王亮 寇紅菊 陳偉 陳裕 黃福光 倪賢偉 周玲玲 鄒春鵬
近年來,甲狀腺癌發(fā)病率呈上升趨勢[1-2]。甲狀腺髓樣癌(medullary thyroid carcinoma,MTC)是起源于甲狀腺濾泡旁細(xì)胞的一種甲狀腺惡性腫瘤,臨床較為少見,占所有甲狀腺癌的3%~10%[3-4]。目前國內(nèi)外關(guān)于高頻超聲診斷甲狀腺惡性腫瘤的研究多集中于甲狀腺乳頭狀癌[5-6],而用于MTC診斷的報(bào)道較少,與增強(qiáng)CT對比研究的報(bào)道則更少。因此,筆者對46例MTC患者共55個(gè)
病灶的高頻超聲與增強(qiáng)CT影像學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析,并與外科手術(shù)病理檢查結(jié)果作對照,比較兩種檢查方法對MTC的診斷價(jià)值。
1.1 對象 選取2009年1月至2017年6月在本院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為MTC的46例患者(共55個(gè)結(jié)節(jié))為研究對象,所有患者高頻超聲與增強(qiáng)CT影像學(xué)資料齊全。其中男 19 例,女 27 例,年齡 30~72(48.5±8.1)歲。所有患者因頸部發(fā)現(xiàn)腫塊到本院就診,血清降鈣素水平升高(>300pg/ml)35 例。
1.2 方法
1.2.1 高頻超聲檢查 使用PHILIPS公司的HDI 5000、SIEMENS公司的Sequoia 512、GE公司的E8彩色超聲診斷儀,線陣式探頭,頻率7.5~10MHz,應(yīng)用儀器設(shè)置的甲狀腺程序。囑患者仰臥位,頭后仰,肩墊高,充分暴露頸部檢查區(qū)域;常規(guī)掃查雙側(cè)頸部及鎖骨上區(qū)的淋巴結(jié)。利用二維灰階圖像觀察病灶位置、數(shù)目、大小、邊界、形態(tài)、內(nèi)部回聲及鈣化灶情況,利用彩色血流多普勒(CFD)觀察腫瘤內(nèi)部及周邊的血流分布數(shù)目。(1)結(jié)節(jié)邊界分為清晰、模糊。(2)結(jié)節(jié)形態(tài)分為規(guī)整、不規(guī)整,其中橢圓形、圓形或類圓形為形態(tài)規(guī)整。(3)結(jié)節(jié)回聲水平分為5級(jí):低回聲(低于頸前肌回聲)為1級(jí),低回聲(高于頸前肌但低于正常腺體回聲)為2級(jí),等回聲(與正常腺體回聲相近)為3級(jí),高回聲(高于正常腺體回聲)為4級(jí),強(qiáng)回聲(常為鈣化,伴或不伴聲影)為5級(jí)[7]。(4)內(nèi)部回聲均勻程度分為均勻、不均勻。(5)依據(jù)結(jié)節(jié)內(nèi)囊性成分特點(diǎn)分為實(shí)性、囊性區(qū)域≤整個(gè)結(jié)節(jié)的1/2、囊性區(qū)域>整個(gè)結(jié)節(jié)的1/2。(6)鈣化情況分為無鈣化、微小鈣化(散在分布的針尖樣強(qiáng)回聲,后方不伴聲影,≤2mm)、粗大鈣化(后方伴聲影,>2mm)、蛋殼樣鈣化[8]。(7)結(jié)節(jié)血流信號(hào)模式分為CFD-1(內(nèi)部無明星血流信號(hào))、CFD-2(以周邊及環(huán)繞血流信號(hào)為主)、CFD-3(以中央及穿入血流信號(hào)為主)[9]。由2位10年以上診斷經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師對高頻超聲圖像進(jìn)行分析與診斷,診斷醫(yī)師僅知曉患者有甲狀腺結(jié)節(jié),其他信息均未知。
圖1 MTC超聲表現(xiàn)[二維灰階超聲示甲狀腺左葉實(shí)質(zhì)性低回聲結(jié)節(jié)(箭頭所示),邊界較清晰,縱橫比≤1;b:二維灰階超聲示甲狀腺右葉實(shí)質(zhì)性低回聲結(jié)節(jié)伴粗鈣化(箭頭所示),后方可見聲影;c:CFD示甲狀腺右葉實(shí)質(zhì)性低回聲結(jié)節(jié)以周邊及環(huán)繞血流信號(hào)為主;d:CFD示結(jié)節(jié)內(nèi)以條狀穿入血流信號(hào)為主(箭頭所示)]
1.2.2 增強(qiáng)CT檢查 使用PHILIPS公司的Brilliance 16層螺旋CT機(jī),增強(qiáng)對比劑為碘普羅胺注射液370(德國拜耳公司)。囑患者盡量仰伸,掃描范圍自聲帶至胸廓入口水平或包括全部病灶,掃描參數(shù):準(zhǔn)直寬度0.625mm×16mm;螺距 1.0,管電壓 120kV,管電流 130~200mAs,層厚3mm,重建層厚1~2mm。常規(guī)平掃后,按3ml/s速率經(jīng)肘靜脈高壓注射碘普羅胺注射液370(碘濃度 370mg/ml)80~100ml,并在注射后 25、65s 進(jìn)行動(dòng)脈期、靜脈期增強(qiáng)掃描。由2位10年以上診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師對增強(qiáng)CT圖像進(jìn)行分析與診斷,診斷醫(yī)師僅知曉患者有甲狀腺結(jié)節(jié),其他信息均未知。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料用率表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 手術(shù)病理學(xué)檢查結(jié)果 46例MTC患者腫瘤侵及一葉甲狀腺35例、兩葉甲狀腺11例;累及峽部7例;腫瘤直徑(2.2±1.3)cm;合并其他結(jié)節(jié)9例;伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移27例;遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移7例,包括骨轉(zhuǎn)移5例、肺部轉(zhuǎn)移2例。
2.2 MTC聲像圖特征 46例MTC患者55個(gè)結(jié)節(jié)中,位于甲狀腺左葉24個(gè),位于甲狀腺右葉31個(gè);位于甲狀腺上極22個(gè)、中部20個(gè)、下極13個(gè);結(jié)節(jié)直徑>1cm 48個(gè),≤1cm 7個(gè);結(jié)節(jié)縱橫比≤1有43個(gè),>1有12個(gè),見圖1a;結(jié)節(jié)邊界清晰35個(gè)(63.6%);模糊結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則 37個(gè)(67.3%);結(jié)節(jié)周邊無聲暈46個(gè)(83.6%);表現(xiàn)為極低回聲或低回聲50個(gè)(90.9%);內(nèi)部回聲不均勻39個(gè)(70.9%);結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)鈣化灶34個(gè)(61.8%),其中粗大鈣化22個(gè)、微小鈣化12個(gè),見圖1b;結(jié)節(jié)內(nèi)可探及血流信號(hào)52個(gè)(94.5%),其中以周邊及環(huán)繞血流信號(hào)為主40個(gè),以中央及穿入血流信號(hào)為主12個(gè),見圖1c-d。
2.3 MTC增強(qiáng)CT表現(xiàn) 46例MTC患者55個(gè)結(jié)節(jié)CT表現(xiàn)均為甲狀腺低密度實(shí)質(zhì)性腫塊,其中密度基本均勻40個(gè),明顯不均勻15個(gè);有不同程度囊變壞死4個(gè)。增強(qiáng)CT掃描發(fā)現(xiàn)腫塊密度明顯高于肌肉18個(gè),呈等或略高密度37個(gè),見圖2;腫塊內(nèi)見鈣化33個(gè),包括粗大鈣化22個(gè)、微小鈣化11個(gè)。
圖2 MTC增強(qiáng)CT表現(xiàn)[a:CT平掃可見甲狀腺右葉有一類圓形低密度灶(箭頭所示),邊界較清;b-c:增強(qiáng)CT動(dòng)脈期及延遲期可見病灶由邊緣向中心逐漸強(qiáng)化,呈輕度強(qiáng)化(箭頭所示)]
2.4 兩種檢查方法對MTC診斷準(zhǔn)確率比較 46例MTC患者55個(gè)結(jié)節(jié)中,高頻超聲診斷正確40個(gè)、錯(cuò)誤15個(gè),診斷準(zhǔn)確率為72.7%;增強(qiáng)CT診斷正確32個(gè)、錯(cuò)誤23個(gè),診斷準(zhǔn)確率為58.2%。高頻超聲對MTC診斷準(zhǔn)確率明顯高于增強(qiáng)CT,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
MTC是一種低分化癌,屬于中度惡性腫瘤。與常見的甲狀腺乳頭狀癌比較,MTC患者發(fā)病年齡相對較小,早期易發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,易復(fù)發(fā),預(yù)后較差[10]。因此,早期發(fā)現(xiàn)與診斷MTC很重要。MTC來源于濾泡旁細(xì)胞,可分泌降鈣素、癌胚抗原、促腎上腺皮質(zhì)激素、組織胺及其他多肽類物質(zhì)[11],屬于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤,這是診斷MTC的重要線索。
影像學(xué)檢查對MTC腫瘤部位、大小、局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況的確定具有重要意義。相關(guān)研究表明MTC聲圖像多表現(xiàn)為圓形或橢圓形的實(shí)性結(jié)節(jié),極低回聲,周邊無明顯聲暈,有鈣化灶,具有甲狀腺惡性腫瘤的一般超聲表現(xiàn)[12]。Lai等[13]對127個(gè)MTC結(jié)節(jié)聲像圖進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)96.9%的結(jié)節(jié)為低回聲,72.4%的結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則,93.7%的結(jié)節(jié)無周邊聲暈,63.8%的結(jié)節(jié)內(nèi)有鈣化。Sailer等[8]對19個(gè)MTC結(jié)節(jié)聲像圖進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)89.0%的結(jié)節(jié)表現(xiàn)為低回聲、無周邊聲暈且有鈣化;對139個(gè)良性結(jié)節(jié)聲像圖分析發(fā)現(xiàn)僅6%同時(shí)具備以上3個(gè)特征。本組46例MTC患者55個(gè)MTC結(jié)節(jié)中,90.9%的結(jié)節(jié)表現(xiàn)為極低回聲或低回聲,67.3%的結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則,83.6%的結(jié)節(jié)周邊無聲暈,61.8%的結(jié)節(jié)內(nèi)有鈣化,這與以上學(xué)者報(bào)道結(jié)果相似。與最常見的甲狀腺乳頭狀癌比較,MTC也有其特殊的聲像圖表現(xiàn),如半數(shù)以上結(jié)節(jié)邊界清晰,僅少數(shù)結(jié)節(jié)縱橫比>1,結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化以粗大鈣化多見。本組46例MTC患者55個(gè)結(jié)節(jié)中,63.6%的結(jié)節(jié)邊界清晰,78.2%的結(jié)節(jié)縱橫比≤1,61.8%的結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)鈣化(以粗大鈣化為主)。但以上這些特殊聲像圖表現(xiàn)也是造成部分MTC結(jié)節(jié)被誤診為甲狀腺結(jié)節(jié)或腺瘤的主要原因。MTC的CT表現(xiàn)多為甲狀腺內(nèi)低密度實(shí)質(zhì)性腫塊,平掃呈等或略低于肌肉密度,增強(qiáng)掃描較頸前肌肉有輕度強(qiáng)化,腫塊內(nèi)囊變壞死較為少見。由于MTC不吸碘[14],平掃時(shí)呈明顯低密度;另外,少數(shù)患者腫瘤間質(zhì)內(nèi)有大量膠原成分及淀粉樣物質(zhì)也是導(dǎo)致腫塊低密度的因素之一[15]。然而,分化較好的甲狀腺癌(如甲狀腺乳頭狀癌)無論平掃還是增強(qiáng)掃面,腫塊密度均明顯高于肌肉,且囊變壞死較為常見[16]。以上不同于甲狀腺乳頭狀癌的CT表現(xiàn)是造成MTC誤診為某些良性病變的主要原因。此外,本研究以手術(shù)病理檢查結(jié)果作對照,發(fā)現(xiàn)高頻超聲檢查對MTC的診斷準(zhǔn)確率明顯高于增強(qiáng)CT檢查。增強(qiáng)CT檢查常常很難發(fā)現(xiàn)較小的甲狀腺腫瘤(<5mm),但超聲能發(fā)現(xiàn)直徑2~3mm的甲狀腺結(jié)節(jié)[17-18],同時(shí)具有方便、廉價(jià)、無輻射等優(yōu)點(diǎn);因此,筆者認(rèn)為高頻超聲檢查可作為目前診斷MTC的首選影像學(xué)方法。
綜上所述,高頻超聲檢查對MTC具有較高的診斷準(zhǔn)確率,可作為目前診斷MTC的首選影像學(xué)方法。