徐善梅 陸曉艷 范汝艷 姜姍

維持性血液透析（MHD）是終末期腎病的主要替代療法之一。隨著透析技術(shù)水平的不斷提高，MHD患者的生存期延長，但也存在諸多并發(fā)癥，便秘是其中之一，發(fā)生率50%～70%［1-3］。便秘不僅影響患者心理狀態(tài)、食欲、睡眠，也會降低透析療效，影響患者生活質(zhì)量?，F(xiàn)對本院MHD患者便秘的發(fā)生現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，探討其影響因素，為合理選擇干預(yù)手段提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 采用方便抽樣法，選取2016年1月至2017年1月本院血液凈化中心行MHD治療的患者255例。納入標(biāo)準(zhǔn)：維持性血透時(shí)間≥12個(gè)月；認(rèn)知正常；患者及家屬自愿配合調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：極度衰弱、隨時(shí)有生命危險(xiǎn)的患者；長期臥床患者；近3個(gè)月內(nèi)行肛、胃腸道手術(shù)或因肛、胃腸道原因住院的患者。

1.2 方法 （1）調(diào)查問卷 ：調(diào)查問卷的主題內(nèi)容通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)和半結(jié)構(gòu)訪談，自行編制。包括性別、年齡、文化程度、原發(fā)病、透析年限、治療方式、飲食結(jié)構(gòu)、活動量、尿量等11個(gè)條目，同時(shí)收集營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)：血清白蛋白、血紅蛋白。調(diào)查問卷中涉及的便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)采用國際ROMEII有關(guān)慢性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］：過去12個(gè)月中至少12周連續(xù)或間斷出現(xiàn)以下≥2種癥狀：①＞1/4時(shí)間有排便困難；②＞1/4時(shí)間排便為顆粒狀或硬塊；③＞1/4時(shí)間有排便不凈感；④＞1/4時(shí)間排便時(shí)有肛門直腸梗阻感；⑤＞1/4時(shí)間排便需要人工輔助；⑥排便次數(shù)＜3次/周，無排稀便現(xiàn)象，且不能滿足腸易激綜合征的診斷依據(jù)。采用便秘程度分級［5］：輕度：癥狀輕，不影響生活，經(jīng)一般處理能好轉(zhuǎn)，無需用藥或少用藥；中度：便秘影響生活，不能通過整體調(diào)整或短時(shí)間內(nèi)用藥不能糾正，需要長期間斷服藥治療；重度：便秘癥狀持續(xù)，患者異常痛苦，嚴(yán)重影響生活，不能停藥或藥物治療無效。（2）調(diào)查方法：采用面對面的調(diào)查方式，向患者講述調(diào)查的目的、內(nèi)容、意義及填寫方法。所有問卷當(dāng)場發(fā)放并回收，由患者自行填寫，不方便填寫的由研究者采用交談、對答的方式協(xié)助完成。問卷共發(fā)放258份，回收258份，回收率100%，其中有效調(diào)查問卷255份，有效率98.8%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用（）與中位數(shù)表示，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。單因素采用Spearman與Pearson相關(guān)分析，多因素采用logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 255例MHD患者，其中男142例，女113例；平均年齡（66±14.71）歲。原發(fā)?。郝阅I小球腎炎172例，糖尿病腎病45例，多囊腎16例，高血壓腎病11例，痛風(fēng)性腎病4例，狼瘡性腎炎2例，系統(tǒng)性血管炎2例，先天性獨(dú)腎1例，梗阻性腎病1例，其他結(jié)締組織病腎損害1例。所有患者均規(guī)律透析3次/周，透析時(shí)間3.5～4.5h/次，超濾量（2247±746）ml。

2.2 便秘發(fā)生的情況 255例MHD患者發(fā)生便秘者92例（36.08%），其中輕度便秘者64例（69.57%），中度便秘者23例（25%），重度便秘者5例（5.43%）。老年患者便秘發(fā)生率高于非老年患者，糖尿病透析患者便秘發(fā)生率明顯高于非糖尿病透析患者，低蛋白水平患者中便秘發(fā)生率明顯增高，以靜息、臥床的患者便秘發(fā)生率較高。見表1。

表1 MHD患者便秘情況調(diào)查（n）

2.3 MHD患者便秘單因素分析 對患者性別、年齡、文化程度、透析年限、原發(fā)病、活動量、白蛋白、血紅蛋白、HDF頻率、尿量等進(jìn)行單因素分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)MHD患者便秘與年齡、原發(fā)病、活動量、白蛋白明顯相關(guān)（P＜0.05），見表 2。

表2 MHD患者便秘情況與各因素的相關(guān)性

2.4 MHD患者便秘多因素分析 將便秘是否發(fā)生作為因變量，然后將單因素中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量（原發(fā)病、活動量、年齡、白蛋白）作為自變量代入Logistic回歸分析模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示年齡與原發(fā)病是MHD患者便秘發(fā)生的獨(dú)立影響因素，見表3。

表3 MHD患者便秘情況的多因素分析

3 討論

便秘是指排便次數(shù)減少，糞便形態(tài)改變，排出過干過硬的糞便，且排便不暢、困難［6］。長期便秘不僅對器官組織造成影響，患者易出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力、下腹部膨脹感、營養(yǎng)吸收不良等癥狀，且可誘發(fā)腦出血、心律失常，危及生命。MHD患者便秘可使透析前體重增加，導(dǎo)致超濾量設(shè)置過高，誘發(fā)透析中低血壓、肌肉痙攣等并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重者無法繼續(xù)透析，影響患者透析質(zhì)量［3］。

本資料中糖尿病透析患者便秘的發(fā)生率為56%，明顯高于非糖尿病透析患者（P＜0.05）。這是因血糖升高易導(dǎo)致自主神經(jīng)病變，抑制消化道運(yùn)動，出現(xiàn)胃腸蠕動障礙，食管蠕動減慢，胃張力減低，排空時(shí)間延長，易引起便秘［7］，加之糖尿病患者結(jié)腸傳輸慢，直腸敏感性下降，對同樣的容量刺激感覺遲鈍，排便閾及最大耐受閾明顯高于正常人群［8］。而MHD合并糖尿病患者在此基礎(chǔ)上又面臨水分控制，使腸道潤滑減少而更易發(fā)生便秘。因此控制好MHD合并糖尿病患者的血糖可改善其便秘癥狀。

本組老年患者便秘發(fā)生率高達(dá)49%，明顯高于非老年患者。隨著社會進(jìn)一步老齡化，維持性血液透析的老年患者比例也日益增加［9］。老年患者由于生理性消化系統(tǒng)功能衰退，胃腸反射減弱，腹部及骨盆肌肉收縮力下降，排便乏力；加之牙齒不健全，飲食過于精細(xì)，偏向攝取易消化軟爛無渣的食物，會缺乏纖維素的攝入；同時(shí)老年人體力活動減少，有部分人長期臥床，胃腸蠕動減慢，糞便在腸內(nèi)停留時(shí)間過長，所含水分大部分被腸系膜重吸收，糞便干燥、堅(jiān)硬，難以排出，易發(fā)生功能性便秘。因此對生活可以自理老年透析患者指導(dǎo)進(jìn)行適當(dāng)體育鍛煉（如散步、太極拳）；對活動力較差的患者，可提供出行輔助工具或他人陪同活動；對長期臥床的患者，指導(dǎo)患者或家屬做腹部按摩操，可減輕便秘癥狀。同時(shí)在飲食上盡量選擇富含纖維素的柔軟食物，以促進(jìn)其腸蠕動。

本資料顯示，活動量與便秘具有相關(guān)性，以靜息、臥床為主的患者便秘發(fā)生率顯著增高。血液透析只是一種治療手段，并非是患者進(jìn)行運(yùn)動的禁錮。有研究［10］表明，運(yùn)動鍛煉對血液透析患者的身體和心理均產(chǎn)生有益的影響，從而提高患者的生活質(zhì)量。因此做好透析患者的宣教，鼓勵(lì)患者進(jìn)行規(guī)律的運(yùn)動鍛煉，可增強(qiáng)全身肌肉特別是腹肌的張力，對排便動作的完成有促進(jìn)作用。

本資料顯示，低蛋白水平患者中便秘發(fā)生率顯著增高。一方面低蛋白血癥者可出現(xiàn)乏力、肌肉萎縮，排便乏力而加重便秘癥狀；同時(shí)便秘引起腹脹而影響食欲，導(dǎo)致進(jìn)食不足引起蛋白質(zhì)來源不足，且長期透析會增加蛋白質(zhì)的消耗。因此對于低蛋白血癥的患者應(yīng)積極查找其原因，對癥處理。對于進(jìn)食不足的患者，應(yīng)有足夠的熱量攝入，同時(shí)飲食中蛋白質(zhì)總量及質(zhì)量必須得到保證，必要時(shí)給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持。因此改善透析患者營養(yǎng)狀態(tài)是尿毒癥替代整體化治療不可缺少的組成部分，是提高血液透析長期生存的有效保證，是改善血液透析患者生活質(zhì)量的必要措施［11-12］。

便秘不僅給 MHD患者帶來痛苦，且影響透析療效。醫(yī)護(hù)人員需評估患者的排便情況，向患者及家屬講解便秘的危害性和重要性，適當(dāng)增加活動量，合理調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，糖尿病腎病患者嚴(yán)格控制血糖，避免因便秘影響超濾量的正確設(shè)置，從而改善患者癥狀。