曹沛儀，易春燕，葉紅堅(jiān)，張小丹，林小燕，昌瑤，陳晶晶，林建雄

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院腹膜透析中心，廣東廣州，510080）

腹膜透析相關(guān)性腹膜炎是腹膜透析治療最常見(jiàn)的急性并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致腹膜透析技術(shù)失敗的主要原因。嚴(yán)重而持久的腹膜炎可導(dǎo)致患者腹膜功能衰竭，甚至死亡［1-3］。腹膜炎發(fā)生后及時(shí)有效的治療有助于緩解腹膜炎相關(guān)臨床癥狀，減少并發(fā)癥的發(fā)生及改善預(yù)后。腹膜透析是一種長(zhǎng)期的居家治療方式，患者發(fā)生腹膜炎時(shí)，往往因?yàn)閭€(gè)人的家庭、心理、社會(huì)及身體狀況等種種因素的影響未能及時(shí)前往腹膜透析中心接受治療，而腹膜炎發(fā)生后就診時(shí)間的不同可能會(huì)影響患者的治療預(yù)后［4］。盡管?chē)?guó)際腹膜透析學(xué)會(huì)（ISPD）指南中認(rèn)為腹膜炎發(fā)生后治療應(yīng)及時(shí)［1］，但目前仍有相當(dāng)部分患者治療并不及時(shí)，從而延誤了患者治療的最佳時(shí)機(jī)，因此了解影響患者就診時(shí)間延遲的原因及預(yù)后影響因素具有重要意義。本研究旨在探討腹膜透析相關(guān)性腹膜炎發(fā)生后就診時(shí)間延遲的相關(guān)因素及其治療預(yù)后的影響因素，為優(yōu)化腹膜炎就診流程及改善患者預(yù)后提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)將方法及結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2006年1月至2012年12月本中心發(fā)生腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者，患者均符合2010年ISPD指南腹膜透析相關(guān)感染建議的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18周歲以上；②腹膜透析1個(gè)月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①置管術(shù)后發(fā)生院內(nèi)腹膜炎的患者；②真菌性腹膜炎的患者。

1.2 方法

1.2.1 分組方法 將所有患者按腹膜炎發(fā)生后就診時(shí)間分為≤24h就診組，25～72h就診組，＞72h就診組，其中≤24h內(nèi)就診組設(shè)為及時(shí)就診組，否則為延遲組。比較3組患者一般資料、發(fā)生腹膜炎時(shí)相關(guān)臨床指標(biāo)、腹膜炎治療預(yù)后相關(guān)指標(biāo)。

1.2.2 資料收集

1.2.2.1 一般資料 包括患者性別、年齡（以≤50歲與＞50歲分組）、是否合并糖尿病、透析齡、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、居住地及返院隨訪是否規(guī)律（6個(gè)月內(nèi)按時(shí)返院隨訪為規(guī)律隨訪，否則為否）。

1.2.2.2 發(fā)生腹膜炎時(shí)相關(guān)臨床指標(biāo) 包括患者血紅蛋白、血清白蛋白及致病微生物類(lèi)別。致病微生物為以非金黃色葡萄球菌的革蘭陽(yáng)性菌和培養(yǎng)陰性=類(lèi)別1，金黃色葡萄球菌、革蘭陰性菌和多重感染=類(lèi)別2進(jìn)行分組。

1.2.2.3 腹膜炎治療預(yù)后相關(guān)指標(biāo) 患者腹膜炎治療預(yù)后包括治愈和不良預(yù)后。不良預(yù)后包括療程＞21d、療程結(jié)束后腹膜炎復(fù)發(fā)、拔除腹膜透析管轉(zhuǎn)維持性血液透析或死亡。①治愈：指腹膜炎經(jīng)過(guò)規(guī)范治療后患者臨床癥狀消失，腹膜透析透出液澄清，白細(xì)胞計(jì)數(shù)≤100×106/L，中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)≤50%，病原學(xué)檢查陰性，且腹膜炎30d內(nèi)沒(méi)有復(fù)發(fā)；②腹膜炎復(fù)發(fā)：指在前一次腹膜炎抗生素治療結(jié)束4周內(nèi)再次發(fā)生腹膜炎，且與前一次腹膜炎感染致病菌相同或培養(yǎng)陰性；③拔除腹膜透析管改維持性血液透析：經(jīng)足量敏感抗生素治療后病情仍難以控制或診斷為難治性腹膜炎者，予以拔除導(dǎo)管轉(zhuǎn)血液透析治療；④腹膜炎相關(guān)的死亡：患者因活動(dòng)性腹膜炎死亡或因腹膜炎住院而死亡或腹膜炎發(fā)生 2 周之內(nèi)死亡［1］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較采用方差分析；非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用M（P25～P75）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例或例次與百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。多因素分析采用單變量或多變量二元Logistic回歸分析。以雙側(cè)P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者的一般資料

本研究中328例腹膜透析患者發(fā)生589例次腹膜透析相關(guān)性腹膜炎，患者年齡18.10～83.23歲，平均（53.91±15.56）歲，其中男 195 例（349 例次，占 59.25%），女 133例（240例次，占 40.75%）。≤50歲組患者139例，發(fā)生腹膜炎246例次（占41.77%），男90例，發(fā)生腹膜炎151例次（占61.38%），女49例，發(fā)生腹膜炎 95例次（占38.62%）；＞50歲組患者189例，發(fā)生腹膜炎343例次（占58.23%），男患者105例，發(fā)生腹膜炎198例次（占57.73%），女患者84例，發(fā)生腹膜炎145例次（占42.27%），其他一般資料見(jiàn)表1。腹膜炎發(fā)生后就診時(shí)間≤24h就診組（426例次，占 72.33%），25～72h 就診組（89例次，占 15.11%），＞72h就診組（74 例次，12.56%），腹膜炎發(fā)生后不同就診時(shí)間3組一般資料比較見(jiàn)表1。由表1可見(jiàn)，3組患者性別、年齡、醫(yī)療費(fèi)用支付方式變量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；3組患者合并糖尿病、透析齡、居住地、返院隨訪是否規(guī)律、血紅蛋白、血清白蛋白及致病微生物類(lèi)別變量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

表1 腹膜炎發(fā)生后不同就診時(shí)間3組一般資料比較 [±s；M(P25～P75)；例次]

表1 腹膜炎發(fā)生后不同就診時(shí)間3組一般資料比較 [±s；M(P25～P75)；例次]

變量 組別腹膜炎發(fā)生后就診時(shí)間所有患者χ2/H/F P（例次=589）性別 男女0.82 0.66年齡(歲)≤50＞50 0.55 0.58合并糖尿病7.56 0.02透析齡(個(gè)月)醫(yī)療費(fèi)用支付方式是 否 醫(yī)保6.030.05 1.58 0.45居住地公費(fèi)農(nóng)村合作醫(yī)療自費(fèi)市內(nèi)市外或省外19.18＜0.001返院隨訪是否規(guī)律血紅蛋白(g/L)血清白蛋白(g/L)致病微生物類(lèi)別是否6.23 0.044 349 240 38.36±7.78 65.06±8.62 140 449 15.77(4.78～37.15)378 38 95 78 280 309 468 121 95.83±21.49 29.53±5.42 391 198≤24h就診組(例次=426)248 178 38.27±7.72 65.17±8.46 93 333 14.28(4.33～36.88)278 28 71 49 223 203 342 84 98.23±21.45 30.17±5.22 263 163 25～72h就診組(例次=89)54 35 37.56±8.44 63.60±9.19 20 69 15.30(4.28～35.88)57 4 12 16 25 64 73 16 91.24±20.13 29.01±5.19 66 23＞72h就診組(例次=74)47 27 39.88±7.33 66.21±8.76 27 47 23.53(10.27～37.93)43 6 12 13 32 42 53 21 88.51±21.00 26.74±5.92 62 12 8.48 12.32＜0.001＜0.001類(lèi)別1類(lèi)別2 16.57＜0.001

2.2 患者腹膜透析相關(guān)性腹膜炎發(fā)生后就診時(shí)間延遲影響因素的二元Logistic回歸分析

以腹膜透析相關(guān)性腹膜炎發(fā)生后就診時(shí)間是否延遲為因變量，以性別、年齡、是否合并糖尿病、透析齡、居住地、返院隨訪是否規(guī)律、血紅蛋白、血清白蛋白及致病微生物類(lèi)別作為自變量 （自變量賦值方式見(jiàn)表2）進(jìn)行二元Logistic回歸分析，患者腹膜炎發(fā)生后就診時(shí)間延遲影響因素的二元Logistic回歸分析見(jiàn)表3。由表3可見(jiàn)，居住地、血紅蛋白、血清白蛋白及致病微生物類(lèi)別進(jìn)入了回歸模型（均P＜0.05），提示居住在市外或省外是就診時(shí)間延遲的危險(xiǎn)因素，血紅蛋白及血清白蛋白指標(biāo)值越低其就診時(shí)間延遲的發(fā)生率越高，就診時(shí)間延遲患者趨向于非金黃色葡萄球菌的革蘭陽(yáng)性菌和培養(yǎng)陰性患者。

表2 自變量賦值方式

表3 患者腹膜炎發(fā)生后就診時(shí)間延遲影響因素的二元Logistic回歸分析

2.3 患者腹膜透析相關(guān)性腹膜炎預(yù)后情況

328例腹膜透析患者發(fā)生589例次腹膜炎，其中治愈468例次（79.46%），不良預(yù)后121例次（20.54%），其中療程＞21d 43例次（35.54%）、復(fù)發(fā) 38例次（31.41%）、轉(zhuǎn)血液透析 24例次（19.83%）、死亡 16例次（13.22%）。

2.4 ≤50歲患者發(fā)生腹膜透析相關(guān)性腹膜炎預(yù)后的影響因素

在總體及＞50歲組患者中，腹膜炎發(fā)生后不同的就診時(shí)間對(duì)患者腹膜炎不良預(yù)后的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），但在≤50歲組患者中，腹膜炎發(fā)生后不同的就診時(shí)間對(duì)患者腹膜炎不良預(yù)后有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體分析如下。在≤50歲組患者中發(fā)生腹膜炎246例次，其中治愈195例次，不良預(yù)后51例次，以預(yù)后（治愈及不良預(yù)后）為因變量，選取腹膜炎發(fā)生后就診時(shí)間（≤24h就診=1，25～72h 就診=2，＞72h 就診=3）、性別、合并糖尿病、透析齡、返院隨訪是否規(guī)律、致病微生物類(lèi)別、血紅蛋白、血清白蛋白變量進(jìn)行單因素二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，腹膜炎發(fā)生后不同就診時(shí)間、性別、合并糖尿病、透析齡、致病微生物類(lèi)別及血清白蛋白均為腹膜炎治療不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素（均P＜0.05）；返院隨訪是否規(guī)律及血紅蛋白差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。將這些有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量納入多因素二元Logistic回歸分析，≤50歲組患者腹膜炎治療不良預(yù)后的多因素二元Logistic回歸分析見(jiàn)表4。由表4可見(jiàn)，腹膜炎發(fā)生后就診時(shí)間、透析齡及致病微生物類(lèi)別是腹膜炎治療不良預(yù)后的獨(dú)立影響因素。

表4 ≤50歲組患者腹膜炎治療不良預(yù)后的多因素二元Logistic回歸分析

3 討論

3.1 患者腹膜透析相關(guān)性腹膜炎發(fā)生狀況及其預(yù)后分析

隨著腹膜透析治療技術(shù)的改善以及患者自我管理能力的提高，患者生存率及技術(shù)存活率明顯提高，但腹膜透析相關(guān)性腹膜炎仍是患者腹膜透析技術(shù)失敗的主要原因，也是腹膜透析中心質(zhì)量控制的重要指標(biāo)之一。ISPD指南建議［1］，腹膜透析中心的腹膜炎發(fā)病率應(yīng)小于0.67例次/患者年。目前，亞洲地區(qū)的研究顯示［5］，腹膜透析相關(guān)性腹膜炎發(fā)生率為0.23～0.68例次/患者年。腹膜炎感染率采用有感染風(fēng)險(xiǎn)的腹膜透析的月數(shù)/腹膜炎發(fā)生的次數(shù)，以?xún)纱胃鼓ぱ资录g的間隔月來(lái)表示［1］，即患者月 （患者月越大表示腹膜炎感染發(fā)生越少）；患者年=12/患者月，患者年越小表示腹膜炎感染發(fā)生越少。本研究結(jié)果顯示，2006年1月至2012年12月期間328例腹膜透析患者發(fā)生589例次腹膜透析相關(guān)性腹膜炎，由于排除置管術(shù)后發(fā)生院內(nèi)腹膜炎及真菌性腹膜炎患者，因此未直接計(jì)算腹膜炎患者年發(fā)生率。但本中心以往研究顯示［6］，腹膜透析相關(guān)性腹膜炎發(fā)生率為0.2例次/患者年，明顯低于國(guó)際腹膜透析學(xué)會(huì)指南建議的目標(biāo)，這與本中心的規(guī)范培訓(xùn)及管理密不可分。

本研究結(jié)果顯示，328例腹膜透析患者發(fā)生589例次相關(guān)性腹膜炎，其中治愈468例次（79.46%），不良預(yù)后121例次（20.54%），本中心腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的治愈率與國(guó)外文獻(xiàn)［7］報(bào)導(dǎo)相一致，提示患者腹膜透析相關(guān)性腹膜炎值得關(guān)注，應(yīng)探討其治療失敗的原因，以便改善患者的預(yù)后。

3.2 腹膜透析患者腹膜炎發(fā)生后就診時(shí)間延遲的影響因素分析

3.2.1 居住地 本研究結(jié)果顯示，居住地在市外或省外是腹膜透析患者腹膜炎發(fā)生后就診時(shí)間延遲的危險(xiǎn)因素 （P＜0.01）。腹膜透析因其自身的優(yōu)點(diǎn)，其操作簡(jiǎn)單、居家透析、治療時(shí)間自由，尤其適用于家居偏遠(yuǎn)、經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)及交通不便的農(nóng)村患者［8］。然而這些優(yōu)點(diǎn)也決定了居住地及隨訪規(guī)律性的客觀存在因素。本研究中，居住地在市外或省外的患者占52.46%。市外或省外的患者因路途不便利，延長(zhǎng)了就診時(shí)間。另外，由于目前我國(guó)腹膜透析發(fā)展存在明顯的地區(qū)性差異，導(dǎo)致患者發(fā)生腹膜炎后更希望返回隨訪單位治療，也是其發(fā)生腹膜炎后就診時(shí)間延長(zhǎng)的原因之一。因此，對(duì)于路途較遠(yuǎn)的腹膜透析患者，應(yīng)設(shè)立24h值班電話，并實(shí)施獨(dú)立個(gè)案管理，由指定護(hù)士進(jìn)行隨訪，加強(qiáng)信息溝通，指導(dǎo)患者一旦出現(xiàn)不適或透析問(wèn)題應(yīng)及時(shí)電話咨詢(xún)，以便得到正確的指導(dǎo)，及時(shí)就診。

3.2.2 血紅蛋白與血清白蛋白 本研究結(jié)果顯示，血紅蛋白與血清白蛋白低是腹膜透析患者腹膜炎發(fā)生后就診時(shí)間延遲的危險(xiǎn)因素（均P＜0.05）。腹膜透析患者普遍存在蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良，較低的血紅蛋白和血清白蛋白水平反映患者的營(yíng)養(yǎng)不良。研究發(fā)現(xiàn)［9］，營(yíng)養(yǎng)不良的患者容易發(fā)生疲乏，特別是軀體疲乏。營(yíng)養(yǎng)不良造成患者體力下降，注意力不集中，水腫等癥狀的加重導(dǎo)致患者自理能力下降，一定程度上影響患者治療依從性，其可能是影響患者就診時(shí)間延誤可能原因之一，是否與患者家屬的關(guān)懷度有關(guān)值得進(jìn)一步探討。因此，對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良的患者應(yīng)特別給予關(guān)注，囑咐患者定期進(jìn)行隨訪監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)就診，避免營(yíng)養(yǎng)不良的進(jìn)一步加重。

3.2.3 致病微生物 本研究結(jié)果顯示，發(fā)生腹膜炎后就診時(shí)間延遲的腹膜透析患者趨向于非金黃色葡萄球菌的革蘭陽(yáng)性菌和培養(yǎng)陰性患者（P＜0.01）。腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者通常表現(xiàn)為透出液渾濁以及腹痛，然而疼痛的程度具有微生物特異性，非金黃色葡萄球菌的革蘭陽(yáng)性菌腹膜炎常常疼痛較輕，而革蘭氏陰性菌、金黃色葡萄球菌腹痛較重［1］。雖然在腹膜透析置管術(shù)后的培訓(xùn)中強(qiáng)調(diào)在腹膜透析發(fā)現(xiàn)透出液渾濁應(yīng)立即到醫(yī)院就診，然而患者可能在透出液輕微渾濁或輕微腹痛時(shí)忽視了癥狀而未至醫(yī)院就診，也可能隨著透析的時(shí)間延長(zhǎng)遺忘了腹膜炎判斷方法，從而導(dǎo)致腹膜炎發(fā)生后就診時(shí)間延遲。因此，在臨床上，醫(yī)護(hù)人員可在患者返院隨訪時(shí)結(jié)合圖片、文字進(jìn)行如何判斷腹膜炎的再培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)腹膜炎及時(shí)治療的重要性；也可在電話隨訪時(shí)強(qiáng)調(diào)腹膜炎的判斷方法及腹膜炎及時(shí)治療的重要性。

3.3 ≤50歲腹膜炎患者治療不良預(yù)后的相關(guān)影響因素分析

既往研究將50歲以下的患者定義為年輕的患者［10-12］。與老年患者相比，年輕患者具有合并癥更少和生存率更高的特性［13-14］。本研究結(jié)果顯示，在總體及＞50歲組患者中，腹膜炎發(fā)生后不同的就診時(shí)間對(duì)患者腹膜炎不良預(yù)后的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），但在≤50歲組患者中，腹膜炎發(fā)生后不同的就診時(shí)間對(duì)患者腹膜炎不良預(yù)后有明顯的影響（P＜0.05）。因此，本研究將≤50歲患者發(fā)生腹膜透析相關(guān)性腹膜炎預(yù)后的影響因素進(jìn)行探討，具體分析如下。

3.3.1 腹膜炎發(fā)生后就診時(shí)間 本研究結(jié)果顯示，腹膜炎發(fā)生后就診時(shí)間延遲為腹膜透析相關(guān)腹膜炎治療不良預(yù)后的獨(dú)立影響因素 （P＜0.05）。ISPD指南專(zhuān)家意見(jiàn)指出［1］，對(duì)于腹膜炎發(fā)生后需盡早抗生素治療，但沒(méi)有指出抗生素的應(yīng)用時(shí)機(jī)與腹膜透析相關(guān)的結(jié)果之間的關(guān)系。許多醫(yī)學(xué)研究支持“黃金時(shí)刻”或“盡早抗生素治療”的抗菌治療，包括腦膜炎、菌血癥、膿毒性休克和肺炎［15-19］。MUTHUCUMARANA 等［4］也證明，腹膜炎后就診時(shí)間延遲增加患者的死亡及腹膜透析技術(shù)失敗風(fēng)險(xiǎn)，與本研究結(jié)果一致。提示腹膜透析患者腹膜炎發(fā)生后應(yīng)立即返院治療。

3.3.2 透析齡 本研究結(jié)果顯示，較長(zhǎng)的透析齡為腹膜透析相關(guān)腹膜炎治療不良預(yù)后的獨(dú)立影響因素（P＜0.05），與相關(guān)研究報(bào)道［20］腹膜透析齡是腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者治療失敗的影響因素一致。長(zhǎng)期的腹膜透析過(guò)程當(dāng)中，患者血清白蛋白、血鉀均低于正常范圍，營(yíng)養(yǎng)狀況也相對(duì)較差［21］。這些綜合因素可導(dǎo)致患者腹膜炎發(fā)生后的不良臨床結(jié)局。因此，改善長(zhǎng)透析齡患者身體狀況將有助于改善腹膜透析相關(guān)腹膜炎治療不良預(yù)后。臨床上，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)患者的隨訪管理，定期監(jiān)測(cè)生化指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整用藥，改善患者身體狀況。

3.3.3 致病微生物 本研究結(jié)果顯示，不同的致病微生物是腹膜炎治療不良預(yù)后的獨(dú)立影響因素（P＜0.01）。腹水培養(yǎng)出非金黃色葡萄球菌的革蘭陽(yáng)性菌和培養(yǎng)陰性患者組腹膜炎的預(yù)后比金黃色葡萄球菌、革蘭陰性菌和多重感染患者組更好，這與既往研究結(jié)果一致［22-24］。對(duì)比金黃色葡萄球菌、革蘭陰性菌和多重感染，非金黃色葡萄球菌的革蘭陽(yáng)性菌和培養(yǎng)陰性腹膜炎患者對(duì)抗生素反應(yīng)性好，癥狀較輕，治愈率更高［1，25］。 然而，無(wú)論是哪種類(lèi)型的腹膜炎感染，一旦出現(xiàn)透出液渾濁，應(yīng)及時(shí)返院治療。

4 結(jié)論

本研究發(fā)現(xiàn)，合并糖尿病、居住在市外或省外、血紅蛋白與血清白蛋白水平低是影響患者腹膜炎發(fā)生后就診時(shí)間延遲的獨(dú)立影響因素。就診時(shí)間延遲（＞24h）、較長(zhǎng)透析齡和不同的致病微生物類(lèi)別是年輕腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者（≤50歲）發(fā)生不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在臨床上應(yīng)建立規(guī)范化、便利的隨訪途徑，督促患者定期返院隨訪，積極做好腹膜透析患者的培訓(xùn)與再培訓(xùn)工作，指導(dǎo)患者發(fā)生腹膜透析相關(guān)性腹膜炎應(yīng)及時(shí)返院接受治療，這將有利于改善患者的預(yù)后。本研究對(duì)象主要是針對(duì)單中心的腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者，研究范圍較窄，結(jié)論具有一定的局限性，未來(lái)針對(duì)上述不足進(jìn)一步進(jìn)行研究。