王亮 寇紅菊 陳偉 陳裕 黃福光 倪賢偉 周玲玲 鄒春鵬

近年來，甲狀腺癌發(fā)病率呈上升趨勢[1-2]。甲狀腺髓樣癌（medullary thyroid carcinoma，MTC）是起源于甲狀腺濾泡旁細(xì)胞的一種甲狀腺惡性腫瘤，臨床較為少見，占所有甲狀腺癌的3%～10%[3-4]。目前國內(nèi)外關(guān)于高頻超聲診斷甲狀腺惡性腫瘤的研究多集中于甲狀腺乳頭狀癌[5-6]，而用于MTC診斷的報(bào)道較少，與增強(qiáng)CT對(duì)比研究的報(bào)道則更少。因此，筆者對(duì)46例MTC患者共55個(gè)

病灶的高頻超聲與增強(qiáng)CT影像學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析，并與外科手術(shù)病理檢查結(jié)果作對(duì)照，比較兩種檢查方法對(duì)MTC的診斷價(jià)值。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2009年1月至2017年6月在本院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為MTC的46例患者（共55個(gè)結(jié)節(jié)）為研究對(duì)象，所有患者高頻超聲與增強(qiáng)CT影像學(xué)資料齊全。其中男 19 例，女 27 例，年齡 30～72（48.5±8.1）歲。所有患者因頸部發(fā)現(xiàn)腫塊到本院就診，血清降鈣素水平升高（＞300pg/ml）35 例。

1.2 方法

1.2.1 高頻超聲檢查 使用PHILIPS公司的HDI 5000、SIEMENS公司的Sequoia 512、GE公司的E8彩色超聲診斷儀，線陣式探頭，頻率7.5～10MHz，應(yīng)用儀器設(shè)置的甲狀腺程序。囑患者仰臥位，頭后仰，肩墊高，充分暴露頸部檢查區(qū)域；常規(guī)掃查雙側(cè)頸部及鎖骨上區(qū)的淋巴結(jié)。利用二維灰階圖像觀察病灶位置、數(shù)目、大小、邊界、形態(tài)、內(nèi)部回聲及鈣化灶情況，利用彩色血流多普勒（CFD）觀察腫瘤內(nèi)部及周邊的血流分布數(shù)目。（1）結(jié)節(jié)邊界分為清晰、模糊。（2）結(jié)節(jié)形態(tài)分為規(guī)整、不規(guī)整，其中橢圓形、圓形或類圓形為形態(tài)規(guī)整。（3）結(jié)節(jié)回聲水平分為5級(jí)：低回聲（低于頸前肌回聲）為1級(jí)，低回聲（高于頸前肌但低于正常腺體回聲）為2級(jí)，等回聲（與正常腺體回聲相近）為3級(jí)，高回聲（高于正常腺體回聲）為4級(jí)，強(qiáng)回聲（常為鈣化，伴或不伴聲影）為5級(jí)[7]。（4）內(nèi)部回聲均勻程度分為均勻、不均勻。（5）依據(jù)結(jié)節(jié)內(nèi)囊性成分特點(diǎn)分為實(shí)性、囊性區(qū)域≤整個(gè)結(jié)節(jié)的1/2、囊性區(qū)域＞整個(gè)結(jié)節(jié)的1/2。（6）鈣化情況分為無鈣化、微小鈣化（散在分布的針尖樣強(qiáng)回聲，后方不伴聲影，≤2mm）、粗大鈣化（后方伴聲影，＞2mm）、蛋殼樣鈣化[8]。（7）結(jié)節(jié)血流信號(hào)模式分為CFD-1（內(nèi)部無明星血流信號(hào)）、CFD-2（以周邊及環(huán)繞血流信號(hào)為主）、CFD-3（以中央及穿入血流信號(hào)為主）[9]。由2位10年以上診斷經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師對(duì)高頻超聲圖像進(jìn)行分析與診斷，診斷醫(yī)師僅知曉患者有甲狀腺結(jié)節(jié)，其他信息均未知。

圖1 MTC超聲表現(xiàn)[二維灰階超聲示甲狀腺左葉實(shí)質(zhì)性低回聲結(jié)節(jié)（箭頭所示），邊界較清晰，縱橫比≤1；b：二維灰階超聲示甲狀腺右葉實(shí)質(zhì)性低回聲結(jié)節(jié)伴粗鈣化（箭頭所示），后方可見聲影；c：CFD示甲狀腺右葉實(shí)質(zhì)性低回聲結(jié)節(jié)以周邊及環(huán)繞血流信號(hào)為主；d：CFD示結(jié)節(jié)內(nèi)以條狀穿入血流信號(hào)為主（箭頭所示）]

1.2.2 增強(qiáng)CT檢查 使用PHILIPS公司的Brilliance 16層螺旋CT機(jī)，增強(qiáng)對(duì)比劑為碘普羅胺注射液370（德國拜耳公司）。囑患者盡量仰伸，掃描范圍自聲帶至胸廓入口水平或包括全部病灶，掃描參數(shù)：準(zhǔn)直寬度0.625mm×16mm；螺距 1.0，管電壓 120kV，管電流 130～200mAs，層厚3mm，重建層厚1～2mm。常規(guī)平掃后，按3ml/s速率經(jīng)肘靜脈高壓注射碘普羅胺注射液370（碘濃度 370mg/ml）80～100ml，并在注射后 25、65s 進(jìn)行動(dòng)脈期、靜脈期增強(qiáng)掃描。由2位10年以上診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師對(duì)增強(qiáng)CT圖像進(jìn)行分析與診斷，診斷醫(yī)師僅知曉患者有甲狀腺結(jié)節(jié)，其他信息均未知。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)病理學(xué)檢查結(jié)果 46例MTC患者腫瘤侵及一葉甲狀腺35例、兩葉甲狀腺11例；累及峽部7例；腫瘤直徑（2.2±1.3）cm；合并其他結(jié)節(jié)9例；伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移27例；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移7例，包括骨轉(zhuǎn)移5例、肺部轉(zhuǎn)移2例。

2.2 MTC聲像圖特征 46例MTC患者55個(gè)結(jié)節(jié)中，位于甲狀腺左葉24個(gè)，位于甲狀腺右葉31個(gè)；位于甲狀腺上極22個(gè)、中部20個(gè)、下極13個(gè)；結(jié)節(jié)直徑＞1cm 48個(gè)，≤1cm 7個(gè)；結(jié)節(jié)縱橫比≤1有43個(gè)，＞1有12個(gè)，見圖1a；結(jié)節(jié)邊界清晰35個(gè)（63.6%）；模糊結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則 37個(gè)（67.3%）；結(jié)節(jié)周邊無聲暈46個(gè)（83.6%）；表現(xiàn)為極低回聲或低回聲50個(gè)（90.9%）；內(nèi)部回聲不均勻39個(gè)（70.9%）；結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)鈣化灶34個(gè)（61.8%），其中粗大鈣化22個(gè)、微小鈣化12個(gè)，見圖1b；結(jié)節(jié)內(nèi)可探及血流信號(hào)52個(gè)（94.5%），其中以周邊及環(huán)繞血流信號(hào)為主40個(gè)，以中央及穿入血流信號(hào)為主12個(gè)，見圖1c-d。

2.3 MTC增強(qiáng)CT表現(xiàn) 46例MTC患者55個(gè)結(jié)節(jié)CT表現(xiàn)均為甲狀腺低密度實(shí)質(zhì)性腫塊，其中密度基本均勻40個(gè)，明顯不均勻15個(gè)；有不同程度囊變壞死4個(gè)。增強(qiáng)CT掃描發(fā)現(xiàn)腫塊密度明顯高于肌肉18個(gè)，呈等或略高密度37個(gè)，見圖2；腫塊內(nèi)見鈣化33個(gè)，包括粗大鈣化22個(gè)、微小鈣化11個(gè)。

圖2 MTC增強(qiáng)CT表現(xiàn)[a：CT平掃可見甲狀腺右葉有一類圓形低密度灶（箭頭所示），邊界較清；b-c：增強(qiáng)CT動(dòng)脈期及延遲期可見病灶由邊緣向中心逐漸強(qiáng)化，呈輕度強(qiáng)化（箭頭所示）]

2.4 兩種檢查方法對(duì)MTC診斷準(zhǔn)確率比較 46例MTC患者55個(gè)結(jié)節(jié)中，高頻超聲診斷正確40個(gè)、錯(cuò)誤15個(gè)，診斷準(zhǔn)確率為72.7%；增強(qiáng)CT診斷正確32個(gè)、錯(cuò)誤23個(gè)，診斷準(zhǔn)確率為58.2%。高頻超聲對(duì)MTC診斷準(zhǔn)確率明顯高于增強(qiáng)CT，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

MTC是一種低分化癌，屬于中度惡性腫瘤。與常見的甲狀腺乳頭狀癌比較，MTC患者發(fā)病年齡相對(duì)較小，早期易發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，易復(fù)發(fā)，預(yù)后較差[10]。因此，早期發(fā)現(xiàn)與診斷MTC很重要。MTC來源于濾泡旁細(xì)胞，可分泌降鈣素、癌胚抗原、促腎上腺皮質(zhì)激素、組織胺及其他多肽類物質(zhì)[11]，屬于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，這是診斷MTC的重要線索。

影像學(xué)檢查對(duì)MTC腫瘤部位、大小、局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況的確定具有重要意義。相關(guān)研究表明MTC聲圖像多表現(xiàn)為圓形或橢圓形的實(shí)性結(jié)節(jié)，極低回聲，周邊無明顯聲暈，有鈣化灶，具有甲狀腺惡性腫瘤的一般超聲表現(xiàn)[12]。Lai等[13]對(duì)127個(gè)MTC結(jié)節(jié)聲像圖進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)96.9%的結(jié)節(jié)為低回聲，72.4%的結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則，93.7%的結(jié)節(jié)無周邊聲暈，63.8%的結(jié)節(jié)內(nèi)有鈣化。Sailer等[8]對(duì)19個(gè)MTC結(jié)節(jié)聲像圖進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)89.0%的結(jié)節(jié)表現(xiàn)為低回聲、無周邊聲暈且有鈣化；對(duì)139個(gè)良性結(jié)節(jié)聲像圖分析發(fā)現(xiàn)僅6%同時(shí)具備以上3個(gè)特征。本組46例MTC患者55個(gè)MTC結(jié)節(jié)中，90.9%的結(jié)節(jié)表現(xiàn)為極低回聲或低回聲，67.3%的結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則，83.6%的結(jié)節(jié)周邊無聲暈，61.8%的結(jié)節(jié)內(nèi)有鈣化，這與以上學(xué)者報(bào)道結(jié)果相似。與最常見的甲狀腺乳頭狀癌比較，MTC也有其特殊的聲像圖表現(xiàn)，如半數(shù)以上結(jié)節(jié)邊界清晰，僅少數(shù)結(jié)節(jié)縱橫比＞1，結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化以粗大鈣化多見。本組46例MTC患者55個(gè)結(jié)節(jié)中，63.6%的結(jié)節(jié)邊界清晰，78.2%的結(jié)節(jié)縱橫比≤1，61.8%的結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)鈣化（以粗大鈣化為主）。但以上這些特殊聲像圖表現(xiàn)也是造成部分MTC結(jié)節(jié)被誤診為甲狀腺結(jié)節(jié)或腺瘤的主要原因。MTC的CT表現(xiàn)多為甲狀腺內(nèi)低密度實(shí)質(zhì)性腫塊，平掃呈等或略低于肌肉密度，增強(qiáng)掃描較頸前肌肉有輕度強(qiáng)化，腫塊內(nèi)囊變壞死較為少見。由于MTC不吸碘[14]，平掃時(shí)呈明顯低密度；另外，少數(shù)患者腫瘤間質(zhì)內(nèi)有大量膠原成分及淀粉樣物質(zhì)也是導(dǎo)致腫塊低密度的因素之一[15]。然而，分化較好的甲狀腺癌（如甲狀腺乳頭狀癌）無論平掃還是增強(qiáng)掃面，腫塊密度均明顯高于肌肉，且囊變壞死較為常見[16]。以上不同于甲狀腺乳頭狀癌的CT表現(xiàn)是造成MTC誤診為某些良性病變的主要原因。此外，本研究以手術(shù)病理檢查結(jié)果作對(duì)照，發(fā)現(xiàn)高頻超聲檢查對(duì)MTC的診斷準(zhǔn)確率明顯高于增強(qiáng)CT檢查。增強(qiáng)CT檢查常常很難發(fā)現(xiàn)較小的甲狀腺腫瘤（＜5mm），但超聲能發(fā)現(xiàn)直徑2～3mm的甲狀腺結(jié)節(jié)[17-18]，同時(shí)具有方便、廉價(jià)、無輻射等優(yōu)點(diǎn)；因此，筆者認(rèn)為高頻超聲檢查可作為目前診斷MTC的首選影像學(xué)方法。

綜上所述，高頻超聲檢查對(duì)MTC具有較高的診斷準(zhǔn)確率，可作為目前診斷MTC的首選影像學(xué)方法。