鄭中秋 邢萍 蘇如思 陳敏龍

橋本甲狀腺炎（hashimoto’s thyroiditis，HT）是一種自身免疫性炎癥性疾病，好發(fā)于女性，臨床特征為甲狀腺彌漫性、無痛性腫大，實(shí)驗(yàn)室檢查可表現(xiàn)為血清中抗甲狀腺球蛋白抗體（Tg-Ab）、抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPO-Ab）升高，部分患者可出現(xiàn)甲狀腺功能低下[1-2]；超聲檢查亦有陽性表現(xiàn)[3]。術(shù)后病理組織學(xué)表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞浸潤、纖維化和萎縮的濾泡細(xì)胞[3]。未出現(xiàn)壓迫癥狀的HT無需手術(shù)治療[4]。近年來，甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）合并HT的發(fā)生率呈逐年上升趨勢；此類患者與單純PTC患者相比，臨床診治有其特點(diǎn)。對此，筆者收集了本院近年的病例作一分析，以期為臨床診治提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2014年5月至2016年6月本院收治的480例PTC患者為研究對象，其中合并HT 144例（30.0%），無HT 336例（70.0%）。排除既往有甲狀腺手術(shù)史、術(shù)前聲音嘶啞、喉鏡提示聲帶固定、術(shù)前甲狀旁腺功能（PTH）異常、合并其他惡性腫瘤、腎功能不全、資料不全者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過。

1.2 方法 兩組患者術(shù)前均行甲狀腺功能全套檢查、甲狀腺超聲檢查及PTH檢查。根據(jù)腫瘤情況行單側(cè)腺葉切除術(shù)（或加同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)）或全甲狀腺切除術(shù)（或加單/雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)、頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)）。術(shù)中精細(xì)解剖，暴露喉返神經(jīng)，全甲狀腺切除時盡量原位保留甲狀旁腺，若誤切甲狀旁腺予胸鎖乳突肌內(nèi)種植。全甲狀腺切除術(shù)后常規(guī)予預(yù)防性補(bǔ)鈣，術(shù)后24h內(nèi)行PTH檢查（正常值參考范圍15～65pg/ml），PTH＜15pg/ml者門診隨訪6個月，隨訪期間予碳酸鈣、骨化三醇治療。其中6個月內(nèi)PTH＞15pg/ml者診斷為暫時性PTH減退，＜15pg/ml者診斷為永久性PTH減退。在門診隨訪期間，術(shù)后即刻出現(xiàn)聲音嘶啞者僅1例未恢復(fù)正常，由于不能確定是神經(jīng)功能恢復(fù)或?qū)?cè)代償致癥狀改善，故術(shù)后即刻出現(xiàn)聲音嘶啞均診斷為喉返神經(jīng)損傷。術(shù)后出血均為活動性出血，需行清創(chuàng)止血術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用 表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 兩組患者性別、年齡、腫瘤直徑、全甲狀腺切除、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（CLNM）等方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；與單純PTC組比較，PTC合并HT組女性患者比例較高，年齡較小，腫瘤直徑較小，全甲狀腺切除率較高，CLNM率較低，見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 PTC合并HT組短暫性PTH減退發(fā)生率為42.1%，明顯高于單純PTC 組的 20.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.57，P＜0.05）。PTC合并HT組永久性PTH減退、喉返神經(jīng)損傷、術(shù)后活動性出血的發(fā)生率分別為5.3%、4.2%和0.7%，單純PTC組分別為3.3%、2.7%和0.9%，兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.11、0.74和 0.00，均 P ＞0.05）。

表1 兩組患者臨床資料比較

3 討論

HT是否會促使PTC發(fā)生，目前尚存爭議。目前研究認(rèn)為，兩者的共同發(fā)病機(jī)制是ERT/PTC1及RET/PTC3基因融合、PI3K/AKT通路表達(dá)、免疫調(diào)控缺失等促使腫瘤易感[6]。在PTC合并HT患者中，HT是否會改變PTC的發(fā)生、發(fā)展，亦未可知[4]。研究表明，PTC合并HT好發(fā)于年輕女性[2,5]；這與本文報道相符。還有研究指出，PTC合并HT患者腫瘤分期較早，預(yù)后較好[6]；這與本文報道的PTC合并HT患者腫瘤直徑較小，CLNM轉(zhuǎn)移率更低相似。

與較單純PTC比較，PTC合并HT患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率是否更高？相關(guān)文獻(xiàn)報道單側(cè)腺葉甲狀腺切除術(shù)后出血率為0.5%～1.0%，喉返神經(jīng)損傷率為1%～3%；全甲狀腺切除術(shù)后永久性PTH減退率為0.5%～3.0%，短暫性PTH減退為15.0%[7]。另有文獻(xiàn)報道HT患者術(shù)后出血率為0.8%，喉返神經(jīng)損傷率為0.4%，短暫性PTH減退為32.1%[8]。Catherine等[9]研究發(fā)現(xiàn)合并HT組患者甲狀腺手術(shù)后喉返神經(jīng)損傷率、短暫性PTH減退發(fā)生率均高于未合并HT組，這與本文結(jié)果相似。本研究行全甲狀腺切除術(shù)的患者，術(shù)后常規(guī)予靜脈輸注或口服補(bǔ)鈣，大部分PTH減退患者臨床無癥狀。筆者認(rèn)為PTH減退發(fā)生率升高原因有2個方面：（1）PTH合并HT患者腺體與周圍組織粘連且變大，質(zhì)地變脆，在術(shù)中易出血，造成對甲狀腺旁腺的辨識困難而在行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃時意外切除甲狀旁腺[10-11]；（2）不排除PTH合并HT組患者全甲狀腺切除率較高的原因。

綜上所述，PTC合并HT患者多為年輕女性、腫瘤直徑較小、全甲狀腺切除率較高、CLNM率較低，術(shù)后出現(xiàn)短暫性PTH減退的風(fēng)險較高。PTC患者行甲狀腺手術(shù)前，建議檢查Tg-Ab及TPO-Ab水平，若發(fā)現(xiàn)升高則考慮合并HT，術(shù)中應(yīng)注意對甲狀旁腺的保護(hù)。