俞丹紅 姚益冰 周煦燕 劉倩影

丙泊酚復(fù)合舒芬太尼靜脈全身麻醉技術(shù)在臨床醫(yī)技檢查中得到普遍認(rèn)可，在無痛胃鏡手術(shù)中不斷推廣和應(yīng)用［1］，但在實際應(yīng)用過程中需要關(guān)注患者的個體差異，酌情給量控制給藥速度，降低呼吸抑制的風(fēng)險［2-3］。納美芬屬于一種生物受體阻斷劑，其主要作用機制通過拮抗阿片類藥物活性而達(dá)到拮抗呼吸抑制的目的［4］。作者通過靜脈給予納美芬，觀察在舒芬太尼復(fù)合丙泊酚無痛胃鏡檢查中的療效及其對呼吸抑制和循環(huán)的影響，探討其在臨床應(yīng)用中的安全性和有效性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2017年7月至8月本院自愿接受無痛胃鏡檢查120例，年齡25～50歲，體重45～65kg，BMI18～25kg/cm2，ASA 分級Ⅰ ～Ⅱ級，排除：血常規(guī)、出凝血時間及心電圖檢查異常；肝腎疾患史，藥物過敏史；心臟病、高血壓、慢性支氣管炎、肺氣腫和哮喘史；內(nèi)分泌功能異常，長期服藥史。隨機分為2組，各60例。A組予舒芬太尼0.2μg/kg+丙泊酚；B組予納美芬0.2μg/kg+舒芬太尼0.2μg/kg+丙泊酚。兩組患者年齡、體重、性別、比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。本項目經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，受檢者簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般情況比較（）

表1 兩組患者一般情況比較（）

組別 男（n） 女（n） 年齡（歲） 體重（kg）A組 35 25 45.7±17.8 47.1±18.6 B組 32 28 46.4±18.9 48.4±17.9

1.2 方法 入手術(shù)室后開放靜脈，取左側(cè)臥位，心電監(jiān)護(hù)、血壓和SpO2監(jiān)護(hù)。鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量 2L/min。靜脈推注給藥，A組予舒芬太尼0.2μg/kg后復(fù)合丙泊酚2mg/kg靜脈注射；B組麻醉前靜脈注射納美芬0.2μg/kg后予舒芬太尼0.2μg/kg復(fù)合丙泊酚2mg/kg靜脈注射。待患者呼之不應(yīng)，睫毛反射消失后開始胃鏡檢查。

1.3 觀察指標(biāo) 監(jiān)測各時間點：T0（開始靜脈推注舒芬太尼時）、T1（睫毛反射消失時）、T2（胃鏡檢查通過咽喉部時）、T3（術(shù)畢）的 MAP、HR、RF、SpO2并記錄。術(shù)中通過呼氣末二氧化碳分壓采樣管監(jiān)測呼吸頻率，對呼吸抑制情況的評估：當(dāng)患者呼吸頻率＜10次／min＞1min，或SpO2＜94%時被認(rèn)為呼吸抑制，予托下頜面罩給氧，必要時加壓給氧。在手術(shù)過程中患者表現(xiàn)為呻吟或出現(xiàn)明顯肢體活動為體動反應(yīng)，可追加丙泊酚 0.5mg/kg。術(shù)畢患者呼之即應(yīng)，能準(zhǔn)確按照指令完成各種簡單操作為定向力恢復(fù)。惡心、嘔吐發(fā)生情況采用3分評估法：0分：無惡心、嘔吐；1分：僅有惡心無嘔吐；2分：有嘔吐（1～2次嘔吐），3分：有較嚴(yán)重的嘔吐（≥3次嘔吐），≥2分為嘔吐。記錄意識消失時間、呼之睜眼時間、定向力恢復(fù)時間、丙泊酚用量；記錄體動反應(yīng)、呼吸抑制、面罩給氧及術(shù)后嘔吐等不良反應(yīng)次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，用t檢驗；計數(shù)資料用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各時間點HR 、MAP、RR、SpO2比較 兩組各時間點HR、SpO2的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），在T1、T2時RR、MAP B組優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者各時點HR、MAP、RR、SpO2比較（）

表2 兩組患者各時點HR、MAP、RR、SpO2比較（）

注：與A組比較，*P＜0.05

觀察指標(biāo) 組別 T0 T1 T2 T3 HR A 84.0±13.45 78.0±9.92 73.6±9.40 75.0±7.60 B 82.2±11.10 80.0±7.99 75.4±6.90 77.2±9.76 MAP A 85.1±9.73 71.1±8.55 62.1±9.55 85.1±9.43 B 84.1±10.86 78.5±9.81* 82.5±9.66* 86.5±9.83 RR A 20.5±3.90 12.6±6.52 13.5±8.76 15.8±5.58 B 19.9±3.22 16.1±4.82* 17.4±5.53* 18.2±3.65 SpO2 A 99.2±0.65 97.8±2.96 97.9±3.12 98.3±2.38 B 99.4±0.68 99.1±1.12 99.8±2.07 99.2±0.48

2.2 兩組患者意識消失時間、睜眼時間、定向力恢復(fù)時間、丙泊酚用量比較 兩組意識消失時間和丙泊酚用量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），睜眼時間和定向力恢復(fù)時間B組短于A組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者意識消失時間、睜眼時間、定向力恢復(fù)時間、丙泊酚用量比較（）

表3 兩組患者意識消失時間、睜眼時間、定向力恢復(fù)時間、丙泊酚用量比較（）

注：與A組比較，*P＜0.05

組別 意識消失時間(min) 睜眼時間(min) 定向力恢復(fù)時間(min) 丙泊酚用量(mg)A組 1.01±0.75 6.35±2.21 7.68±2.58 85.35±18.60 B組 1.03±0.23 4.51±0.65* 5.61±1.25* 86.82±20.25

2.3 兩組患者不良反應(yīng)比較 兩組體動反應(yīng)無明顯差異（P＞0.05），呼吸抑制、面罩給氧、術(shù)后惡心嘔吐B組優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 患者術(shù)中體動反應(yīng)等不良反應(yīng)（n）

3 討論

伴隨著“生物-心理-社會” 醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，無痛舒適化醫(yī)療越來越受到人們的認(rèn)可。在緩解患者痛苦，減輕其焦慮和恐懼感的同時，手術(shù)室外麻醉的安全也越來越受到人們的重視。無痛胃鏡檢查需要鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果好，蘇醒快，并發(fā)癥少等要求，丙泊酚復(fù)合舒芬太尼靜脈全身麻醉技術(shù)在無痛胃鏡中因效果確切而被廣泛使用。舒芬太尼為一種μ型阿片受體激動劑，結(jié)合μ1受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果，結(jié)合μ2受體對機體導(dǎo)致呼吸抑制、惡心嘔吐作用。由于阿片類藥物直接抑制呼吸中樞，干擾呼吸頻率，提高呼吸暫停閾值，并抑制上呼吸道肌肉張力［5-7］給手術(shù)室外麻醉帶來一定安全隱患。舒芬太尼復(fù)合丙泊酚雖可取得最佳藥動學(xué)和藥效學(xué)［8］而減少不良反應(yīng)的發(fā)生，但呼吸抑制和血壓降低仍有發(fā)生［9］。

納美芬為新研發(fā)的高選擇性阿片受體拮抗劑，通過阻斷阿片類物質(zhì)而使機體多個系統(tǒng)受到影響，可以調(diào)節(jié)呼吸、內(nèi)分泌、神經(jīng)及心血管等多個系統(tǒng)重要器官的功能［10］。能分別與μ、κ和δ各亞型阿片受體結(jié)合而發(fā)揮作用，以μ受體的親和力最強，本資料結(jié)果顯示，B組T1、T2時RR 優(yōu)于A組，B組睜眼時間和定向力恢復(fù)時間短于A組，B組呼吸抑制、面罩給氧優(yōu)于A組，主要是由于納美芬用藥后2min即可產(chǎn)生受體拮抗，5min內(nèi)可阻斷80%的大腦阿片類受體，能有效拮抗阿片類藥物引起的呼吸抑制［4］，對舒芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉具有較為滿意的催醒和促進(jìn)呼吸恢復(fù)作用，能縮短患者復(fù)蘇時間［11］。T1、T2時B組MAP 優(yōu)于A組可能是由于納美芬可降低血中β-內(nèi)啡肽，提高左心室收縮壓及增高血壓作用［12］，因此循環(huán)更加穩(wěn)定。兩組患者意識消失時間、丙泊酚用量和體動反應(yīng)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，并未減弱舒芬太尼的療效?？赡苁怯捎诔┝堪⑵愂荏w拮抗劑能特異阻斷Gs蛋白耦聯(lián)阿片受體的興奮作用，促使阿片受體密度上調(diào)，而不阻斷阿片類激動劑的鎮(zhèn)痛作用。有研究表明小劑量納美芬能明顯減少舒芬太尼用量、減輕丙泊酚以及舒芬太尼等產(chǎn)生的呼吸抑制等副作用［13-14］，本資料未發(fā)現(xiàn)減少舒芬太尼用量，可能是由于手術(shù)時間短暫。本資料顯示，B組惡心嘔吐發(fā)生率明顯降低，可能與納美芬競爭性抑制阿片類藥物與μ2受體結(jié)合而發(fā)揮抑制惡心嘔吐的作用有關(guān)［15-16］。

綜上所述，納美芬具有較好的拮抗呼吸抑制作用，在舒芬太尼復(fù)合丙泊酚無痛胃鏡檢查中具有較強的優(yōu)勢，能縮短患者的蘇醒時間，有利于循環(huán)的穩(wěn)定且不良反應(yīng)少。