李宏杰 陳志杭 王海明 葉斌 葛榮躍

食源性疾病（Foodborne Diseases）是指食品中致病因素進(jìn)入人體引起的感染性、中毒性等疾病。龐璐等［1］分析2006-2010年我國食源性疾病暴發(fā)資料，共發(fā)生食源性疾病暴發(fā)事件2023起，微生物引起的事件數(shù)及患者數(shù)分別占40.09%和61.92%。食源性腹瀉的病原菌種類繁多，通過臨床癥狀難以區(qū)分病原菌種類，準(zhǔn)確的細(xì)菌病原學(xué)診斷，是抗生素合理應(yīng)用的基礎(chǔ)［2］，因此在食源性腹瀉診斷中，應(yīng)明確大便培養(yǎng)及藥敏結(jié)果。食源性腹瀉是有不潔飲食史引起各種病原體腸道感染的腹瀉，是食源性疾病中最常見的一種癥狀類型，臨床常見的急性胃腸炎較多均是食源性腹瀉。因此，應(yīng)對社區(qū)居民做好針對性的健康宣教［3］，預(yù)防病從口入。在“五水共治”背景下，本市水源性腹瀉暴發(fā)案例鮮有報道。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 對2015年至2017年2家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的食源性相關(guān)腹瀉患者糞便（或肛拭子）標(biāo)本經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)、分離與鑒定100株致瀉菌。

1.2 主要儀器 VITEK濁度儀及VITEK-2 compact全自動微生物分析系統(tǒng)（法國bioMérieux公司）。

1.3 主要培養(yǎng)基和試劑［4］Carry-Blair運送培養(yǎng)基、Macc平板、SS平板、克氏雙糖鐵培養(yǎng)管、血平板、TCBS瓊脂、四硫磺酸鈉煌綠增菌液、亞硒酸鹽增菌液（S.F增菌液）、堿性蛋白胨水、mEC肉湯、PBS增菌液、O157平板、VITEK GNI鑒定卡/藥敏卡（法國bioMérieux公司）、志賀菌診斷血清（寧波天潤生物藥業(yè)有限公司）、沙門菌診斷血清（寧波天潤生物藥業(yè)有限公司）、致瀉性大腸埃希菌（DEC）診斷血清（蘭州生物制品檢定所）、O1群及O139群霍亂弧菌診斷血清（寧波天潤生物藥業(yè)有限公司）。

1.4 儀器校準(zhǔn)及室內(nèi)質(zhì)控 儀器按廠家要求進(jìn)行校準(zhǔn)并按室內(nèi)質(zhì)控的要求完成室內(nèi)質(zhì)控。室內(nèi)質(zhì)控菌株在直接分離、增菌分離、血清學(xué)凝集試驗和細(xì)菌鑒定上與待檢標(biāo)本同步，使用沙門菌標(biāo)準(zhǔn)菌株為腸炎沙門菌CMCC50041、大腸埃希菌標(biāo)準(zhǔn)菌株為大腸埃希菌ATCC25922等。

1.5 檢測方法 （1）菌株分離鑒定：依據(jù)國家規(guī)定的相關(guān)檢測程序進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、分離與鑒定。（2）自動化細(xì)菌鑒定及抗菌藥物敏感性試驗：菌種鑒定可以常規(guī)快速血清學(xué)凝集試驗與自動化細(xì)菌鑒定，并將鑒定菌種與藥敏報告相關(guān)聯(lián)。

1.6 流行病學(xué)現(xiàn)況調(diào)查 通過現(xiàn)況調(diào)查進(jìn)行流行病學(xué)危險因素分析，考慮為食物中毒事件應(yīng)綜合患者臨床表現(xiàn)、流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果和實驗室檢測結(jié)果［5-6］。

2 結(jié)果

2.1 室內(nèi)質(zhì)控菌株質(zhì)控結(jié)果 室內(nèi)質(zhì)控菌株在直接分離、增菌分離、血清學(xué)凝集試驗和細(xì)菌鑒定上與待檢標(biāo)本同步在控。

2.2 分離菌株菌種分布及構(gòu)成比 見表1。

表1 分離菌株菌種分布及其構(gòu)成比［n（%）］

2.3 分離的沙門菌株菌種分布及構(gòu)成比 見表2。

表2 分離菌株菌種分布及其所占百分比［n（%）］

2.4 部分菌種的藥敏結(jié)果 以鼠傷寒沙門菌為例，可對氟喹諾酮類、三/四代頭孢類與碳青霉烯類等敏感（敏感率＞98.00%），而對氨基糖苷類可雙向耐藥。

2.5 流行病學(xué)危險因素分析結(jié)果 通過現(xiàn)況調(diào)查，發(fā)現(xiàn)患者有腹痛、腹瀉等胃腸道癥狀，可伴有發(fā)熱，所有患者48h內(nèi)有可疑食物暴露史，無水源性案例，均為散發(fā)。

3 討論

通過監(jiān)測可將沙門菌屬、副溶血弧菌、志賀菌屬、致病性大腸埃希菌、空腸彎曲菌、金黃色葡萄球菌和非O1群霍亂弧菌等致病菌列為10種常見食源性腹瀉病原菌。食源性相關(guān)腹瀉病原菌除傳統(tǒng)致病菌以外，條件致病菌導(dǎo)致的細(xì)菌性感染也占一定的比例［7］。因此實驗室做好病原菌的檢測工作，掌握病原譜的構(gòu)成分布對食源相關(guān)性腹瀉病的診療具有重要指導(dǎo)意義［8］。臨床微生物實驗室應(yīng)在開展沙門菌、志賀菌和O1、O139群霍亂弧菌篩選的基礎(chǔ)上擴(kuò)大病原菌種類的檢測，以滿足臨床需求。致瀉性大腸埃希菌初步鑒定的血清凝集率及血清學(xué)鑒定效率的判定存在一定的局限［9］。一些條件致病菌在腹瀉中的作用也有待進(jìn)一步研究。而一些病原菌（如空腸彎曲菌等）由于培養(yǎng)條件要求苛刻可能導(dǎo)致檢測失真，則需要分子生物學(xué)鑒定發(fā)揮重要作用。分子生物學(xué)方法也可實現(xiàn)對以上菌屬菌株不同組合的多重檢測，具有快速、多重、高靈敏度及高通量等優(yōu)勢。盡管如此，基層單位已有能力將細(xì)菌形態(tài)學(xué)標(biāo)記方法、生理生化標(biāo)記方法與免疫學(xué)標(biāo)記方法納入系統(tǒng)性微生物學(xué)鑒定工作中，且鑒定與藥敏可實現(xiàn)自動化，并有手工鑒定與藥敏試驗作為基礎(chǔ)與補充。

沙門菌是威脅人類生命健康的重要病原菌，廣泛存在于自然界［10］，可通過食物、水源污染傳播，可涉及到各個菌種與型別。42株非傷寒沙門菌以腸炎沙門菌、鼠傷寒沙門菌和斯坦利沙門菌為主，其中腸炎沙門菌占全部菌株的23.81%，鼠傷寒沙門菌占19.06%，斯坦利沙門菌占14.29%。據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計［11-14］，我國細(xì)菌性食物中毒例次中，將近78.9%為沙門菌所致，人們一旦攝入含有沙門菌的食物就會導(dǎo)致細(xì)菌性感染，在細(xì)菌毒素作用下導(dǎo)致食用中毒。提示仍需高度重視沙門菌流行現(xiàn)狀［10］，與本資料相符。

近年來隨著廣譜抗菌藥在臨床、社區(qū)和家養(yǎng)動物中的廣泛應(yīng)用及濫用，沙門菌出現(xiàn)大量的新型耐藥菌株，沙門菌的耐藥給臨床治療帶來較大困難［11］。菌種鑒定應(yīng)以常規(guī)血清學(xué)快速鑒定結(jié)果為準(zhǔn)，自動化細(xì)菌鑒定僅供參考，并將鑒定菌種與藥敏報告相關(guān)聯(lián)，依據(jù)藥敏試驗結(jié)果指導(dǎo)用藥［15］。早期診斷和合理選用敏感抗菌藥物是控制兒童沙門菌感染的關(guān)鍵［15-16］。對于腹瀉患兒要做到逢瀉必檢，且應(yīng)多次送檢［15］。以鼠傷寒沙門菌為例，可對氟喹諾酮類、三/四代頭孢菌素類與碳青霉烯類等敏感，而對氨基糖苷類可產(chǎn)生雙向耐藥，提示臨床在進(jìn)行經(jīng)驗治療的同時也要盡快獲悉抗菌藥物藥敏試驗結(jié)果，目前臨床治療仍以二代喹諾酮類與三代頭孢菌素類為主。沙門菌（包括腸炎沙門菌）多重耐藥菌株不斷出現(xiàn)，耐藥模式呈現(xiàn)多樣化，耐藥人群可分布于各年齡組且有年輕化趨勢，實驗室應(yīng)加強抗菌藥物耐藥性檢測，及時指導(dǎo)臨床合理用藥與針對性用藥；相關(guān)部門應(yīng)加強對畜禽養(yǎng)殖與漁牧業(yè)中濫用抗生素的監(jiān)管，減少耐藥菌株的產(chǎn)生。

近年來，食物來源海產(chǎn)品中副溶血弧菌的食源性感染監(jiān)測引起臨床越來越多的重視。腹瀉患者副溶血弧菌致病性菌株與大流行菌株的檢出，表明該地區(qū)具有潛在的食源性疾病暴發(fā)的風(fēng)險。雖然本菌對常見抗菌藥物敏感性高，但耐藥率有所上升?；鶎訂挝灰延心芰ψ龊酶比苎【到y(tǒng)性微生物學(xué)檢測工作，可以更好地服務(wù)于臨床。

相關(guān)部門要加強飲食衛(wèi)生管理，防止病從口入，并對各人群做好健康宣教，普及腸道病預(yù)防知識十分必要［17］。應(yīng)根據(jù)患者和社區(qū)居民的年齡、文化程度及實際需求等給予針對性的健康教育，預(yù)防食源性腹瀉的發(fā)生［18］。市售食品存在不同程度的食源性致病菌污染，衛(wèi)生指示菌不符合情況嚴(yán)重，存在一定安全風(fēng)險和隱患，應(yīng)加強食品安全管理，減少食源性疾病的發(fā)生［19］。相關(guān)食品安全監(jiān)管部門應(yīng)加強對畜和禽類制品行業(yè)監(jiān)管工作，從控制傳染源的角度可以降低沙門菌感染及食物中毒事件的發(fā)生［20-21］。在世界范圍內(nèi)，沙門菌感染是導(dǎo)致食源性腹瀉的常見病原菌，臨床應(yīng)注重對沙門菌感染的耐藥性檢測和血清分型，從而減少疾病區(qū)域性爆發(fā)的可能性［22］。