張鴻 李勇 李彧 李竹 曹寧家

布魯桿菌病是流行于牧區(qū)及半牧區(qū)的人畜共患地方病，近年來(lái)發(fā)病率不斷升高[1]。布魯桿菌病的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣且無(wú)特征性，易誤診、誤治。除發(fā)熱外，骨關(guān)節(jié)損害是較為突出的癥狀。并發(fā)骨關(guān)節(jié)損害的布魯桿菌病患者往往病情重、病程長(zhǎng)、治療費(fèi)用高，且易被誤診[2]。本文對(duì)布魯桿菌性骨關(guān)節(jié)損害的流行病學(xué)及臨床特征作一分析，以期為臨床診治提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2009年1月至2016年12月本院收治的66例布魯桿菌病患者臨床資料。所有患者按照中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS 269-2007《布魯氏菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)》明確診斷，且排除其他原因?qū)е碌募甭怨顷P(guān)節(jié)疾病。依據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果，并發(fā)骨關(guān)節(jié)損害（CT或MRI或X線(xiàn)檢查發(fā)現(xiàn)異常改變[3]）16例（A組），未并發(fā)骨關(guān)節(jié)損害50例（B組）。

1.2 觀察指標(biāo) 收集并比較兩組患者流行病學(xué)特征、臨床特征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、治療效果等資料。規(guī)范治療：采用利福平聯(lián)合多西環(huán)素/米諾環(huán)素、利福平聯(lián)合多西環(huán)素/米諾環(huán)素及莫西沙星、利福平聯(lián)合多西環(huán)素/米諾環(huán)素及頭孢曲松鈉、復(fù)方磺胺甲基異惡唑聯(lián)合多西環(huán)素/米諾環(huán)素及左氧氟沙星、復(fù)方磺胺甲基異惡唑聯(lián)合利福平及左氧氟沙星等治療方案，療程6～8周，停藥1周后再鞏固1～2個(gè)療程?？傮w有效的判斷標(biāo)準(zhǔn)：體溫下降至正常且持續(xù)至少2周、骨關(guān)節(jié)疼痛基本消失、ESR接近正常，布魯桿菌血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果不作為療效判定標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；計(jì)量資料用表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者流行病學(xué)特征比較 B組有1例患者發(fā)病20年才確診，且無(wú)法明確發(fā)病月份；A組患者發(fā)病例數(shù)以4月份為多（5例），B組以5月份為多（6例）。B組患者農(nóng)民的比例明顯高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者性別、年齡、動(dòng)物接觸史比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者流行病學(xué)特征比較

2.2 兩組患者臨床特征比較 所有患者以明顯的臨床表現(xiàn)就診（B組有1例患者發(fā)病20年才確診而未納入分析）。A組患者收住骨科、骨關(guān)節(jié)炎疼痛的比例均高于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者發(fā)病到確診時(shí)間及急性期獲得診斷、發(fā)熱、多汗、淋巴結(jié)腫大、肝臟腫大、脾臟腫大的比例比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P ＞0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者臨床特征比較

2.3 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較 A組患者試管凝集試驗(yàn)陽(yáng)性率、血培養(yǎng)陽(yáng)性率分別為92.3%（12/13）、94.6（35/37），B 組分別為 94.6%（35/37）、76.3%（29/38），兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Fisher確切概率法，P=1.00、0.43）。兩組患者WBC、C反應(yīng)蛋白及ESR水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者治療效果比較 66例患者接受規(guī)范治療率為86.4%，總體有效率為98.5%，復(fù)發(fā)率為7.6%。A組患者規(guī)范治療率、復(fù)發(fā)率分別為81.3%（13/16）、6.3%（1/16），B 組患者分別為 88.0%（44/50）、8.0%（4/50），兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Fisher確切概率法，P=0.68、1.00）；A 組治療后退熱時(shí)間為（9.7±4.3）d，明顯長(zhǎng)于 B組的（2.9±1.7）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.11，P＜0.05）。

表3 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

3 討論

布魯桿菌病是一種自然疫源性疾病，主要流行于牧區(qū)。該病經(jīng)歷了20世紀(jì)50至70年代的流行高峰期、80年代末至90年代初的基本控制期，90年代中后期疫情回升，2000年后疫情強(qiáng)勢(shì)走高，并向半農(nóng)半牧區(qū)、農(nóng)區(qū)、小城鎮(zhèn)轉(zhuǎn)移[5-6]?；疑Ｐ挖厔?shì)擬合顯示，我國(guó)布魯桿菌病疫情有進(jìn)一步加劇的可能[5]。布魯桿菌侵入機(jī)體后，可引起全身系統(tǒng)性感染性病變及變態(tài)反應(yīng)性病變，在人體經(jīng)血運(yùn)播散至全身多個(gè)臟器，從而導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)損害[7-8]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，布魯桿菌病并發(fā)骨關(guān)節(jié)損害占24.2%，與既往研究結(jié)果基本一致[9-10]。

近年來(lái)，農(nóng)村從事養(yǎng)殖業(yè)者增多，布魯桿菌病發(fā)病率明顯增加[11-12]。本文對(duì)布魯桿菌性骨關(guān)節(jié)損害的流行病學(xué)及臨床特征作一分析，結(jié)果表明并發(fā)骨關(guān)節(jié)損害與未并發(fā)骨關(guān)節(jié)損害的布魯桿菌病患者在性別、年齡、動(dòng)物接觸史方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但并發(fā)骨關(guān)節(jié)損害組農(nóng)民的比例較低；這提示農(nóng)民不易出現(xiàn)器質(zhì)性骨關(guān)節(jié)損害，可能由于他們有動(dòng)物接觸史，使得臨床醫(yī)生早期考慮布魯桿菌病的診斷，避免病程遷延導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)損害。本研究還發(fā)現(xiàn)兩組患者發(fā)病到確診時(shí)間及急性期獲得診斷、發(fā)熱、多汗、淋巴結(jié)腫大、肝臟腫大、脾臟腫大的比例比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。值得注意的是，在排除其他原因?qū)е碌募甭怨顷P(guān)節(jié)疾病后，骨科收治的25%布魯桿菌性骨關(guān)節(jié)損害患者均有明顯的骨關(guān)節(jié)疼痛癥狀且可不發(fā)熱。相關(guān)文獻(xiàn)表明，體溫正常仍不能排除布魯桿菌病[13]。因此，不發(fā)熱但出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)疼痛的患者，醫(yī)生需排除布魯桿菌病的可能，密切關(guān)注其脊柱旁肌肉及軟組織是否損害。既往研究表明，布魯桿菌試管凝集試驗(yàn)陽(yáng)性患者血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、ESR的改變?nèi)狈μ禺愋訹14-16]。本研究結(jié)果也表明，無(wú)論是否并發(fā)骨關(guān)節(jié)損害，布魯桿菌病患者在試管凝集試驗(yàn)陽(yáng)性率、血培養(yǎng)陽(yáng)性率以及WBC、C反應(yīng)蛋白、ESR水平等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一般情況下，布魯桿菌性骨關(guān)節(jié)損害需規(guī)范的二聯(lián)或三聯(lián)抗菌藥物治療[17-19]。個(gè)別出現(xiàn)神經(jīng)根壓迫癥狀、椎旁膿腫等患者，需聯(lián)合手術(shù)治療[20-21]。有文獻(xiàn)報(bào)道手術(shù)治療可縮短藥物治療周期，及時(shí)去除感染病灶，減少神經(jīng)損傷的可能，以利于患者早期進(jìn)行功能鍛煉及康復(fù)訓(xùn)練[15]。本研究有57例患者接受了規(guī)范治療，但并發(fā)骨關(guān)節(jié)損害患者治療后退熱時(shí)間長(zhǎng)于未并發(fā)骨關(guān)節(jié)損害者。治療后退熱時(shí)間延長(zhǎng)，則治療時(shí)間也應(yīng)延長(zhǎng)或予以多療程治療[22]。16例并發(fā)骨關(guān)節(jié)損害的布魯桿菌病患者中有2例采取手術(shù)治療，總體療效較好，未出現(xiàn)截癱、病死的患者。

綜上所述，布魯桿菌病并發(fā)骨關(guān)節(jié)損害較為常見(jiàn)，患者職業(yè)為農(nóng)民的比例較低，收住骨科、骨關(guān)節(jié)炎疼痛的比例較高，治療后退熱時(shí)間較長(zhǎng)。