程國(guó)兵 李曉陽(yáng) 陸煒 王李華

外周導(dǎo)入中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter，PICC）是由外周靜脈穿刺置管，并使其頭端位于鎖骨下靜脈或上腔靜脈內(nèi)的深靜脈導(dǎo)管植入術(shù)，因其操作簡(jiǎn)便、可留管時(shí)間長(zhǎng)、痛苦小等優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用廣泛[1]。但隨著PICC應(yīng)用的增多，越來(lái)越多并發(fā)癥被發(fā)現(xiàn)，常見(jiàn)的并發(fā)癥有血栓性靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、血栓形成、局部感染、導(dǎo)管移位或脫出、導(dǎo)管斷裂等[2-5]。導(dǎo)管斷裂雖不常見(jiàn)，但可引起異物栓塞、心律失常甚至心包填塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，往往需要及時(shí)處理[6]。過(guò)去一般采取外科手術(shù)取出斷裂的導(dǎo)管，但創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高，且斷裂的導(dǎo)管可能在治療過(guò)程中再次順著血流移動(dòng)位置，給手術(shù)帶來(lái)不確定性。隨著介入技術(shù)及器械的不斷提高，經(jīng)皮血管腔內(nèi)異物取出術(shù)已成為治療中心靜脈導(dǎo)管斷裂的首選術(shù)式[7-8]。有文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)皮血管腔內(nèi)技術(shù)取出的異物，往往需要較為復(fù)雜的技術(shù)與材料處理[7,9-10]，本院采用改良經(jīng)皮介入取異物術(shù)成功取出了6例斷裂在患者肺動(dòng)脈及心臟的中心靜脈導(dǎo)管，現(xiàn)將診治過(guò)程報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選取2015年6月至2018年1月本院收治的各種原因?qū)е轮行撵o脈導(dǎo)管斷裂移位至心臟和肺動(dòng)脈內(nèi)的6例患者臨床資料，其中男2例，女4例；年齡51～67歲；乳腺癌2例，食管癌2例，大腸癌1例，胃癌1例；置管時(shí)間42～155d；出現(xiàn)房顫1例，無(wú)明顯不適癥狀5例；確診后導(dǎo)管滯留體內(nèi)1～4d，見(jiàn)表1。斷裂導(dǎo)管均為美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜式，型號(hào)4F，全長(zhǎng)60cm。6例患者均因長(zhǎng)期化療的需要而在外院于前臂貴要靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管?；颊呋蜥t(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)體外導(dǎo)管斷裂后，經(jīng)胸部X線(xiàn)攝片明確診斷后轉(zhuǎn)至本院。

1.2 方法 在數(shù)字減影血管造影（DSA）下確定斷裂導(dǎo)管主體及兩端所在位置，見(jiàn)圖1a。首先經(jīng)右側(cè)股靜脈入路置入6F血管鞘。進(jìn)入短泥鰍導(dǎo)絲（1.8m泰爾茂），沿導(dǎo)絲進(jìn)入豬尾巴導(dǎo)管到達(dá)斷裂導(dǎo)管主體位置，持續(xù)順時(shí)針旋轉(zhuǎn)豬尾巴導(dǎo)管，使其與斷裂導(dǎo)管纏繞在一起，見(jiàn)圖1b；然后緩慢回撤豬尾巴導(dǎo)管，遇到阻力時(shí)沿順時(shí)針?lè)较蜉p輕旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，直至將斷裂導(dǎo)管牽引至下腔靜脈下方，見(jiàn)圖1c；在這過(guò)程中，若出現(xiàn)斷裂導(dǎo)管脫落，可能需要重復(fù)數(shù)次以上操作。然后穿刺左側(cè)股靜脈置入6F血管鞘，更換10F輸送鞘血管鞘并進(jìn)入R4導(dǎo)管，配合下腔靜脈濾器抓捕器抓捕中心靜脈導(dǎo)管斷端并緩慢拉出體外，見(jiàn)圖1d-e；在DSA下再次確認(rèn)心血管系統(tǒng)無(wú)中心靜脈導(dǎo)管殘留，見(jiàn)圖1f。所有患者在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行手術(shù)。

2 結(jié)果

2例患者斷裂導(dǎo)管近端和遠(yuǎn)端均位于左右肺動(dòng)脈；2例患者近端位于右心房，遠(yuǎn)端位于右心室；1例患者近端位于右心房，遠(yuǎn)端位于肺動(dòng)脈內(nèi)；1例患者近端位于右心室，遠(yuǎn)端位于肺動(dòng)脈內(nèi)。其中1例患者術(shù)前X線(xiàn)片可見(jiàn)斷裂導(dǎo)管近端位于上腔靜脈，遠(yuǎn)端位于右心室；而術(shù)中造影透視發(fā)現(xiàn)，已移位至左右肺動(dòng)脈主干。本組6例患者斷裂導(dǎo)管均被取出，手術(shù)時(shí)間20～45min；術(shù)中無(wú)導(dǎo)管斷裂，術(shù)后復(fù)查DSA發(fā)現(xiàn)無(wú)斷裂導(dǎo)管殘留，成功率為100%（6/6）。術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)心包填塞、嚴(yán)重心律失常等并發(fā)癥，僅1例患者出現(xiàn)皮下瘀血。

表1 6例患者臨床資料

圖1 改良經(jīng)皮介入取異物過(guò)程（a：在DSA下確定斷裂導(dǎo)管位置；a：旋轉(zhuǎn)豬尾巴導(dǎo)管，使其與斷裂導(dǎo)管纏繞在一起；c：緩慢回撤豬尾巴導(dǎo)管，將斷裂導(dǎo)管牽引至下腔靜脈下方；d：抓捕中心靜脈導(dǎo)管斷端并緩慢拉出體外；e：取出的斷裂導(dǎo)管；f：在DSA下確認(rèn)心血管系統(tǒng)無(wú)中心靜脈導(dǎo)管殘留）

3 討論

中心靜脈導(dǎo)管一旦斷裂，會(huì)沿著血流移位至上腔靜脈、右心房、右心室、肺動(dòng)脈主干及其主要分支。Surov等[9]研究215例斷裂導(dǎo)管最終遷移的位置，其中15.4%位于上腔靜脈或外周靜脈，27.6%位于右心房，22.0%位于右心室，35%位于肺動(dòng)脈。在本研究中，2例患者斷裂導(dǎo)管近端和遠(yuǎn)端均位于左右肺動(dòng)脈；1例患者斷裂導(dǎo)管近端位于上腔靜脈，遠(yuǎn)端位于右心室；1例患者近端位于右心房，遠(yuǎn)端位于右心室；1例患者近端位于右心房，遠(yuǎn)端位于肺動(dòng)脈內(nèi)；1例患者近端位于右心室，遠(yuǎn)端位于肺動(dòng)脈內(nèi)。值得注意的是，術(shù)前斷裂導(dǎo)管可能隨著血流移位，給手術(shù)帶來(lái)不確定性。本研究有1例患者術(shù)前X線(xiàn)攝片示斷裂導(dǎo)管近端位于上腔靜脈，遠(yuǎn)端位于右心室；而術(shù)中DSA發(fā)現(xiàn)斷裂導(dǎo)管近端和遠(yuǎn)端均移位至肺動(dòng)脈主干，最終順利取出了該患者斷裂的中心靜脈導(dǎo)管。

當(dāng)中心靜脈導(dǎo)管斷裂并殘留在體內(nèi)，多數(shù)患者短時(shí)間內(nèi)無(wú)明顯不適癥狀，遠(yuǎn)期可出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥。國(guó)外一項(xiàng)綜述報(bào)道了中心靜脈導(dǎo)管斷裂在體內(nèi)可出現(xiàn)中心靜脈導(dǎo)管失功（56.3%）、心律失常（13.0%）、胸部不適癥狀（4.7%）和膿毒血癥（1.8%）等并發(fā)癥[9]。當(dāng)出現(xiàn)導(dǎo)管栓塞時(shí)，患者可能出現(xiàn)房顫、呼吸困難、咳嗽胸痛等癥狀[7]。本研究有1例患者出現(xiàn)房顫癥狀，手術(shù)移除斷裂的中心靜脈導(dǎo)管后癥狀消失。目前文獻(xiàn)報(bào)道了一些常用的經(jīng)皮取出技術(shù)，包括各種圈套器、豬尾巴導(dǎo)管、導(dǎo)引導(dǎo)絲、球囊、取物鉗、網(wǎng)籃導(dǎo)管等[7-8,10-17]。圈套器相對(duì)安全、療效確切，目前在臨床上應(yīng)用最為廣泛[10,13,16]。但是取斷裂的中心靜脈導(dǎo)管時(shí)，圈套器必須置于導(dǎo)管的斷端去抓捕；如果導(dǎo)管斷端緊貼血管壁，就很難成功。此外，若斷裂導(dǎo)管在肺動(dòng)脈主干，特別是在肺動(dòng)脈分支時(shí)，隨著心臟的不斷搏動(dòng)，加上圈套器在肺動(dòng)脈與肺動(dòng)脈分支移動(dòng)困難，故圈套器很難抓住中心靜脈導(dǎo)管斷端。Teragawa等[10]報(bào)道了圈套器配合手術(shù)縫線(xiàn)成功取出一根斷裂在患者肺動(dòng)脈的中心靜脈導(dǎo)管，該自制裝置能控制圈套器的方向，以便于抓捕游離在彎曲肺動(dòng)脈內(nèi)導(dǎo)管斷端，但同時(shí)也存在血管損傷和其他尚未解決的風(fēng)險(xiǎn)，且操作復(fù)雜、需要自制裝置，不利于臨床推廣。Kawata等[16]報(bào)道了一種去除殘留在右心室和肺動(dòng)脈硅膠導(dǎo)管的方法，利用圈套導(dǎo)絲、消融導(dǎo)管和網(wǎng)籃導(dǎo)管等裝置并配合使用導(dǎo)管鞘。如果斷裂的導(dǎo)管進(jìn)入右心室小梁部而不能被圈套器抓捕時(shí)，通過(guò)對(duì)側(cè)靜脈入路進(jìn)入導(dǎo)引導(dǎo)絲與斷裂導(dǎo)管相交叉，再使用抓捕器抓住導(dǎo)管頭端。如何處理斷裂的中心靜脈導(dǎo)管頭端緊貼血管壁的難題，傳統(tǒng)的導(dǎo)絲往往力量不足，異物鉗是一種有效的方法，優(yōu)點(diǎn)是抓取牢靠，不足之處是輸送鞘管直徑較大，不易到達(dá)迂曲的血管及小分支[8,13]。網(wǎng)籃導(dǎo)管最常用于膽道系統(tǒng)，這種導(dǎo)管適合取相對(duì)較大的異物，或異物緊貼血管壁相對(duì)固定且無(wú)自由活動(dòng)的異物。但在取心血管系統(tǒng)異物手術(shù)中，同樣存在可控性差、材料彈性不佳、需反復(fù)多次嘗試、引起血管損傷的可能性大等缺點(diǎn)[13]。

本文采用的改良經(jīng)皮介入取物術(shù)是指豬尾巴導(dǎo)管聯(lián)合鵝頸抓捕器經(jīng)介入將異物取出的方法。國(guó)內(nèi)最早見(jiàn)于徐仲英等[18]報(bào)道的鵝頸導(dǎo)管聯(lián)合抓捕器取心臟異物。劉婷等[19]介紹了豬尾巴導(dǎo)管聯(lián)合抓捕器成功取出心血管腔內(nèi)斷裂導(dǎo)管的5例患者圍手術(shù)期護(hù)理。但上述2篇文獻(xiàn)均未詳細(xì)闡述手術(shù)步驟及注意事項(xiàng)。本研究患者斷裂導(dǎo)管多位于心臟或肺動(dòng)脈，筆者聯(lián)合應(yīng)用豬尾巴導(dǎo)管和下腔靜脈濾器鵝頸抓捕器取斷裂導(dǎo)管，全部獲得成功。豬尾巴導(dǎo)管的柔順性較好、控制性強(qiáng)，能較好地移動(dòng)斷裂導(dǎo)管，加上頭端接近圓形，能輕松地將斷裂導(dǎo)管勾住且不易滑脫。鵝頸捕捉器具有操作簡(jiǎn)便、套圈直徑可調(diào)節(jié)、抓取范圍大等優(yōu)點(diǎn)。筆者的經(jīng)驗(yàn)是勾住斷裂導(dǎo)管后，不斷小心旋轉(zhuǎn)并將斷裂導(dǎo)管拉至下腔靜脈較低位置，最后進(jìn)入鵝頸抓捕器抓捕導(dǎo)管頭端就十分容易，成功率很高，手術(shù)時(shí)間也較其他相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的短[12-13]。

總之，經(jīng)皮介入取心血管異物具有微創(chuàng)、安全等優(yōu)點(diǎn)，聯(lián)合運(yùn)用豬尾巴導(dǎo)管和鵝頸抓捕器兩步法取斷裂在心血管系統(tǒng)的中心靜脈導(dǎo)管具有取材方便、操作簡(jiǎn)單、成功率高等優(yōu)點(diǎn)。