徐小紅 聶靜雅

子宮平滑肌瘤簡稱為子宮肌瘤，是女性生殖系統(tǒng)常見病，最常見的腫瘤之一。該病可引起經(jīng)量增多、子宮異常出血及不孕，給患者生活帶來一定影響。王金龍等［1］研究表明藥物治療、介入治療、手術(shù)剔除術(shù)及子宮切除術(shù)可選擇性用于子宮肌瘤的治療，臨床上應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇合適的治療方式。本文探討兩種不同手術(shù)路徑子宮肌瘤剔除方法對子宮肌瘤臨床療效的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014年3月至2017年3月婦科收治的需要實(shí)施子宮肌瘤剔除術(shù)的患者120例，采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組與對照組各60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)B超診斷為子宮肌瘤，充分評估肌瘤位置及大小。（2）年齡≤50歲。（3）伴有白帶增多、下腹墜脹疼痛、尿頻尿急、排尿困難等臨床癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病。（2）不能耐受麻醉。（3）陰道極度狹窄。（4）廣泛盆腔粘連的子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎。（5）單個(gè)肌瘤直徑＞8cm。觀察組：年齡32～48歲，平均年齡（37.2±5.7）歲。體質(zhì)量指數(shù)18～22kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)為（19.3±2.8）kg/m2。肌瘤類型：闊韌帶肌瘤10例，子宮漿膜下肌瘤23例，宮頸肌瘤8例，肌壁間肌瘤 19例。子宮肌瘤個(gè)數(shù)為1～4個(gè)，直徑3～7cm。對照組：年齡33～50歲，平均年齡（37.9±5.3）歲。體質(zhì)量指數(shù)18～23kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)為（19.1±2.6）kg/m2。肌瘤類型：闊韌帶肌瘤9例，子宮漿膜下肌瘤24例，宮頸肌瘤7例，肌壁間肌瘤20例。子宮肌瘤個(gè)數(shù)為1～5個(gè)，直徑3～7cm。兩組患者在年齡、體質(zhì)量指數(shù)、肌瘤類型、個(gè)數(shù)、大小等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本項(xiàng)目經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署同意書。

1.2 方法 月經(jīng)干凈3～5d進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前行宮頸涂片、診斷性刮宮以排除子宮頸和子宮內(nèi)膜惡性腫瘤。（1）對照組：采用持續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔-硬脊膜外聯(lián)合麻醉，經(jīng)恥上2橫指弧形切口（如有腹部縱切口瘢痕者按原切口進(jìn)入），按常規(guī)傳統(tǒng)手術(shù)方法行開腹子宮肌瘤剔除術(shù)。術(shù)后隨訪6個(gè)月。（2）觀察組：予經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)，采用持續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔-硬脊膜外聯(lián)合麻醉，患者取膀胱截石位，留置尿管，用陰道拉鉤充分暴露宮頸，宮頸鉗鉗夾宮頸向外牽拉，根據(jù)肌瘤位置選擇切開陰道前或后穹窿。肌瘤位于前壁者，于宮頸膀胱間隙內(nèi)注入1：1000稀釋腎上腺素生理鹽水，水壓分離膀胱宮頸間隙后，電刀于宮頸前穹窿部橫形切開陰道黏膜，向兩側(cè)延長至3點(diǎn)、9點(diǎn)處，直達(dá)宮頸筋膜層，鈍性向上分離，上推膀胱，剪開反折腹膜向兩側(cè)延長，置入陰道拉鉤，暴露子宮前壁，單爪鉗鉗夾肌瘤及上方子宮漿肌層，將宮體自反折腹膜切口處緩慢娩出，同時(shí)向后向上推宮頸，松開宮頸鉗。若肌瘤位于子宮后壁，則同法電刀弧形切開后穹窿處陰道壁黏膜及子宮直腸陷凹處腹膜，將陰道拉鉤置于子宮直腸陷凹腹膜切口內(nèi)，暴露宮后壁，將子宮外翻。肌瘤包膜內(nèi)注入垂體后葉素6U+生理鹽水20ml，若為多發(fā)肌瘤則分次注入，按肌瘤假包膜內(nèi)肌層紋路，電刀切開肌瘤漿肌層；雙爪鉗鉗夾瘤體鈍性+銳性分離，剝除瘤體，若肌瘤較大則邊剝離邊將肌瘤塊狀分解逐塊取出，直至肌瘤剔除干凈。1-0可吸收線“8”字縫合關(guān)閉瘤腔，連續(xù)鎖邊縫合子宮切緣漿肌層，查創(chuàng)面無出血。仔細(xì)觸摸檢查子宮，如發(fā)現(xiàn)其他肌瘤同時(shí)剔除。聚維酮碘液消毒子宮復(fù)位盆腔，2-0可吸收線連續(xù)全層縫合陰道黏膜及反折腹膜，根據(jù)術(shù)中具體情況選擇性經(jīng)陰道切口放置引流，陰道內(nèi)碘伏紗布填塞壓迫24～48h。術(shù)后隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間。（2）比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。（3）比較兩組術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料（）表示，t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)情況比較 見表1。

表1 比較兩組手術(shù)相關(guān)情況（）

表1 比較兩組手術(shù)相關(guān)情況（）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 術(shù)后排氣時(shí)間（h） 住院天數(shù)（d）觀察組 45.1±13.5 74.6±8.6 12.4±3.2 7.9±1.6對照組 72.9±17.3 116.4±11.2 29.7±6.5 12.7±2.8 t值 9.813 22.929 18.496 11.529 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］

2.3 兩組術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)率比較 觀察組術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)率為1.67%，對照組術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)8例，復(fù)發(fā)率為13.33%；兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

子宮肌瘤發(fā)病率較高，40～50歲女性是其高發(fā)人群，一般分為肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤、黏膜下肌瘤?；颊叱Ｓ性陆?jīng)改變、白帶增多、腹部包塊、下腹疼痛或墜脹等臨床癥狀。該病病因尚未明確，隨著人們對生活質(zhì)量要求的不斷提高，近絕經(jīng)期婦女要求行保留子宮手術(shù)者越來越多，開腹子宮肌瘤剔除術(shù)、腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)及經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)是治療該疾病的常規(guī)術(shù)式。

林建國等［2］研究表明開腹子宮肌瘤剔除術(shù)縫合好，應(yīng)用最為普遍，但該術(shù)式創(chuàng)傷大，術(shù)后切口痛對生活影響明顯，可引起術(shù)后較嚴(yán)重的創(chuàng)面粘連，不利于患者術(shù)后恢復(fù)。腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，但對手術(shù)設(shè)備及手術(shù)者腔鏡技術(shù)有特殊要求，對醫(yī)務(wù)人員需進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，手術(shù)需全麻，費(fèi)用高等均影響在基層醫(yī)院的推廣。且對于肌瘤數(shù)目過多或位置過低的宮頸部位肌瘤手術(shù)困難易造成出血過多及鄰近組織損傷等風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)利用陰道天然孔穴在盆腔內(nèi)手術(shù)，尤其對宮頸肌瘤剔除有優(yōu)勢，對盆腹腔干擾少，減少術(shù)后盆腔粘連發(fā)生率。且術(shù)后無明顯傷口痛，恢復(fù)快，腹部無傷口。李丹［3］研究表明該術(shù)式是一種微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)快，對腸道功能干擾小，手術(shù)器械簡單，適用于基層醫(yī)院。鑒于經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除手術(shù)優(yōu)勢，在掌握適應(yīng)證的前提時(shí)，同等條件下，應(yīng)予優(yōu)先考慮。

綜上所述，不同手術(shù)路徑剝離方法對子宮肌瘤臨床療效影響顯著［4-5］；同開腹子宮肌瘤剔除術(shù)相比，經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間顯著縮短，術(shù)中出血量減少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)率顯著低，臨床療效佳；是治療子宮肌瘤的一個(gè)較理想的微創(chuàng)治療手段之一。經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)適用于子宮活動(dòng)度好、單個(gè)肌瘤直徑＜8cm、不存在盆腔粘連、肌瘤數(shù)量較少的患者。