王干 陳志凌

過敏性鼻炎（AR）的主要癥狀為打噴嚏、流清水涕、鼻塞、鼻癢等。AR患者的規(guī)范化治療包括：避開過敏原、藥物治療、過敏原特異性免疫治療及患者教育［1］。大多數(shù)患者在癥狀發(fā)作時使用糖皮質(zhì)激素、抗組胺類藥物等使過敏癥狀得到暫時緩解，但患者對過敏原的易致敏性未得到改善，停藥后過敏癥狀易再發(fā)，并有逐年加重可能，且過敏長期持續(xù)有引發(fā)哮喘等發(fā)作可能。特異性免疫治療（ASIT）是目前僅有的可能根治AR的方法，本文對塵螨滴劑舌下脫敏治療進(jìn)行回顧性研究。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2014年1月至2015年6月AR患者120例，未合并哮喘、過敏性皮炎等疾病，同時排除心血管系統(tǒng)疾病等。其中男63例，女57例；年齡6～60歲。根據(jù)皮膚點刺試驗及抽血結(jié)果，將患者分為A組點刺“++”、B組點刺“++++”、C組“抽血單一塵螨IgE陽性（無其它物質(zhì)過敏）”，所有患者均自愿接受標(biāo)準(zhǔn)化SLIT粉塵滿滴劑治療2年。

1.2 方法 患者均使用舌下含服粉塵滿滴劑（暢迪，浙江我武生物科技股份有限公司）進(jìn)行SLIT。SLIT分為劑量遞增期和維持期2個階段。兒童患者（＜14歲）按說明書提供的用藥方案使用：前3周分別使用滴劑1 號（1mg/ml）、2 號（10mg/ml）、3 號（100mg/ml）作為遞增劑量，每周7d分別按1、2、3、4、6、8、10滴依次遞增服用；從第4周開始，服用4號（333mg/ml），3滴/次。成人患者（≥14歲）前5周同6～14歲患者用藥方案一致，從第6周開始維持劑量長期服用，使用5號（1000mg/ml），2滴/次。患者將塵螨滴劑滴于舌下，含服1～3 min后吞咽，建議服藥15 min后再正常飲水和進(jìn)食，兒童患者應(yīng)在家長的協(xié)助下進(jìn)行治療，1次/d，均在患者家中進(jìn)行。若患者出現(xiàn)哮喘等不良反應(yīng)，需及時咨詢醫(yī)師是否需要停藥或減量等。

1.3 評分標(biāo)準(zhǔn) （1）AR癥狀評分：根據(jù)打噴嚏、流清涕、鼻塞、鼻癢等癥狀進(jìn)行評估，將四項分?jǐn)?shù)相加所得進(jìn)行評分：①打噴嚏：1分為連續(xù)噴嚏個數(shù)3～5個；2分為6～10個；3分為≥11個；②流清涕：1分為每日擤鼻次數(shù)≤5次；2分為5～9次；3分≥10次；③鼻塞：1分：有意識吸氣時感覺；2分：間歇或交替性；3分：幾乎全天用口呼吸；④鼻癢：1分：間斷蟻行感；2分：持續(xù)蟻行感，但可忍受；3分：持續(xù)蟻行感，難忍［2］。（2）AR藥物評分：評分方法采用“三步法”：使用口服和／或局部抗組胺藥（鼻用或眼用），每天計1分；鼻用糖皮質(zhì)激素，每天計2分；口服糖皮質(zhì)激素，每天計3分。所有用藥記錄累計相加為藥物總評分，以評價塵螨滴劑舌下脫敏的臨床效果［3］。

2 結(jié)果

2.1 三組治療前后的癥狀評分比較 三組治療前、后的癥狀評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療后三組間癥狀評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 三組治療前后癥狀評分比較［分，（）］

表1 三組治療前后癥狀評分比較［分，（）］

組別 n 治療前 治療后 t值 P值A(chǔ)組 40 9.1±3.3 4.1±1.4 6.67 ＜0.01 B組 40 8.6±2.5 4.2±1.8 6.23 ＜0.01 C組 40 8.9±2.8 4.4±1.7 6.45 ＜0.01

2.2 三組治療前后的藥物評分比較 三組治療前、后藥物評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療后三組間的藥物評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 三組AR患者治療藥物評分比較［分，（）］

表2 三組AR患者治療藥物評分比較［分，（）］

組別 n 治療前 治療后 t值 P值A(chǔ)組 40 5.1±2.1 3.0±2.3 3.12 ＜0.01 B組 40 6.0±2.4 4.1±2.1 2.82 ＜0.01 C組 40 6.3±1.9 3.9±2.4 2.79 ＜0.01

2.3 安全性評估 120例患者在接受SLIT 2年治療過程中2例出現(xiàn)口內(nèi)麻木、瘙癢感等，2例出現(xiàn)局部皮疹，1例出現(xiàn)胃部不適，以上情況可自行緩解或予以對癥治療后癥狀緩解，未出現(xiàn)哮喘等較重的不良反應(yīng)。

3 討論

粉塵螨是最常見的引起AR的吸入性過敏原，皮膚點刺檢測的是肥大細(xì)胞上結(jié)合的sIgE及檢測部位對炎癥介質(zhì)的敏感性，其癥狀與激發(fā)過敏原之間有高度相關(guān)性［4］。血清中IgE檢測是最常見的過敏原抽血檢查，sIgE水平的臨界值為0.35kU/L，超過該值即為陽性，提示該過敏原是患者可能的致敏原。皮膚點刺具有敏感度高、結(jié)果快速、價格低廉等優(yōu)點，血清檢測不受皮膚疾病等的影響，主要影響因素是校準(zhǔn)劑質(zhì)量、試驗試劑、檢測儀器等因素，通過皮膚點刺與血清塵螨IgE檢測相比，前者的靈敏度高（假陰性少），后者的特異度高（假陽性少），本資料中少數(shù)抽血陰性的AR患者皮膚點刺為強(qiáng)陽性，但總體而言，皮膚點刺和血清學(xué)檢測結(jié)果一致性在85%～95%［5］。即使皮膚點刺或血清塵螨IgE檢測結(jié)果呈陽性，也需要有接觸過敏原相關(guān)的典型鼻部癥狀，例如：鼻塞、打噴嚏、流清水涕、鼻癢等，才能確診AR［6］。

AR免疫治療主要包括皮下注射及舌下含服兩種方法。舌下脫敏是指通過舌下給藥，讓患者從低劑量開始接觸過敏原疫苗，逐漸增加疫苗劑量到最佳劑量并維持一段時間，從而使患者對過敏原產(chǎn)生耐受，再次接觸過敏原時患者的過敏癥狀得到減輕或完全不發(fā)生，且具有長期療效，從而達(dá)到臨床治愈的可能，并可預(yù)防AR發(fā)展成為過敏性哮喘及預(yù)防患者對新的物質(zhì)產(chǎn)生過敏［7］。舌下脫敏的作用機(jī)制目前尚未完全明確，其可能的發(fā)生機(jī)制為：啟動T細(xì)胞應(yīng)答，誘導(dǎo)Th1/Th2免疫偏移，抑制Th2細(xì)胞因子及其炎癥效應(yīng)細(xì)胞等。

目前已經(jīng)有較多關(guān)于舌下含服脫敏治療對AR患者療效的臨床報道，但對于采用何種方法對塵螨過敏原進(jìn)行檢測，各種檢測結(jié)果對塵螨脫敏治療的臨床意義報道較少。本資料結(jié)果顯示，經(jīng)2年治療隨訪，三組AR患者治療后的癥狀評分和藥物評分較治療前均有明顯降低，治療后各組間的癥狀評分和藥物評分降低程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明SLIT對皮膚點刺“++”、“++++”、血清塵螨IgE陽性檢測患者均有療效且療效無明顯差異，對臨床上AR患者過敏原檢測的選擇及治療提供依據(jù)。本資料患者治療隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)哮喘等嚴(yán)重不良反應(yīng)，表明舌下含服粉塵螨滴劑治療對于兒童（＞6歲）及成人是安全的。通過隨訪發(fā)現(xiàn)，絕大部分AR患者的過敏癥狀發(fā)作的次數(shù)減少、間隔時間變長、每次發(fā)作癥狀明顯減輕，對抗過敏藥物依賴性明顯減少，且有部分患者停用抗過敏藥物后癥狀無復(fù)發(fā)。在SLIT治療中作者認(rèn)為：（1）應(yīng)堅持規(guī)范用藥（建議至少3～6個月），如有效果，可延長至2～3年。（2）早期治療和對癥藥物聯(lián)合使用（2～4周），增加患者對脫敏治療的信心。（3）有專業(yè)醫(yī)師做好患者教育同時進(jìn)行患者隨訪、答疑等。

總體而言，無論采用何種方法進(jìn)行塵螨過敏原檢測，如結(jié)果為陽性且患者有塵螨過敏原接觸史及過敏癥狀，可以考慮予以SLIT治療，該治療具有療效明顯及安全性高等特點，值得在臨床推廣。