支紹鋼 王岳鋒 周威 錢昭高 黃益來

超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)（US-FNAC）具有安全快速、經(jīng)濟(jì)方便、敏感性和準(zhǔn)確率高、痛苦小等優(yōu)點(diǎn)［1］，被越來越多的學(xué)者認(rèn)可為判斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的金標(biāo)準(zhǔn)，然而其對(duì)直徑＞30mm的甲狀腺大結(jié)節(jié)及直徑＜5mm的微小結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確率爭議較大，美國甲狀腺協(xié)會(huì)2009年提出的指南［2］指出對(duì)于直徑＜5mm的甲狀腺結(jié)節(jié)可不予細(xì)針穿刺評(píng)估，但仍有相當(dāng)一部分學(xué)者認(rèn)為對(duì)具有可疑惡性征象的甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)，無論結(jié)節(jié)的大小，均應(yīng)行穿刺細(xì)胞學(xué)檢查［3-4］。本文探討甲狀腺結(jié)節(jié)大小對(duì)US-FNAC診斷結(jié)果的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2015年4月至2017年10月本院甲狀腺結(jié)節(jié)患者137例（185個(gè)結(jié)節(jié)）。男83例，女54例；年齡14～75歲，平均年齡（45.2±6.1）歲。其中多發(fā)性結(jié)節(jié)81個(gè)、單發(fā)性結(jié)節(jié)104個(gè)。陽性結(jié)節(jié)均經(jīng)手術(shù)病理檢查證實(shí)，陰性結(jié)節(jié)均隨訪＞1年或手術(shù)病理檢查證實(shí)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）影像學(xué)檢查提示為甲狀腺結(jié)節(jié)直徑≥5mm的高危人群。（2）甲狀腺結(jié)節(jié)直徑≥10mm并伴有邊緣不規(guī)則、縱橫比失調(diào)、微小鈣化點(diǎn)三項(xiàng)中≥1項(xiàng)惡性征象（見圖1）。（3）直徑≥15mm囊實(shí)混合型結(jié)節(jié)或超聲檢查提示異常聲像。（4）直徑≥20mm的海綿狀結(jié)節(jié)。（5）頸部任何淋巴結(jié)異常腫大者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）影像學(xué)檢查結(jié)果未提示甲狀腺結(jié)節(jié)的具體位置。（2）既往行甲狀腺全切或次全切術(shù)。（3）甲亢患者。（4）患有心、肺、腎等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病。患者或家屬簽署知情同意書，本項(xiàng)目經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 （1）穿刺方法：采用飛利浦IU22彩色多普勒超聲（線陣型探頭，頻率5～12Hz）；意大利GALLINI穿刺活檢針（PA23/80）?；颊呷⊙雠P位，充分暴露頸前區(qū)。常規(guī)消毒鋪巾后，在超聲引導(dǎo)下避開血管、氣管、食管、神經(jīng)等重要組織和器官利用探頭確定進(jìn)針途徑。操作者持穿刺針沿掃描平面進(jìn)針，并注意清晰顯示針尖位置，待針尖達(dá)到結(jié)節(jié)中心時(shí)停止進(jìn)針（見圖2），將針芯來回提插5～10次，拔出穿刺針，將針管內(nèi)的組織涂于載玻片上均勻推開，以無水乙醇固定后送檢。每個(gè)結(jié)節(jié)穿刺2針，若涂片后組織顆粒較少，則再加1針，拔出穿刺針后囑咐患者用手按壓穿刺部位止血。（2）細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)Bethesda標(biāo)準(zhǔn)，將細(xì)胞學(xué)結(jié)果分為6類：I類為不滿意或無法診斷；II類為良性病變；III類為不典型濾泡性病變；IV類為濾泡性或嗜酸性細(xì)胞病變；V類為可疑惡性病變；VI類為惡性病變。將II類和III類歸為細(xì)胞學(xué)良性，V類和VI類歸為細(xì)胞學(xué)惡性，并排除I類。細(xì)胞學(xué)良性者跟蹤隨訪，定期行常規(guī)超聲檢查，對(duì)出現(xiàn)惡性征象者再次行細(xì)胞學(xué)穿刺或同側(cè)甲狀腺切除術(shù)；細(xì)胞學(xué)惡性者行同側(cè)甲狀腺切除術(shù)。（3）病理學(xué)分類：良性病變包括甲狀腺結(jié)節(jié)性增生、甲狀腺炎和濾泡性腺瘤，惡 性病變包括甲狀腺濾泡癌、甲狀腺髓樣癌、甲狀腺乳頭狀癌和未分化癌。

圖1 邊緣不規(guī)則、縱橫比失調(diào)結(jié)節(jié)

圖2 穿刺時(shí)針尖位于結(jié)節(jié)中心

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同Bethesda分類的病理學(xué)結(jié)果 Bethesda分類I～VI類占甲狀腺結(jié)節(jié)總數(shù)的百分比依次為4.32%、22.16%、20.54%、5.41%、11.89%和35.68%；惡性率依次為37.50%、12.20%、39.47%、0.40%、86.36%和100.00%。見表1。

表1 不同Bethesda分類的病理學(xué)結(jié)果［個(gè)（%）］

2.2 不同直徑甲狀腺結(jié)節(jié)Bethesda分類結(jié)果 185個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)按最大直徑分為五組，≤5mm組25個(gè)（13.51%）、6～10mm 組 46個(gè)（24.86%）、11～20mm組68個(gè)（36.76%）、21～30mm組 38個(gè)（20.54%）及＞30mm組8個(gè)（4.32%）。見表2。

表2 不同直徑甲狀腺結(jié)節(jié)Bethesda分類結(jié)果（個(gè)）

2.3 細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)不同直徑甲狀腺結(jié)節(jié)診斷準(zhǔn)確性 排除甲狀腺結(jié)節(jié)Bethesda分類標(biāo)準(zhǔn)中的I類8個(gè)，將剩余178個(gè)按最大直徑分為A、B、C、D、E五組。US-FNAC的總體敏感度80.31%，總體特異度89.03%，總體陽性預(yù)測值91.387%，總體陰性預(yù)測值81.94%，總體診斷符合率81.00%。敏感度以C組最高，E最低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；特異度、陽性預(yù)測值隨著甲狀腺結(jié)節(jié)直徑的增加而增高，但各組特異度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），診斷符合率以C組最高，但各組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)不同直徑甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷效能指標(biāo)（%）

3 討論

近年來，隨著US-FNAC被廣泛認(rèn)可和應(yīng)用，甲狀腺惡性病變的早期診斷的準(zhǔn)確率明顯提高，甲狀腺結(jié)節(jié)病死率有下降趨勢，這與US-FNAC的高靈敏度、高特異度、高準(zhǔn)確度等優(yōu)勢密不可分。文獻(xiàn)［5］報(bào)道US-FNAC診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的靈敏度66%～98%，特異度72%～100%，準(zhǔn)確度95%～98%，陽性預(yù)測值50%～96%。上述US-FNAC的各項(xiàng)診斷結(jié)果差異較大，原因是FNAC對(duì)操作者熟練程度、診斷經(jīng)驗(yàn)等多要求較高，因此應(yīng)選擇經(jīng)驗(yàn)豐富的操作者進(jìn)行熟練的穿刺操作，穿刺前全面評(píng)估結(jié)節(jié)的大小，結(jié)節(jié)內(nèi)部及其周邊的血供情況，避開頸部大血管、氣管、食管等重要器官，進(jìn)針過程中盡可能使穿刺針平行于皮膚，以便實(shí)時(shí)監(jiān)測到完整的針道。本資料中US-FNAC的總體敏感度為80.31%，總體特異度為89.03%，總體陽性預(yù)測值為91.387%，總體診斷符合率為81.00%，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相符，且在文獻(xiàn)報(bào)道范圍的較高值水平。

本資料通過對(duì)比分析不同大小的五組結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)，US-FNAC的敏感度以11～20mm組最高，＞30mm組最低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.132，P＜0.05）；特異度、陽性預(yù)測值隨著甲狀腺結(jié)節(jié)直徑的增加而增高，但各組的特異度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），診斷符合率以11～20mm組最高，但各組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示：在＜30mm的范圍內(nèi)，隨著甲狀腺結(jié)節(jié)直徑的增大，US-FNAC的誤診率越低，診斷準(zhǔn)確率越高。在目前爭議較大的關(guān)于直徑＜5mm的甲狀腺結(jié)節(jié)是否應(yīng)該行FNAC方面，本資料結(jié)果顯示US-FNAC對(duì)＜5mm的結(jié)節(jié)仍具有較高的診斷準(zhǔn)確度，作者認(rèn)為這與本資料質(zhì)量控制密不可分，本資料穿刺操作者均為＞200例穿刺經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師［6］，即使對(duì)＜5mm的微小結(jié)節(jié)，穿刺不滿意率也較低。對(duì)于長徑＞30mm的結(jié)節(jié)診斷敏感度較低（57.34%），這可能與取樣位置不準(zhǔn)確相關(guān)。國外報(bào)道［7］顯示：長徑＞30mm的結(jié)節(jié)，尤其是髓樣癌結(jié)節(jié)，其惡性病灶常呈偏心型，取材時(shí)較難準(zhǔn)確取到病灶部位，這提示FNAC的敏感性可能隨甲狀腺結(jié)節(jié)的增大而降低，導(dǎo)致假陰性率上升。作者認(rèn)為可通過以下措施盡可能避免以上問題：（1）取材盡量包括結(jié)節(jié)的各個(gè)部分，重點(diǎn)取超聲顯示可疑區(qū)域，如砂礫樣鈣化聚集區(qū)、極低回聲區(qū)、聲暈不規(guī)則增厚處、囊實(shí)性結(jié)節(jié)的實(shí)性部分等。（2）由經(jīng)驗(yàn)豐富的病理科醫(yī)師對(duì)涂片結(jié)果進(jìn)行預(yù)評(píng)估，對(duì)認(rèn)為取材不足或不準(zhǔn)確的可再次穿刺取材，以降低假陰性率。（3）對(duì)于長徑＞30mm的結(jié)節(jié)，結(jié)合其他相關(guān)檢查綜合判斷，存在高危因素的較大結(jié)節(jié)患者傾向于多次穿刺取樣或行甲狀腺葉切除后進(jìn)行病理學(xué)診斷，以降低漏診發(fā)生率。