王君芬 鄒麗芳 王信娟? 潘海燕 黃盼盼

經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）因操作方便、留置時間長而在腫瘤患者中廣泛應用。隨著應用的增多，PICC相關的靜脈炎、導管堵塞、導管相關性血栓、皮膚過敏等并發(fā)癥時有報道，但PICC導管相關性皮膚損傷卻鮮有報道。作者改進PICC導管固定方法，減少相關性皮膚損傷，取得明顯效果?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2016年6月至10月本院門診行PICC導管維護腫瘤患者120例。男58例，女62例；年齡21～76歲。兩組患者PICC留置時間為1周～1年，均在PICC導管安全使用期內。疾病類型包括乳腺癌33例，肺癌29例，胃癌17例，食管癌8例，直腸癌11例，淋巴瘤9例，白血病12例，皮膚黑色素瘤1例。PICC留置部位為左上臂35例，左肘部18例；右上臂43例，右肘部24例。PICC導管類型有巴德三向瓣膜導管38例、巴德耐高壓導管24例和MEDCOMP導管58例。兩組患者年齡、性別、病種、置管部位、導管類型等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.0 5），具有可比性。

1.2 固定方法 兩組患者固定PICC導管的貼膜均使用上海亞澳公司生產的自粘性透明貼膜規(guī)格10cm×12cm。（1）對照組：采用傳統(tǒng)固定方法： 消毒皮膚待干后，自粘性透明敷貼中點對準穿刺點，把導管與固定翼均放于無菌透明膜內，然后把PICC導管延長管彎曲呈 U 型或S 型，再用醫(yī)用膠布固定妥當。（2）觀察組：采用改良固定方法：①消毒皮膚待干后，將導管與固定翼呈圓弧形放置（外露刻度為0～1cm的可直接放平，不必繞圓弧形），避開上次擺放位置。②把帶有棉墊的二條一次性輸液貼疊成2cm×2cm的方塊，墊在固定翼與皮膚接觸處，使固定翼不與皮膚直接接觸。③再把自粘性透明敷貼，中點對準穿刺點無張力粘貼，把固定翼放于無菌透明膜內，使透明貼膜邊緣覆蓋整個固定翼，由中心向左右壓平，粘緊皮膚、導管及固定翼，用拇指和食指輕柔擠捏導管及固定翼兩邊的貼膜，擠出空氣，使固定翼與外界環(huán)境完全隔離，避免細菌進入穿刺點。④再用無菌膠帶交叉固定固定翼。⑤然后把PICC導管延長管彎曲呈 U 型或S 型，用高舉平抬法固定［1］，避免將導管延長管及肝素帽壓于穿刺點上，并將止血夾及肝素帽置于透明貼膜上，防止直接接觸皮膚造成皮膚的壓傷，醫(yī)用膠布采用橫向固定、縱向加固的方法。⑥敷貼四角可根據(jù)患者手臂大小及形狀，在不影響無菌范圍及固定的情況下作適當修剪。

1.3 評價方法 PICC導管維護1～2次/周，每次維護時對兩組PICC置管部位皮膚狀況進行比較，觀察PICC導管、固定翼、止血夾、延長管、肝素帽、敷貼、醫(yī)用膠布等對局部皮膚壓迫及造成的損傷。（1）皮膚完好： 皮膚無破損，壓迫處皮膚顏色正常，局部無壓痕或稍有壓痕。（2）皮膚損傷：此類皮膚損傷屬于醫(yī)源性的皮膚損傷，歸類于急性損傷，其評價標準［2］： Ⅰ度皮膚完整，局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛。Ⅱ度皮膚出現(xiàn)水皰，水皰破潰后顯露潮濕紅潤創(chuàng)面。Ⅲ度表皮破潰擴大，真皮層創(chuàng)面有黃色滲出液，淺層組織壞死、疼痛。

1.4 皮膚破損后處理 兩組患者皮膚破損后均改為改良固定方法。處理方法：Ⅰ度皮膚受損，用復合碘消毒棉簽消毒局部并更換導管擺放位置，避免再次受壓；Ⅱ度皮膚受損，消毒后用針筒抽癟水皰，破損位置在敷貼周邊予修剪敷貼，暴露損傷部位，用復合碘消毒棉簽消毒局部，避免再次粘貼；破損位置在敷貼中間的，用復合碘消毒棉簽消毒局部后予敷貼下墊紗布，導管放于紗布夾層里避免直接接觸皮膚；Ⅲ度皮膚受損，嚴重者用百多邦軟膏和復方地塞米松乳膏涂抹局部皮膚，預防皮膚繼發(fā)感染，減輕炎性反應及抗過敏，更換成IV3000透明敷帖［3］，敷貼下墊紗布，更換1次/2～3d。一般經處理后患處皮膚紅腫消失，破損處2～3d結痂，第5～7天痂皮開始脫落。皮膚顏色恢復正?；蛏杂猩爻林?。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料比較用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患者PICC導管局部皮膚損傷情況及損傷類型比較 見表1、2。

表1 兩組患者PICC導管局部皮膚損傷情況比較

表2 兩組者PICC置管局部皮膚損傷類型比較

3 討論

PICC導管長期使用，可以減少反復穿刺給患者帶來的痛苦［4］。但PICC導管長時間保留會對局部皮膚產生壓力［5］，再加上腫瘤患者由于放化療后的外周皮膚循環(huán)及代謝不良、抵抗力差，導致局部皮膚破損或破損后不易愈合，給患者增加痛苦，甚至影響患者對護理工作的信任。據(jù)鄭莉華［5］報道，采用常規(guī)護理方法進行PICC 維護，局部皮膚損傷的發(fā)生率達75%。對照組采用傳統(tǒng)固定方法，PICC導管尤其是固定翼、止血夾及肝素帽等硬性材料，直接作用于皮膚，再加上敷貼及醫(yī)用膠布的加壓作用，會對局部皮膚造成一定的損傷，本資料對照組皮膚損傷率48.3%。而觀察組采用改良固定方法，使固定翼不與皮膚直接接觸；擠壓敷貼內空氣時使導管及固定翼緊貼敷貼，而不是壓向皮膚，減少皮膚受壓力；避免將導管延長管及肝素帽壓于穿刺點上；將止血夾及肝素帽置于透明貼膜上，防止硬性材料直接接觸皮膚造成皮膚的壓傷；醫(yī)用膠布固定延長管在透明貼膜上，可以增加膠布的粘性及牢固度，又避免膠布對皮膚直接接觸引起過敏。最后，長方形的敷貼四角可根據(jù)患者手臂大小及形狀適當修整，減少局部牽拉力。觀察組敷貼引起的皮膚損傷明顯減少（11.7%）。

相對于傳統(tǒng)固定方法，改良固定法具有以下幾個優(yōu)點：（1）改良固定法固定牢固，導管及延長管不易滑脫移位，減少患者肢體活動的顧慮，提高患者的生活質量，增強患者對護士的信心，提高患者對醫(yī)院的滿意率。（2）改良固定法再次維護時打開敷貼容易，固定延長管及肝素帽的醫(yī)用膠布均粘在敷貼上，輸液貼疊成的方塊比孫悅［6］采用醫(yī)用膠帶粘貼于連接器與皮膚間更適用，可以避免撕除醫(yī)用膠布時引起機械性的皮膚撕裂性損傷［7］，也避免患者對醫(yī)用固定膠布可能出現(xiàn)的皮膚過敏。另外固定簡單方便，取材容易，值得臨床推廣。