李玉蘭，葉成利

（四川省隆昌市人民醫(yī)院骨二科，四川隆昌，642150）

出院計(jì)劃服務(wù)作為延續(xù)護(hù)理的一種重要形式，以保障患者出院后的加速康復(fù)與安全為目的，非常重視對患者即將出院時基本情況的評估?；颊叱鲈簻?zhǔn)備度由Fenwick［1］于1979年提出，是指醫(yī)務(wù)人員綜合患者的生理、心理和社會方面的健康狀況，分析判斷患者在多大程度上具備離開醫(yī)院、回歸社會、進(jìn)一步康復(fù)和復(fù)健的能力。出院指導(dǎo)質(zhì)量是指護(hù)士、醫(yī)師和其他醫(yī)務(wù)人員以教育或交流的形式讓患者和家屬獲得醫(yī)療照護(hù)的重要信息，包括書面和口頭兩種形式，貫穿于住院整個過程［2］。做好評估患者的出院準(zhǔn)備度可避免患者過早出院，降低出院后并發(fā)癥的發(fā)生率、再入院率和醫(yī)療費(fèi)用［3］。同時，高質(zhì)量的出院指導(dǎo)有利于提高治愈率、預(yù)防并發(fā)癥，保證患者出院后繼續(xù)遵醫(yī)治療和有效康復(fù)［4］。出院準(zhǔn)備度和指導(dǎo)質(zhì)量均是加速患者康復(fù)、積極回歸家庭和社會的保障。脆性骨折又稱骨質(zhì)疏松性骨折，指受到輕微創(chuàng)傷或日?；顒又屑窗l(fā)生的骨折，易發(fā)于椎體、髖部、前臂遠(yuǎn)端、肱骨近端和骨盆等［5］。50歲以上女性的椎體骨折患病率約為15%，50歲以后患病率隨年齡增長而漸增，80歲以上患病率可高達(dá)36.6%［6］。脆性骨折的危害巨大，是老年患者致殘和致死的主要原因之一。發(fā)生髖部骨折后1年之內(nèi)，約20%的患者死于各種并發(fā)癥，約50%的患者致殘，生活質(zhì)量明顯下降；同時脆性骨折的醫(yī)療和護(hù)理需要投入大量的人力、物力和財(cái)力，造成沉重的家庭和社會負(fù)擔(dān)［7］。本研究旨在研究脆性骨折患者出院準(zhǔn)備度與出院指導(dǎo)質(zhì)量現(xiàn)狀，并分析兩者之間的相關(guān)性，為今后脆性骨折患者的出院健康教育及其臨床護(hù)理干預(yù)提供理論基礎(chǔ)和最優(yōu)的出院指導(dǎo)，以做好充分的出院準(zhǔn)備，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2017年3月至2018年3月在本院骨科住院的脆性骨折患者187例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞50歲；符合骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)；因骨質(zhì)疏松所致的骨折；意識清楚，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知功能障礙及溝通障礙；合并嚴(yán)重心、腦等器官疾病。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 由研究者自行設(shè)計(jì)，護(hù)理專家修訂?；颊咭话阗Y料包括性別、年齡、職業(yè)、文化程度、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)情況、居住方式、照顧者等；疾病相關(guān)資料包括住院是否為首次、住院次數(shù)、本次住院骨科診斷、住院天數(shù)、合并癥、醫(yī)療費(fèi)用來源等。

1.2.2 出院準(zhǔn)備度量表 （readinessforhospitaldischarge scale， RHDS） 由 WEISS 等［8］編制，共 23 個條目，包括4個維度：自身狀況（7個條目）、疾病知識（8個條目）、出院后應(yīng)對能力（3個條目）、可獲得的社會支持（4個條目）。該量表為自評求和等級量表，第1個條目為是非題，不記入總分，其余條目均采取0～10分的計(jì)分方法，0分代表一點(diǎn)都不知道、完全不能等，10分代表完全知道、完全能等，條目3和6為反向計(jì)分，患者根據(jù)自己的情況選擇合適的分?jǐn)?shù)。4個維度之和即為量表總分，總分越高表明患者的出院準(zhǔn)備度越高。本研究采用漢化版 的量表［9］，總的 Cronbach’s α 系數(shù)為 0.97，各維度 Cronbach’s α 系數(shù)為 0.81～0.97。

1.2.3 出院指導(dǎo)質(zhì)量表（quality of discharge teaching scale， QDTS） 由 WEISS 等［8］編制，共 18 個條目，包括2個維度：出院指導(dǎo)內(nèi)容差（條目1～6）和講授技巧（條目7～18）。其中，指導(dǎo)內(nèi)容差維度為6對平行條目，即需要的內(nèi)容與接受到的內(nèi)容2個方面，則指導(dǎo)內(nèi)容差為這兩方面的得分之差；每個條目采用從0～10的計(jì)分方法，2個維度的分?jǐn)?shù)之和即為總分（0～240分），總分越高表明患者出院指導(dǎo)質(zhì)量越好。本研究采用漢化版的量表，整個量表的內(nèi)容效度指數(shù)為 0.98；Cronbach’s α 系數(shù)為0.924，各維度的 Cronbach’s α 系數(shù)為 0.882～0.935［10］。

1.3 資料收集方法

采用問卷調(diào)查法收集資料，調(diào)查員采用統(tǒng)一指導(dǎo)語，在患者出院前4 h內(nèi)發(fā)放給患者，問卷由患者自行填寫 （對此次事件的描述部分由調(diào)查員查看病歷填寫），對于有閱讀困難或視力障礙者，研究者逐條閱讀，患者獨(dú)立做出選擇，研究者記錄。當(dāng)場收回并檢查問卷填寫的完整性。共發(fā)放問卷193份，有效問卷187份，有效回收率為96.89%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比描述；脆性骨折患者出院準(zhǔn)備度與出院指導(dǎo)質(zhì)量相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)取0.05（雙側(cè)）。

2 結(jié)果

2.1 脆性骨折患者一般資料情況

187 例患者的年齡 50～83 歲，平均（67.34±9.57）歲，其余人口學(xué)資料和疾病資料見表1。

表1 脆性骨折患者的人口學(xué)資料和疾病相關(guān)資料（n=187）

2.2 脆性骨折患者出院準(zhǔn)備度現(xiàn)狀

脆性骨折患者RHDS總分為 （161.57±29.49）分，條目均分為（7.50±1.37）分，處于中上等水平。在回答條目1是非題時，176例（94.12%）患者認(rèn)為自己為出院回家做好了準(zhǔn)備，其余各維度條目及評分見表2。其中，可獲得的社會支持維度條目均分最高，其次是自身狀況和出院后應(yīng)對能力，疾病知識得分最低。

表2 脆性骨折患者出院準(zhǔn)備度總分及各維度得分情況（n=187；分，± s）

表2 脆性骨折患者出院準(zhǔn)備度總分及各維度得分情況（n=187；分，± s）

項(xiàng)目總分可獲得的社會支持自身狀況出院后應(yīng)對能力疾病知識條目數(shù)22 4 7 3 8得分161.57±29.49 32.25±5.79 52.33±8.64 20.09±4.28 56.90±10.78條目均分7.50±1.37 8.06±1.45 7.48±1.23 7.36±1.43 7.11±1.35

2.3 脆性骨折患者出院指導(dǎo)質(zhì)量現(xiàn)狀

187例脆性骨折患者的QDTS總分為（186.61±18.28）分，條目均分為（7.75±1.58）分，處于中上等水平。其余各維度得分見表3。

表3 脆性骨折患者出院指導(dǎo)質(zhì)量總分及各維度得分情況（n=187；分，±s）

表3 脆性骨折患者出院指導(dǎo)質(zhì)量總分及各維度得分情況（n=187；分，±s）

注：*指導(dǎo)內(nèi)容差維度為6對平行條目，即需要的內(nèi)容與接受到的內(nèi)容2個方面得分之差

項(xiàng)目總分指導(dǎo)技巧和效果指導(dǎo)內(nèi)容需要的內(nèi)容獲得的內(nèi)容出院指導(dǎo)內(nèi)容差條目數(shù)18 12 6對 6 6 6對*得分186.61±18.28 94.30±17.63 92.31±15.97 48.89±8.31 43.42±7.66 5.46±0.65條目均分7.75±1.58 7.86±1.47 7.70±1.34 8.15±1.39 7.24±1.28 0.91±0.11

2.4 脆性骨折患者出院準(zhǔn)備度與出院指導(dǎo)質(zhì)量的相關(guān)性分析

脆性骨折患者的RHDS總分與QDTS總分呈正相關(guān)（r=0.442，P＜0.001），RHDS 各維度與 QDTS各維度間均呈正相關(guān)關(guān)系，其相關(guān)分析結(jié)果見表4。

表4 脆性骨折患者出院準(zhǔn)備度與出院指導(dǎo)質(zhì)量相關(guān)性（n=187，r）

3 討論

3.1 脆性骨折患者的出院準(zhǔn)備度現(xiàn)狀處于中上等水平

隨著醫(yī)療改革的不斷深入、臨床治療觀念及模式的改變，患者的康復(fù)進(jìn)程加快，但也面臨著新的問題。例如，住院日作為一個衡量臨床工作效率的重要指標(biāo)，部分臨床工作者為了縮短住院時間和床位周轉(zhuǎn)率，盲目地催促患者出院?；颊叱鲈簻?zhǔn)備包括病情的穩(wěn)定、功能水平、有思想準(zhǔn)備、有自我照顧的能力、處理事情的技巧及能力、可獲得的社會支持、獲得所需要的教育和信息以及周邊醫(yī)療衛(wèi)生利用資源情況等［8］。有研究顯示，護(hù)患雙方對于患者出院準(zhǔn)備度的認(rèn)知是具有差異性的［11］。如果護(hù)士沒有做好患者出院準(zhǔn)備度的評估，患者沒有做好充分的出院準(zhǔn)備，可能會導(dǎo)致患者生理、心理一系列的問題。脆性骨折患者術(shù)后并發(fā)癥使患者生活質(zhì)量下降、壽命縮短、醫(yī)療費(fèi)用支出增多，對患者的心理造成傷害，且增加各種負(fù)擔(dān)［12］。

本研究結(jié)果顯示，有94.12%的患者對“為出院回家做好了準(zhǔn)備”給出了肯定回答，稍高于WEISS等［8］的結(jié)果（93%），低于王芳和袁麗等［13］的結(jié)果（100%），這說明仍有一部分患者沒有做好出院準(zhǔn)備，不知出院后如何應(yīng)對身體的不適、心理的擔(dān)憂等問題。脆性骨折患者RHDS的條目均分為（7.50±1.37）分，處于中上等水平，低于 WEISS 等［8］的結(jié)果（8.0分）。這可能是由于本研究的對象年齡較大、收入不高，近95%的患者合并其他疾病，47.59%的患者與子女分開住等，是患者出院準(zhǔn)備度影響的影響因素。本研究中可獲得的社會支持維度條目均分最高，其次是自身狀況、出院后應(yīng)對能力，疾病知識維度得分最低，與王芳等［13］的結(jié)果一致。這表明患者的疾病知識欠缺，護(hù)士應(yīng)做好患者圍術(shù)期及出院前的疾病知識宣教，同時指導(dǎo)患者及家屬在家康復(fù)期間如何應(yīng)對骨折患者常見問題的處理方法。

3.2 脆性骨折患者出院指導(dǎo)質(zhì)量現(xiàn)狀處于中上等水平

高質(zhì)量的出院指導(dǎo)能提高患者對相關(guān)知識的了解、掌握程度，有利于提高治愈率，預(yù)防并發(fā)癥，保證患者出院后繼續(xù)遵醫(yī)治療和有效康復(fù)［14］。所以，加強(qiáng)患者教育是提高患者出院指導(dǎo)質(zhì)量的保證。本研究中患者的 QDTS條目均分為 （7.75±1.58）分，處于中上等水平，低于賈丹丹等［15］對產(chǎn)婦的調(diào)查結(jié)果（8.61 分），稍高于 WEISS 等［8］對成人住院患者的調(diào)查結(jié)果（7.6分）。這可能是由于產(chǎn)婦是年輕人，對護(hù)士宣教的內(nèi)容的理解能力要好于中老年人。此外，由于我國開展了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，責(zé)任護(hù)士對所管患者實(shí)施整體護(hù)理，在整個住院期間均反復(fù)地進(jìn)行了患者宣教，患者能接收到他們想要的疾病相關(guān)知識，所以得分稍高。在本研究中，出院指導(dǎo)內(nèi)容差條目均分為（0.91±0.11）分，提示患者需要的內(nèi)容和護(hù)士實(shí)際給予的內(nèi)容是有差距的。因護(hù)患雙方對出院指導(dǎo)內(nèi)容需求的側(cè)重點(diǎn)有所不同［16］，護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者所需提供個性化、有針對性的教育內(nèi)容。

3.3 脆性骨折患者出院準(zhǔn)備度與出院指導(dǎo)質(zhì)量呈正相關(guān)

LERRET［17］通過薈萃分析提出，出院指導(dǎo)質(zhì)量是影響患者出院準(zhǔn)備度的重要因素。本研究結(jié)果顯示，RHDS總分及各維度評分與QDTS總分及各維度均呈正相關(guān)（P＜0.05），這與多項(xiàng)研究［8，13，15］結(jié)果一致，說明患者出院指導(dǎo)質(zhì)量越高，患者的出院準(zhǔn)備度越好。患者出院準(zhǔn)備度與出院指導(dǎo)技巧和效果呈正相關(guān)，提示護(hù)士應(yīng)提高患者教育的技巧和充分準(zhǔn)備患者教育的內(nèi)容。WEISS等［8］建議護(hù)士給予的教育內(nèi)容尤應(yīng)包括注重患者的理解和反饋、對自我信念、能力和價值的感知以及處理困難的方法，有計(jì)劃性地安排家庭成員參與患者教育，樹立準(zhǔn)備出院回歸家庭和社會的信心。為了加強(qiáng)患者教育效果，護(hù)士可以利用多模式的健康教育形式，如口頭宣教、書面宣教、視頻宣教等方式有機(jī)地結(jié)合起來。隨著網(wǎng)絡(luò)的普及，護(hù)士可以通過使用微信、APP向患者推送相關(guān)知識，這也是患者出院后延續(xù)教育的有效方式，及時的網(wǎng)絡(luò)答疑能有效地提高患者的出院準(zhǔn)備度。

4 結(jié)論

本研究調(diào)查了脆性骨折患者的出院準(zhǔn)備度現(xiàn)狀和出院指導(dǎo)質(zhì)量現(xiàn)狀均處于中上等水平，尚有待提高；出院準(zhǔn)備度與出院指導(dǎo)質(zhì)量呈正相關(guān)，通過提高患者的出院指導(dǎo)質(zhì)量能提高患者的出院準(zhǔn)備度。建議醫(yī)務(wù)人員應(yīng)采取多模式的患者教育模式，根據(jù)患者所需，從患者生理和心理準(zhǔn)備上給予適宜的宣教內(nèi)容，以提高患者出院指導(dǎo)質(zhì)量和出院準(zhǔn)備度。