伍方面，要提高基層衛(wèi)生服務(wù)人員的醫(yī)療水平，從而提高其服務(wù)質(zhì)量。第三，加強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)，農(nóng)村醫(yī)療不應(yīng)該只停留在看病的層次，也應(yīng)當(dāng)在疾病發(fā)生之前就發(fā)揮其預(yù)防作用，通過(guò)打疫苗、做流行疾病的宣傳、定期體檢等措施，將公共衛(wèi)生服務(wù)做到位，提升村民的公共衛(wèi)生意識(shí)，有效防范因病致貧返貧。

5.完善制度，提升農(nóng)村醫(yī)療保障水平。

首先，提高保障水平，提升保障效果。在受經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平所限、農(nóng)民個(gè)人負(fù)擔(dān)能力無(wú)法迅速提高的現(xiàn)狀下，中央和地方政府應(yīng)加大財(cái)政補(bǔ)助力度，拓寬醫(yī)療救助范圍，重視大病補(bǔ)助制度，將因病致貧人口納入救助范圍，對(duì)于罹患大病的因病致貧家庭加大扶助力度，提高保障水平將有利于降低因病致貧率。其次，多元報(bào)銷方式，簡(jiǎn)化報(bào)銷程序。許多因病致貧家庭之所以反映社會(huì)醫(yī)療保障制度并在保障因病致貧問題上所發(fā)揮的作用有限，是因?yàn)樯鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷程序相當(dāng)繁復(fù)，很多時(shí)候不是不想或是不需要報(bào)銷，而是不會(huì)報(bào)銷，導(dǎo)致家庭醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)加重。因此，應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)化醫(yī)療保險(xiǎn)制度的報(bào)銷方式，加強(qiáng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和診療機(jī)構(gòu)間的聯(lián)系。同時(shí)，提高辦事人員的專業(yè)素質(zhì)和職業(yè)道德，加強(qiáng)對(duì)于辦事人員道德風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防和管理；提高辦事效率，避免材料的重復(fù)遞交，在最短的時(shí)間內(nèi)用最便捷的方式為村民提供最有效的保障服務(wù)。第三，加強(qiáng)政策講解，提高保障效率。為加強(qiáng)村民對(duì)相關(guān)政策和理解度和配合度，應(yīng)當(dāng)培養(yǎng)一批專業(yè)的政策宣講推行員，對(duì)他們進(jìn)行培訓(xùn)使其對(duì)社會(huì)醫(yī)療保障制度的目的、內(nèi)容、程序和具體的政策實(shí)施進(jìn)行系統(tǒng)的學(xué)習(xí)。然后由這些政策宣講推行員深入基層，用農(nóng)村居民能夠理解的最質(zhì)樸最準(zhǔn)確的表達(dá)方式，為村民提供專業(yè)而易于理解的政策講解服務(wù)，宣傳到戶，采用不同的講解方式令農(nóng)村居民對(duì)政府的相關(guān)政策了解并配合。同時(shí)，在政策的實(shí)行過(guò)程中需要增加透明度，提升村民對(duì)社會(huì)醫(yī)療保障制度各個(gè)環(huán)節(jié)的參與感和滿意度，保證實(shí)保證實(shí)施效率。

（此報(bào)告為中共連云港市委農(nóng)村工作辦公室和連云港市哲學(xué)社會(huì)科學(xué)界聯(lián)合會(huì)合作研究課題成果。課題負(fù)責(zé)人：何計(jì)文；課題組成員：汪海波、封其佟、鄭婷元）