管敏武 王新東 章建飛 胡國(guó)平 嚴(yán)玉金 余建軍 勵(lì)勇

頭皮由頸內(nèi)外動(dòng)脈分支吻合成的血管網(wǎng)供血，血供豐富，因此頭皮傷口的愈合能力及抗感染能力較強(qiáng)。但在臨床上仍有部分患者開(kāi)顱術(shù)后頭皮切口愈合不良，以顱腦外傷術(shù)后最為多見(jiàn)，主要表現(xiàn)為局部發(fā)紅滲液、表面形成較厚的焦痂、無(wú)頭發(fā)生長(zhǎng)、開(kāi)裂等。這不僅增加了患者的不適感，延長(zhǎng)了住院時(shí)間，而且可能引起深部感染，甚至影響預(yù)后。目前臨床上對(duì)顱腦術(shù)后頭皮切口感染的研究較多，而對(duì)頭皮切口愈合不良的關(guān)注較少。本文對(duì)近4年來(lái)我院收治的顱腦外傷術(shù)后早期患者頭皮切口愈合情況進(jìn)行回顧性分析，以探討頭皮切口愈合不良的危險(xiǎn)因素，為臨床防治提供依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2013年6月至2017年6月在本院手術(shù)治療的282例顱腦外傷患者為研究對(duì)象，其中男209例，女 73 例；年齡 19～82（49.38±16.24）歲；行單側(cè)去骨瓣減壓并腦挫傷灶清除術(shù)128例，雙側(cè)去骨瓣減壓并硬膜下血腫或腦挫傷灶清除術(shù)35例，單側(cè)去骨瓣減壓并腦挫傷灶清除+對(duì)側(cè)硬膜外血腫清除術(shù)13例，去骨瓣減壓并硬膜下血腫清除術(shù)22例，單純?nèi)ス前隃p壓術(shù)34例，單純硬膜下血腫清除術(shù)27例，單純硬膜外血腫清除術(shù)23例。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜18歲；術(shù)前血白蛋白＜30g/L；有長(zhǎng)期服用激素、免疫抑制劑、阿司匹林或華法林等藥物史；有開(kāi)顱手術(shù)史；術(shù)后3周內(nèi)病死者；術(shù)前、術(shù)中生命體征不穩(wěn)定而使用血管活性藥物者；開(kāi)放性或污染傷口手術(shù)、后顱窩手術(shù)、單純直切口手術(shù)、同一切口多次手術(shù)者。

1.2 切口愈合評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 顱腦外傷術(shù)后3周，采用Langford等[1]提出的頭皮切口愈合評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者頭皮切口愈合情況進(jìn)行評(píng)估。總分3～13分，3～5分為“切口愈合滿意”，≥6分為“切口愈合不良”，見(jiàn)表1。

表1 頭皮切口愈合評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)作單因素分析；采用多元logistic回歸分析模型對(duì)頭皮切口愈合不良危險(xiǎn)因素進(jìn)行多因素分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 顱腦外傷術(shù)后早期頭皮切口愈合情況 顱腦外傷術(shù)后3周有239例（84.8%）患者切口愈合滿意；43例（15.2%）患者切口愈合不良，包括切緣皮膚壞死24例、同時(shí)存在切緣皮膚壞死及切口開(kāi)裂14例、切口感染5例。

2.2 頭皮切口愈合不良危險(xiǎn)因素的單因素分析 經(jīng)單因素分析，顱腦外傷術(shù)后早期頭皮切口愈合不良與患者性別、BMI、吸煙史、手術(shù)時(shí)間、出血量、急診手術(shù)、皮瓣切口橫寬比、術(shù)后1周血白蛋白值、術(shù)后抗生素使用時(shí)間、傷口安爾碘濕敷均無(wú)關(guān)（均P＞0.05）；與年齡、糖尿病史、雙側(cè)同時(shí)開(kāi)顱手術(shù)、術(shù)中頭皮縫合方式、術(shù)中顳淺動(dòng)脈損傷、術(shù)中去骨瓣減壓、術(shù)后早期開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)均有關(guān)（均P＜0.05），見(jiàn)表 2。

2.3 頭皮切口愈合不良危險(xiǎn)因素的多因素分析 經(jīng)多元logistic回歸分析，年齡＞60歲、雙側(cè)開(kāi)顱手術(shù)、顳淺動(dòng)脈損傷、骨瓣去除是頭皮切口愈合不良的危險(xiǎn)因素，術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始時(shí)間≤48h是保護(hù)因素，見(jiàn)表3。

表2 顱腦外傷術(shù)后早期頭皮切口愈合不良危險(xiǎn)因素的單因素分析[例（%）]

3 討論

目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道的顱腦外傷術(shù)后早期頭皮切口愈合不良發(fā)生率的差異較大。Adeolu等[2]報(bào)道開(kāi)顱手術(shù)后患者頭皮切口愈合不良發(fā)生率為13.1%，李毅等[3]報(bào)道顱腦外傷術(shù)后頭皮切口愈合不良率為14.79%，張澤立等[4]報(bào)道顱腦外傷患者行去骨瓣減壓術(shù)后頭皮切口愈合不良率為9.8%；本研究結(jié)果顯示顱腦外傷術(shù)后早期頭皮切口愈合不良率為15.2%，與上述研究結(jié)果略有差異，可能與術(shù)后切口愈合不良的定義模糊、評(píng)定時(shí)間不同等有關(guān)。Langford等[1]認(rèn)為頭皮切口愈合不良主要表現(xiàn)為切口局部感染、焦痂形成、局部頭發(fā)缺失等3個(gè)方面。付小兵等[5]利用切口大小、深度、水腫、感染情況等評(píng)估切口愈合情況，并提出用3種顏色（紅、黃、黑）區(qū)分。但本文采用了Langford等[1]提出的頭皮切口愈合評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，該方法簡(jiǎn)潔、客觀，既能評(píng)價(jià)切口嚴(yán)重程度，又能評(píng)價(jià)切口美觀效果。

表3 顱腦外傷術(shù)后早期頭皮切口愈合不良危險(xiǎn)因素的多因素分析

切口愈合過(guò)程會(huì)受到全身及局部因素的共同影響[6]。結(jié)合切口修復(fù)的病理過(guò)程，筆者認(rèn)為切口血液循環(huán)被破壞、持續(xù)張力大、修復(fù)營(yíng)養(yǎng)底物缺乏是頭皮切口愈合不良的根本原因。頭皮由頸外動(dòng)脈的分支顳淺動(dòng)脈、枕動(dòng)脈、耳后動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈的分支眶上動(dòng)脈、滑車上動(dòng)脈在頭皮下層吻合成的密集血管網(wǎng)進(jìn)行供血，其中顳淺動(dòng)脈提供了同側(cè)頭皮的絕大部分血供，顳淺動(dòng)脈損傷閉塞會(huì)直接影響皮瓣和傷口的血供，導(dǎo)致切口愈合不良[7]。Kirkman等[8]報(bào)道過(guò)2例腦膜瘤切除術(shù)前行顳淺動(dòng)脈栓塞的患者發(fā)生大范圍切口壞死。Tsianakas等[9]報(bào)道過(guò)顳淺動(dòng)脈炎導(dǎo)致動(dòng)脈閉塞后頭皮壞死的現(xiàn)象。Katsuta等[10]認(rèn)為顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈搭橋患者術(shù)后切口愈合不良率更高，并指出切口要避免跨越顳淺動(dòng)脈主干，盡量使動(dòng)脈位于皮瓣基底的中間。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)高齡、雙側(cè)開(kāi)顱手術(shù)、顳淺動(dòng)脈損傷、骨瓣去除是切口愈合不良的危險(xiǎn)因素，而術(shù)后早期開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是保護(hù)因素。高齡患者的組織再生修復(fù)能力較弱，更易發(fā)生血管硬化，直接影響切口血供。張澤立等[4]報(bào)道雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)與單側(cè)去骨瓣減壓術(shù)后患者切口愈合不良率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與本研究結(jié)果不一致，可能與切口設(shè)計(jì)方式及切口愈合不良標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。顱腦外傷手術(shù)通常選用大骨瓣或馬蹄形切口，雙側(cè)去骨瓣減壓時(shí)雙側(cè)額頂部切口在頭皮中線附近相互靠近，中間保留狹長(zhǎng)的皮橋。此處切口距離皮瓣基底部最遠(yuǎn)，血供最薄弱，同時(shí)靠近中線的切緣僅能依靠皮橋內(nèi)的細(xì)小血管供血。雙額頂切口間保留的皮橋越窄，能提供的血流越少，術(shù)后切口壞死率越高。術(shù)后早期患者常伴有意識(shí)障礙而無(wú)法進(jìn)食，單純靜脈營(yíng)養(yǎng)的能量利用率不高，加上受到手術(shù)、外傷應(yīng)激、機(jī)體其他部位感染的影響，組織合成代謝緩慢，分解代謝增加，導(dǎo)致切口愈合不良[11]。然而，術(shù)后早期開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于切口愈合?！渡窠?jīng)外科重癥管理專家共識(shí)》指出顱腦創(chuàng)傷后72h予以足夠的營(yíng)養(yǎng)支持能改善預(yù)后[12]；《中國(guó)神經(jīng)外科重癥患者消化與營(yíng)養(yǎng)管理專家共識(shí)》也建議發(fā)病后24～48h內(nèi)開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，48～72h內(nèi)達(dá)到能量與蛋白目標(biāo)值的80%[13]。

綜上所述，對(duì)于高齡、雙側(cè)開(kāi)顱手術(shù)、顳淺動(dòng)脈損傷、骨瓣去除的患者，顱腦外傷術(shù)后早期要預(yù)防頭皮切口愈合不良；術(shù)后早期開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療有利于頭皮切口愈合。此外，筆者總結(jié)自身臨床經(jīng)驗(yàn)如下：（1）頭皮切口的設(shè)計(jì)要精準(zhǔn)，避免無(wú)效切開(kāi)，切口不要跨越顳淺動(dòng)脈、枕動(dòng)脈、耳后動(dòng)脈等主干血管，皮瓣基底部要保證一定的寬度，盡量使供血?jiǎng)用}位于皮瓣中間，避免對(duì)切口的出血點(diǎn)過(guò)度電凝止血[14]。（2）行雙側(cè)開(kāi)顱手術(shù)時(shí)，中間的皮橋要保留足夠?qū)挾?，以保證切緣血供，必要時(shí)可采用尸檢切口。（3）骨窗區(qū)域盡量小于皮瓣切口的范圍，同時(shí)保留骨膜組織。（4）關(guān)顱時(shí)要按解剖層次依次縫合，分層縫合并不能減少傷口的張力，在帽狀腱膜下層游離松解減壓是最好的方法[15]。（5）建議術(shù)后早期開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持，切口要避免長(zhǎng)時(shí)間受壓，可以采用睡水枕或側(cè)臥位來(lái)減輕壓迫。