陳鷹 趙宏利?

宮腔粘連（IUA）系指由于各種原因引起的子宮內膜基底層損傷導致宮腔部分或全部閉塞的內膜損傷性疾?。?-2］，臨床表現(xiàn)主要為繼發(fā)閉經或月經量減少、周期性腹痛、繼發(fā)性不孕與反復流產等。研究表明，宮腔手術操作后IUA的總發(fā)生率達36.8%［3］。宮腔鏡是診斷IUA的金標準，同時宮腔鏡下粘連分離是最理想的治療方法?？梢灾庇^清晰的觀察宮腔的形態(tài)及粘連組織，幫助恢復宮腔原有的解剖學形態(tài)，但宮腔鏡術后再次粘連復發(fā)率較高。文獻報道宮腔鏡下粘連分離術后IUA再形成率3.1%～23.5%，而重度粘連20.0%～62.5%［4］。本文探討中藥通補奇經法聯(lián)合宮腔內放置球囊導尿管及人工周期治療，預防IUA宮腔鏡術后再粘連的臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014年1月至2014年12月杭州市中醫(yī)院宮腔鏡確診為中-重度IUA患者60例，診斷標準［5-8］：有人工流產史、稽留流產或不全流產清宮史、人工流產術后宮腔感染史；臨床表現(xiàn)為周期性下腹痛，月經量減少、繼發(fā)性閉經、繼發(fā)不孕、妊娠早中期流產、過期流產或異位妊娠；陰道彩色多普勒超聲檢查：根據內膜厚度及粘連范圍分為輕、中、重三度：輕度，內膜厚度＞5mm，內膜線不連續(xù)范圍＜宮腔長徑1/2，宮腔可見分離；中度，內膜厚度2～5mm，內膜線不連續(xù)范圍＜宮腔長徑1/2，宮腔可見散在分離；重度，內膜厚度＜2mm，與周圍肌層分界不清，內膜線不連續(xù)范圍＞宮腔長徑1/2；宮腔鏡檢查提示IUA。按隨機數(shù)字表法分為對照組30例，年齡22～41歲；平均年齡（29.13±5.21）。病程2～46個月，平均病程（15.80±9.63）。觀察組30例，年齡21～43歲，平均年齡（29.87±6.24），病程1～43個月，平均病程（18.47±10.03）。兩組患者年齡、病程等方面比較均差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。所有患者均知情并簽署同意書。

1.2 納入及排除標準 納入標準：符合IUA診斷標準；依據歐洲婦科內鏡協(xié)會（ESGE）IUA的標準診斷為中重度IUA的患者；患者基礎體溫呈雙相；患者性激素六項無明顯異常；乳腺檢查無異常；閉經者人工周期測試陰性；年齡18～42歲；1個月內未行同類中藥或激素治療；患者無合并心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病及精神病；志愿受試；符合倫理學相關要求及法規(guī)。排除標準：依據歐洲婦科內鏡協(xié)會（ESGE）IUA的標準診斷為輕度IUA的患者；合并有心腦血管、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴重疾病者；下丘腦-垂體-卵巢軸異常所致的月經失調；具有其他內分泌疾病，如先天性腎上腺皮質增生、分泌雄激素的腫瘤和庫欣綜合征、糖尿病、甲狀腺疾病等；生殖系統(tǒng)先天性缺陷和畸形；生殖系統(tǒng)結核；未按時用藥，無法判斷療效或資料不全等影響療效及安全性判斷者；對本藥物過敏者。

1.3 方法 （1）手術方法：所有擬行宮腔鏡手術患者于當次月經周期經凈3～7d局部麻醉下行IUA分離手術，必要時行B超監(jiān)護。術中均采用德國STORZ高清宮腔鏡，并使用微型剪刀銳性分離粘連，手術以宮腔基本恢復正常形態(tài)、雙側宮角對稱顯示為終點。（2）術中及術后處理：兩組患者均在IUA分離術后立即放置球囊導尿管，球囊內注入0.9%生理鹽水3～5ml植入宮腔，留置在陰道中的導尿管用無菌碘伏紗布包好植入陰道內，放置24h后取出；IUA分離術后次日起口服補佳樂（拜耳醫(yī)藥）晨服2片，晚服2片，連服7d；晨服2片，晚服1片，連服7d；晨服1片，晚服1片，連服7d，并于服藥第12天加服達芙通（雅培）早、晚各1片，連服10d預防IUA。觀察組則在術后次日加用“通補奇經”中藥，早晚溫服，至下次月經來潮?；痉剑寒敋w30g，川牛膝30g，王不留行15g，丹參20g，卷柏15g，澤蘭15g，熟地15g，菟絲子20g，枸杞子15g，鹿角片12g，龜板12g，阿膠珠9g，隨證加減。

1.4 觀察指標 于第二個月經周期經凈3～7d，再次行宮腔鏡檢查，了解術后有無宮腔再次粘連，并對術后出現(xiàn)的粘連再次給予鈍性分離。比較兩組患者治療前后IUA改善情況，并于第三個月經周期隨訪患者月經改善情況（術后月經增加量為之前2/3以上則為明顯增加，增加量1/3～2/3為增加，＜1/3為無明顯增加），B超檢查黃體中期（基礎體溫上升1周）子宮內膜厚度及子宮動脈血流阻力參數(shù)RI值。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料用（）表示，用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后月經量改善情況 見表1。

表1 兩組治療前后月經改善情況（n）

2.2 兩組治療前后子宮內膜厚度比較 見表2。

表2 兩組治療前后子宮內膜厚度比較［n（）］

表2 兩組治療前后子宮內膜厚度比較［n（）］

組別 n 治療前 治療后 t值 P值觀察組 30 5.07±0.91 9.38±1.37 25.371 0.000對照組 30 4.93±1.01 7.01±1.01 16.901 0.000 t值 0.536 7.581 P值 0.594 0.000

2.3 兩組治療前后子宮動脈血流參數(shù)RI值比較 見表3。

表3 兩組治療前后子宮動脈血流參數(shù)RI比較（）

表3 兩組治療前后子宮動脈血流參數(shù)RI比較（）

組別 n 治療前 治療后 t值 P值觀察組 30 0.90±0.03 0.78±0.05 10.628 0.000對照組 30 0.89±0.05 0.83±0.03 7.554 0.000 t值 0.927 4.750 P值 0.358 0.000

3 討論

研究報道［9］，＞90%IUA是由于宮腔操作致內膜損傷引起。應用宮腔鏡可以在直視下確定粘連的部位、性質、范圍、程度等，并針對性的對粘連進行分離或切除。然而對于重度IUA，宮腔失去正常形態(tài)患者，宮腔鏡手術風險大，易發(fā)生子宮穿孔及鄰近臟器的損傷，文獻報道IUA再形成率較高，并顯著降低妊娠率［4］?，F(xiàn)代醫(yī)學預防宮腔鏡術后再粘連主要通過放置宮內節(jié)育器、球囊等物理屏障，或宮腔內注射藥物、化學制劑如透明質酸鈉、醫(yī)用幾丁糖等，但對于放置時間、其有效性及安全性仍無統(tǒng)一定論［10］。在促進子宮內膜生長修復方面，使用大劑量雌激素［11］、抗生素、小劑量阿司匹林［12］等血管擴張劑等，但仍存在一定局限性，且易發(fā)生副反應。

中醫(yī)學古籍中并無IUA的記載，根據其癥狀，可將其歸為“月經過少”、“婦人腹痛”、“閉經”、“斷續(xù)”等范疇。月經的產生，是腎、天癸、沖任、胞宮相互調節(jié)，并全身臟腑、經絡、氣血協(xié)調作用下，胞宮定期藏瀉的結果。作者認為IUA發(fā)病原因可以歸納為沖任奇經“虛”和“瘀”。宮腔操作時胞宮、胞脈為金刃所傷，使腎精虧虛，奇經虧損，沖任氣血不足，經血無以化源，胞脈空虛；胞宮受損，邪氣入侵，與血相搏，凝結成瘀，內阻胞宮，致沖任不暢，氣血瘀滯，經血不通。故臨床上常表現(xiàn)為月經過少、腹痛、閉經、不孕等癥。故治療上應在宮腔鏡術后西藥人工周期的基礎上加用“厚胞湯”補益奇經，行氣活血。

通補奇經法主要基礎方為“厚胞湯”，主要藥物組成為鹿角片、龜甲、阿膠珠、當歸、川牛膝、王不留行子、丹參、卷柏、澤蘭、雞血藤、熟地、菟絲子、枸杞子等。龜、鹿二甲其歸經入沖、任、督脈，為血肉有情之物，具有溫補奇經之效。龜甲甘平，專補陰衰，能補治腎陰不足。鹿角片甘、咸、溫，具有補腎陽，益精血的作用。阿膠珠亦為血肉有情之品，甘平質潤，為補血要藥。卷柏、澤蘭、丹參活血化瘀，當歸、雞血藤補血養(yǎng)血調經，熟地、菟絲子、枸杞子補血滋陰、益精填髓，王不留行子、川牛膝行氣活血通經，引經下行。諸藥合用，可謂通補兼施，使瘀血消散，氣血流暢，沖任、胞宮得養(yǎng)，血海充盈，月經恢復。

本資料結果表明，觀察組治療后子宮內膜厚度明顯大于對照組、月經改善情況明顯優(yōu)于對照組，且觀察組治療后子宮動脈阻力參數(shù)RI顯著下降，優(yōu)于對照組。作者認為：中藥“通補奇經法”具有補養(yǎng)奇經，疏通瘀滯的作用，使沖任氣機調達，血氣通暢，沖任氣血旺盛，經血得以化生，利于子宮內膜的生長與修復，促進正常月經的恢復，改善子宮動脈血供，達到預防IUA的功效。